冠狀動脈旁路移植手術(shù)后動脈和中心靜脈血?dú)獾囊恢滦约跋嚓P(guān)性*

李小莉, 梁麗明, 洪化芳

中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院 1心胸外二科, 2麻醉科(海南海口 570208)

冠狀動脈旁路移植手術(shù)(coronary artery bypass grafting，CABG)是公認(rèn)的治療冠狀動脈心臟疾病的最有效方法，其能顯著改善心肌的血供，緩解患者心絞痛，減少冠心病死亡的風(fēng)險[1]。動脈血?dú)夥治鍪窃u估氧分壓(PO2)、二氧化碳分壓(PCO2)、碳酸氫鹽(HCO3)和pH的有效方法，在CABG術(shù)后需應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸，在使用呼吸機(jī)時應(yīng)及時根據(jù)經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測和血?dú)夥治鼋Y(jié)果，及時調(diào)整呼吸機(jī)使用方式，動脈血?dú)夥治龅闹笜?biāo)能為CABG患者術(shù)后提供灌注狀態(tài)評估的參考，并為醫(yī)生提供復(fù)蘇以及適時停止輔助呼吸提供參考[2]。但對患者進(jìn)行動脈采集血液樣本進(jìn)行的分析的過程是有創(chuàng)，也對CABG患者術(shù)后增加了痛苦，并且可能導(dǎo)致血栓形成、栓塞，血腫，動脈瘤，遠(yuǎn)端肢體缺血和感染等并發(fā)癥的發(fā)生[3]。中心靜脈血?dú)?central venous blood gas, CVBG)分析是一種估計(jì)全身PCO2和pH的潛在替代方法之一[4]。在重癥監(jiān)護(hù)環(huán)境中，由于大多數(shù)需要頻繁血?dú)獗O(jiān)測，在置入中心靜脈導(dǎo)管的患者中，可以方便安全地采集靜脈血進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢測，無需重復(fù)靜脈穿刺。如果中心靜脈血液樣本也可以用于評估血?dú)夥治觯⒛軐鹘y(tǒng)的動脈血?dú)夥治鲞M(jìn)行替代，這將有助于減少醫(yī)生的工作量，也減少了潛在并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險。最近的研究[5]表明，在一些特殊生理?xiàng)l件下動脈和靜脈的pH值之間沒有顯著差異，表明了中心靜脈血液與動脈血液樣本進(jìn)行pH分析，顯示了動脈和靜脈HCO3水平之間存在顯著的相關(guān)性[6]。此外，中心靜脈二氧化碳分壓(PvCO2)可作為診斷動脈高碳酸血癥的篩查方法[7]。但既往的這些研究由于其樣本量較小，因此對于中心靜脈血?dú)夥治瞿芊裉娲鷤鹘y(tǒng)的動脈血?dú)夥治?，目前仍需要進(jìn)一步深入研究。本研究旨在探討在CABG術(shù)后患者中動脈血?dú)夥治龊椭行撵o脈血?dú)獾囊恢滦约跋嚓P(guān)性，為中心靜脈血?dú)鈾z測在CABG等相關(guān)手術(shù)的應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2017年12月于我院行CABG術(shù)患者共100例作為研究對象, 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合擬行CABG術(shù)的[8]診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡于30～70歲；(3)獲得患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并腎臟、肝臟或呼吸系統(tǒng)衰竭的患者；(2)術(shù)中或術(shù)后需進(jìn)行心肺復(fù)蘇的患者；(3)出現(xiàn)術(shù)后體溫過低(<36℃)或體溫過高(>38℃)；(4)術(shù)后血流動力學(xué)不穩(wěn)定；(5)長期吸煙史的患者。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會審核并批準(zhǔn)。100例患者中男57例，女43例，平均年齡(62.3±8.7)歲，其中合并高血壓87例(87.0%)，合并2型糖尿病38例(38.0%),合并腦卒中12例(12.0%)。

