基于中醫(yī)證型分型的社區(qū)獲得性肺炎CURB-65評分差異及與炎癥指標的相關性*

李亦東，朱碧媛，陳英俊

東莞市中醫(yī)院內(nèi)七科(廣東東莞 523000)

社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)是由于在院外社區(qū)的多種病原微生物感染所產(chǎn)生的肺部炎癥，老年人群是CAP的主要患病群體，具有季節(jié)性，近年來隨著我國的CAP發(fā)病率呈逐年增長的趨勢[1]。同時CAP是最常見的感染性疾病，其死亡率可達全球疾病死亡的第6位[2]。研究[3]發(fā)現(xiàn)由于老年群體的CAP癥狀表現(xiàn)多與病情不相符，醫(yī)生在決定患者是否住院治療及采用何種治療措施時存在很大的主觀性，目前雖然常規(guī)采用炎癥指標及相關的簡易評分系統(tǒng)對病情進行評估，但患者特別是老年患者，其炎癥指標及癥狀往往跟病情的進展變化具有差異，單純采用常規(guī)的炎癥指標往往容易導致醫(yī)生對病情的誤判[4]。臨床上常見的中醫(yī)證型可分為邪犯肺衛(wèi)、痰熱壅肺、肺熱腑實和正虛邪戀4個證型[5]。針對風溫肺熱病的辨證論治在中醫(yī)指導治療上具有良好的臨床指導意義，但是僅缺乏客觀的檢驗指標以單純依據(jù)中醫(yī)辨證判斷，也難以針對CAP進行精準的診斷和治療。肺炎CURB-65評分系統(tǒng)是最常用于肺炎病情嚴重程度評估的系統(tǒng)，國內(nèi)外研究[6]發(fā)現(xiàn)，根據(jù)意識、血尿素氮、呼吸頻率和年齡所制定的肺炎CURB-65評分系統(tǒng)作為依據(jù)，其對CAP的病情及預后能作出較為準確的判斷。另外，炎癥指標在CAP中起著重要的作用，降鈣素原(proealcitonin，PCT)及C反應蛋白(C-eactive protein，CRP)已經(jīng)被廣泛應用于臨床炎癥相關的疾病診斷中，其對炎癥的存在判斷具有高度的敏感度，但缺乏特異度[7]。不同證型之間的CURB-65評分是否存在差異，且不同證型之間的CURB-65評分和PCT、CRP的關系仍未確定。本研究主要通過對比不同證型CAP患者PCT、CRP，以及肺炎CURB-65評分的差異，以風溫肺熱病為基礎的中醫(yī)分型分析CURB-65與PCT、CRP的關系，從而進一步推廣中醫(yī)證型聯(lián)合PCT、CRP以及肺炎CURB-65 評分在臨床上的應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月至2018年5月東莞市中醫(yī)院內(nèi)五、內(nèi)七、內(nèi)九科住院CAP患者共120例，納入標準：(1)符合2016年中華醫(yī)學會呼吸病學分會《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》診斷標準[8]：社區(qū)發(fā)病；肺炎相關臨床表現(xiàn)包括：新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴膿痰、胸痛、呼吸困難及咯血；發(fā)熱；肺實變體征和(或)聞及濕性啰音；外周血白細胞> 10×109·L-1或<4×109·L-1，伴或不伴細胞核左移。(2)符合國家風溫肺熱診斷[9]標準：風溫肺熱是由六淫外邪侵襲肺系，或臟腑功能失調(diào)，內(nèi)傷及肺，肺氣不清，失于宣肅所成，臨床以發(fā)熱、咳嗽、咯痰為主要表現(xiàn)。(3)年齡18～80歲。排除標準：(1)存在肺部及其他部位結核感染的患者；(2)存在嚴重的心功能不全；(3)合并對CRP、PCT存在影響的代謝性疾?。?4)合并全身免疫性疾??；(5)長期嗜酒或存在藥物濫用史的患者。