1.2 處理方法和檢測指標(biāo) 在患者接受CABG手術(shù)后，常規(guī)留置橈動脈留置針和中心靜脈留置管，因此，對行CABG患者通過橈動脈留置針和中心靜脈留置管分別采集動脈和中心靜脈血標(biāo)本。常規(guī)使用呼吸機(jī)輔助通氣12 h，拔管后給予每分鐘4～6 L的的鼻腔吸氧，拔管后4 h，分別從每例患者的動脈和中心靜脈導(dǎo)管中抽取2 mL動脈和2 mL靜脈血樣本，使用電子溫度計(jì)測量并記錄患者的體溫情況。將血樣保持在含肝素覆蓋的抗凝管，放置入冰上，并立即將樣本轉(zhuǎn)移到醫(yī)院的實(shí)驗(yàn)室。

采用血?dú)夥治鰞x(NovaBiomedical，Waltham，美國)分析動脈和中心靜脈的血?dú)庵笜?biāo)。為減少檢測誤差，血?dú)夥治鰞x每天均進(jìn)行進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化以防止計(jì)算錯誤，記錄動脈和中心靜脈樣本中的血?dú)夥治鲋笜?biāo)，包括pH值、PCO2、HCO3、血氧分壓(PO2)、血氧飽和度(SO2)、堿剩余(BE)；動脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)的正常為：pH=7.35～7.45; PCO2：35～45 mmHg; HCO3：21～28 mmol/L; PO2：83～108 mmHg; SO2：95%～98%；BE：-2～3 mmol/L。

2 結(jié)果

2.1 兩種樣本檢測的血?dú)庵笜?biāo)結(jié)果對比 動脈血樣本和靜脈血樣本的pH值和BE指標(biāo)水平對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而動脈血中的PCO2和HCO3顯著低于中心靜脈血樣本，PO2、SO2顯著高于中心靜脈血樣本，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見表1。

項(xiàng)目pHPCO2(mmHg)HCO3(mmol/L)PO2(mmol/L)SO2(mmHg)BE(mmol/L)動脈7.39±0.5340.69±3.7823.08±1.0788.06±6.6796.60±2.030.15±2.33中心靜脈7.37±0.4945.83±3.8124.01±1.1346.62±3.2874.57±3.090.39±2.04t值0.2779.5775.97655.75259.5860.775P值0.782<0.001<0.001<0.001<0.0010.439

2.2 兩種方法血?dú)庵笜?biāo)的一致性分析 Bland-Altman分析顯示，動脈和中心靜脈血?dú)庵笜?biāo)中，pH值和BE具有高度的一致性，HCO3和PCO2具有中等的一致性，而PO2和SO2的一致性低，兩種樣本的一致性相關(guān)系數(shù)和Bland-Altman圖分別見表2和圖1。

表2 兩種方法血?dú)庵笜?biāo)的一致性分析結(jié)果(n=100)

2.3 兩種方法血?dú)庵笜?biāo)的相關(guān)性分析 動脈血?dú)夂椭行撵o脈血?dú)庵笜?biāo)的pH值(r=0.819,P<0.001)、PCO2(r=0.772,P<0.001)、HCO3(r=0.674,P<0.001)、PO2(r=0.273,P=0.006)、SO2(r=0.239,P=0.017)和BE(r=0.776,P<0.001)水平均呈顯著正相關(guān)，見圖2。

3 討論

目前血?dú)夥治龆嗖捎脛用}血標(biāo)本進(jìn)行對機(jī)體氧供情況進(jìn)行評估，雖然動脈血?dú)饽苤苯臃从硻C(jī)體的氧供情況，但既往研究[11]表明，采用動脈穿刺進(jìn)行血?dú)夥治鰧ρ軗p傷更大，容易形成血栓，甚至導(dǎo)致血腫形成或血管閉塞等并發(fā)癥。特別對于CABG手術(shù)，其術(shù)后需要良好的抗凝，采用動脈穿刺會增加血腫形成的風(fēng)險[12]。本研究目的是評價CABG患者術(shù)后通過動脈和中心靜脈抽取血液樣本進(jìn)行血?dú)夥治鲋笜?biāo)的相關(guān)性和一致性。本研究結(jié)果顯示動脈血與中心靜脈血的pH值、PCO2、HCO3和BE具有高度相關(guān)性和良好的一致性，表明對CABG手術(shù)患者術(shù)后進(jìn)行血?dú)夥治?，通過中心靜脈采血可作為評估機(jī)體pH值、PCO2、HCO3和BE指標(biāo)的潛在替代方法。