1.2 分組方法 共納入120例CAP患者，所有納入研究的患者根據(jù)國家風溫肺熱診斷標準的臨床路徑分為邪犯肺衛(wèi)型(A組)32例、痰熱壅肺型(B組)27例、肺熱腑實型(C組)35例、正虛邪戀型(D組)26例，共4組：(1)A組：發(fā)熱，咳嗽頻劇，氣粗或咳聲嘶啞，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰粘稠或黃，咳時汗出，常伴鼻流黃涕，口渴，頭痛，身楚，或見惡風，身熱等表證。舌苔薄黃，脈浮數(shù)或浮滑。(2)B組：發(fā)熱，咳嗽氣息粗促，或喉中有痰聲，痰多質(zhì)粘厚或稠黃，咯吐不爽，或有熱腥味，或吐血痰，胸脅脹滿，咳時引痛。常伴面赤，或有身熱，口干而粘，欲飲水。舌質(zhì)紅，舌苔薄黃膩，脈滑數(shù)。(3)C組：潮熱便秘，痰涎壅盛，喘促不寧，舌苔黃膩或黃滑，脈右寸實大。(4)D組：發(fā)熱，干咳或痰吐稀薄，咳聲低弱，氣怯聲低，動則喘促短氣。常伴自汗畏風，平時容易感冒。舌質(zhì)淡，少苔，脈細弱。

1.3 檢測及評價指標 所有患者入院24 h內(nèi)測定血清PCT、CRP、血常規(guī)、生化及肝腎功能并胸部影像學檢查。由專科醫(yī)師采用肺炎CURB-65評分系統(tǒng) 計算每位患者的相應分值。CURB-65評分包括意識改變(Confusion，C)，血尿素氮(urea，U)>7 mmol/L，呼吸頻率(respiratory rate，R)>30次/min，血壓收縮壓<90 mmHg或舒張壓<60 mmHg，年齡>65歲。每符合一條為1分，總分從0～5分。比較4組患者的PCT、CRP、肺炎評分系統(tǒng)CURB-65 相應分值的差異；以及對各組PCT、CRP與肺炎CURB-65評分相關性分析。

2 結果

2.1 患者的一般資料分析 4組之間的年齡、體質(zhì)指數(shù)、合并吸煙史和高血壓患者的比例對比差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

項目例數(shù)性別(例)男女年齡(歲)體質(zhì)指數(shù)(kg/m2)吸煙史[例(%)]高血壓[例(%)]A組32171559.9±9.722.5±1.78(25.0)12(37.5)B組27141358.4±8.721.8±1.49(33.3)13(48.1)C組35152060.6±10.523.1±1.57(20.0)16(45.7)D組26121458.9±9.022.1±1.67(26.9)9(34.6)2/F值0.8982.1453.0241.4421.463P值0.8260.2820.1230.6960.691

2.2 4組患者的炎癥指標及肺炎評分對比 4組患者的PCT、CRP和CURB-65之間的水平對比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。PCT對比中，B組水平顯著高于A、C組(P<0.05)，B組和D組之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，A組、C組和D組之間對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；CRP比較，B組顯著高于A、D組(P<0.05)，C組顯著高于A組(P<0.05)，A和D組、B和C組、C和D組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。CURB-65評分，D組顯著高于A、B、C三組(P<0.05)，B組和C組均顯著高于A組(P<0.05)，B組和C組之間對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

2.3 不同中醫(yī)證型的CURB-65評分與PCT、CRP的關系 A組、B組和C組的CURB-65評分與PCT、CRP水平呈顯著正相關(P<0.05)，該3組的CURB-65評分與PCT、CRP水平的回歸方程如表3所示，而D組的CURB-65評分與PCT、CRP水平?jīng)]有顯著的相關性(P>0.05)。

項目例數(shù)PCT(ng/mL)CRP(mg/L)CURB-65(分)A組322.54±0.7843.89±13.501.91±0.69 B組273.27±0.66?▲66.44±21.11?2.56±0.75?C組352.55±0.70△57.51±18.44?2.54±0.74?D組262.88±1.1050.56±13.44△3.15±0.92?△▲F值5.1949.44112.55P值0.021<0.001<0.001