既往研究[13]表明，ICU患者的動脈和靜脈血血?dú)夥治鲋笜?biāo)中，靜脈PO2不能替代患者的動脈的PO2水平，由于不同病情患者之間的肺部功能差異較大，導(dǎo)致其機(jī)體的氧合和氧耗水平差異較大。但對于在他們動脈和中心靜脈血之間一致性的Bland-Altman分析中，發(fā)現(xiàn)動脈和靜脈血的pH與HCO3之間有很好的一致性,且表明了單變量線性回歸方程可以很好地預(yù)測動脈pH值。本研究結(jié)果也顯示，中心靜脈血和動脈血的PO2值之間相關(guān)性較低，一致性較差，與既往研究相接近。Rudkin等[14]在對346例創(chuàng)傷患者進(jìn)行的研究中發(fā)現(xiàn)，其建立的回歸模型能夠通過靜脈血?dú)夥治鲱A(yù)測72%的動脈pH值，認(rèn)為在需要急性重癥監(jiān)護(hù)的患者中該預(yù)測能力仍需要進(jìn)一步提高才能準(zhǔn)確地評估患者的病情。

A：pH值；B：PCO2；C：HCO3；D：PO2；E：SO2；F：BE

本研究的對象是接受CABG手術(shù)的患者，且研究的樣本是在術(shù)后撤呼吸機(jī)后期間獲得的，既往研究[15]的樣本是在麻醉誘導(dǎo)后2 h以及手術(shù)過程中獲得的，在呼吸機(jī)及麻醉的狀態(tài)下可能造成血?dú)庾兞康牟▌?。同時，對于外周血和中心靜脈血液樣本的血?dú)庵笜?biāo)結(jié)果也存在差異。既往研究[16]顯示，發(fā)現(xiàn)動脈血?dú)庵笜?biāo)與中心靜脈血液樣本的血?dú)庵笜?biāo)，特別是pH值和HCO3具有更優(yōu)的一致性和相關(guān)性。既往的薈萃分析[17]也顯示了靜脈的pH值和HCO3是動脈血?dú)夥治龅牧己锰娲笜?biāo)。

在本研究中，除了pH值和HCO3，動脈和中心靜脈的PCO2和BE之間的一致性也具有顯著性，且具有高度相關(guān)性。然而，既往有國外的研究[18]結(jié)果顯示，心臟手術(shù)患者動脈和靜脈PCO2之間的相關(guān)性較弱，但該指標(biāo)具體的檢測時間是在患者進(jìn)行手術(shù)期間，而本研究評估患者血?dú)庵笜?biāo)的變化和相關(guān)性是在術(shù)后經(jīng)呼吸機(jī)輔助呼吸12 h，且在拔管后4 h得到。BE也是反映患者機(jī)體的酸堿平衡的指標(biāo)，因此，綜合本研究的指標(biāo)情況，顯示了中心靜脈血液樣本進(jìn)行血?dú)夥治銎湓谠u估患者CABG術(shù)后能良好地反映患者的酸堿平衡狀態(tài)。

綜上所述，CABG術(shù)后患者的動脈和中心靜脈血?dú)夥治鲋校琾H值、PCO2、HCO3和BE具有高度相關(guān)性和良好的一致性，因此中心靜脈血?dú)夥治隹勺鳛樵u估機(jī)體pH值、PCO2、HCO3和BE指標(biāo)的潛在替代方法。

圖2 動脈和中心靜脈樣本血?dú)庵笜?biāo)相關(guān)性分析散點(diǎn)圖