*與A組比較P<0.05；△與B組比較P<0.05；▲與C組比較P<0.05

表3 4種中醫(yī)證型的CURB-65評分與PCT、CRP的關系

3 討論

CAP在祖國傳統(tǒng)醫(yī)學中屬 “風溫肺熱病” 范疇，宋·龐安時在《傷寒總病論》：“病人素傷于風，因復傷于熱，風熱相搏，則發(fā)風溫，四肢不收，頭痛身熱，常自汗出不解?！敝赋隽孙L溫的病因病機及癥狀[10]。清代為風溫病成熟時期，創(chuàng)立了衛(wèi)氣營血辨證，葉天士在《外感溫熱篇》指出：“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?。”為風溫的傳變及辨治規(guī)律提供了理論依據(jù)。風溫肺熱是由六淫外邪侵襲肺系，本病病位在肺，病機以痰熱交阻、肺失宣降為主要變化。本病初期，多以實證為主，或邪實正虛；后期，多以正虛為主，或正虛邪戀[11]。目前臨床上主張分為邪犯肺衛(wèi)型、痰熱壅肺型、肺熱腑實型和正虛邪戀型則較好地通過證型論述了風溫肺熱病的疾病進展及病機變化的過程[12]。邪犯肺衛(wèi)型是指風邪初犯肺衛(wèi)時所導致的表證癥狀，由于其病情尚淺，往往患者其癥狀表現(xiàn)輕微[13]。本研究結果表明，邪犯肺衛(wèi)型的CAP患者其此時的炎癥指標，包括PCT和CRP較其他3組均處于較低的水平，由于PCT是無激活性的降鈣素前肽物質(zhì)，在細菌感染后各種細胞因子誘導下產(chǎn)生，一般在感染后3～6 h升高，在感染24 h可達到高峰期，在30 h半衰期衰減。而CRP的變化對CAP的診斷具有良好的敏感性，其變化趨勢在CAP中也已經(jīng)被證明了對預后具有重要的預測意義，其中既往研究[14]表明，不同預后的患者在肺炎感染后3 d則出現(xiàn)不同的變化趨勢。因此，對于邪犯肺衛(wèi)型臨床表現(xiàn)，多屬于CAP的感染初期，因此，其總體CURB-65評分也顯著低于其他3組。

痰熱壅肺其主要的病機為風邪襲肺后久之郁而化熱，肺失宣降，痰熱形成，因此痰多而稠黃[15]。這種臨床表現(xiàn)中對于現(xiàn)代理論中，屬于肺部感染炎癥甚至化膿形成，特別對于細菌性感染的患者，如鏈球菌感染可以導致濃痰伴血絲形成等表現(xiàn)[16]。本研究結果表明痰熱壅肺型的患者其PCT和CRP水平均為最高，表明了機體在對抗病原體時的劇烈炎癥反應，因此相應的炎癥指標均顯著升高。此時的CURB-65評分與PCT和CRP變化的趨勢相關性最高，表明該證型的患者在通過炎癥指標對病情的嚴重程度可得到良好的評估效果。

而肺熱腑實證則是痰熱壅肺病機的進展表現(xiàn)，本證為既有肺經(jīng)痰熱壅阻，又兼腸腑熱結不通的肺腸同病證。痰熱阻肺、肅降無權，則喘促不寧，右脈實大，舌苔也多見黃膩或黃滑；陽明腑實熱結，腑氣不通則潮熱，便秘[17]。本研究結果表明了該證型的CAP患者其PCT和CAP指標均不是最高的，但其CURB-65評分則與痰熱壅肺型相當，本研究結果的炎癥指標如CRP等趨勢也與邵娜等[18]研究相似。在中醫(yī)理論中，肺熱腑實證是影響轉(zhuǎn)歸預后的關鍵證型，此時若不進行干預處理，容易形成氣陰兩虛，向正虛邪戀證型形成[19]。本研究結果表明了該階段雖然PCT和CAP與CURB-65評分仍具有較強的相關性，但其相關性弱于痰熱壅肺型患者。因此，臨床醫(yī)生在對于肺熱腑實證型的CAP患者注意炎癥指標對病情判斷的同時，進行中醫(yī)證型的辨證將有助于對其病情的階段和嚴重程度具有指導意義。

正虛邪戀證是指風邪熱化后，進一步熱度侵入，氣陰不足抵御，氣血淤滯，導致臟腑失養(yǎng)不能的本虛標實證。其也是多數(shù)病情長久的CAP老年患者重要的臨床表現(xiàn)。在這個階段中，由于機體免疫功能低下，肺炎的典型臨床表現(xiàn)不明顯，其炎癥指標并不能很好地體現(xiàn)患者的真實病情[20]。本研究結果中，其PCT和CRP水平均低于痰熱壅肺型，但CURB-65評分為最高，這表明了炎癥指標與病情嚴重程度不符，本研究進一步分析CURB-65與PCT和CRP的相關性時發(fā)現(xiàn)其并沒有顯著的相關性。但此時是病情的最重階段，死亡率極高，需要立即進行監(jiān)護并綜合積極處理。

綜上所述，不同證型的CAP患者CURB-65評分具有顯著差異，與病情嚴重程度相關，且不同證型的CAP患者CURB-65評分與PCT和CRP水平相關性趨勢差異較大，綜合中醫(yī)分型及PCT、CRP和CURB-65評分能對患者的病情嚴重程度作出良好的評估。