導(dǎo)絲“魷魚(yú)”圈套技術(shù)輔助左鎖骨下動(dòng)脈原位開(kāi)窗治療近端錨定區(qū)不足的Stanford B型主動(dòng)脈夾層

李祺熠，魏立春，侯培勇，鄭志勇，蘇奕明，鄭毅，張科，羅長(zhǎng)志，許太福，葉奕輝，藍(lán)宇儉，韋肖敏，王有福

柳州市工人醫(yī)院血管外科(廣西柳州 545005)

胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(thoracic endovascular aortic repair，TEVAR)已成為治療胸降主動(dòng)脈疾病[包括Stanford B型主動(dòng)脈夾層(aortic dissection，AD)、胸降主動(dòng)脈瘤]的首選治療方案[1]，且其中遠(yuǎn)期療效已獲得多數(shù)學(xué)者的肯定[2]。常規(guī)TEVAR需要左鎖骨下動(dòng)脈(left subclavian artery，LSA)以遠(yuǎn)近端錨定區(qū)足夠即1.5 cm以上，然而臨床上常常遇到近端錨定區(qū)不足甚至累及LSA開(kāi)口的Stanford B型AD患者，這就大大限制了TEVAR的常規(guī)應(yīng)用。如何將主動(dòng)脈弓病變進(jìn)行腔內(nèi)修復(fù)治療已成為當(dāng)今腔內(nèi)主動(dòng)脈外科發(fā)展中最熱門的話題[3]。目前，國(guó)內(nèi)外應(yīng)用體內(nèi)原位開(kāi)窗技術(shù)進(jìn)行主動(dòng)脈弓部腔內(nèi)修復(fù)治療尚處于探索階段。近期，筆者科室嘗試采用導(dǎo)絲“魷魚(yú)”圈套技術(shù)輔助LSA激光原位開(kāi)窗TEVAR治療近端錨定區(qū)不足的非急性期Stanford B型 AD收到了較好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年1—12月廣西柳州市工人醫(yī)院血管外科對(duì)15例近端錨定區(qū)條件不佳的Stanford B型AD患者應(yīng)用導(dǎo)絲“魷魚(yú)”圈套技術(shù)輔助LSA激光原位開(kāi)窗TEVAR治療。男11例，女4例；年齡 34～75歲，平均(56.23±6.35)歲。所有患者均為非急性期(>2周)Stanford B型夾層。合并高血壓15例，腦血管病變3例，腎功能不全1例，吸煙史9例。術(shù)前所有患者均常規(guī)行主動(dòng)脈CT血管造影(CTA)或數(shù)字減影血管造影(DSA)評(píng)估主動(dòng)脈弓的分型及夾層累及情況(圖1)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 建立管腔入路、造影明確病變 手術(shù)采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，術(shù)中硝普鈉微泵控制血壓于100～120/60～70 mmHg。常規(guī)改良seldinger法分別穿刺左肱動(dòng)脈及右股總動(dòng)脈，均置入導(dǎo)管鞘(8F)。手推造影明確穿刺點(diǎn)位于股總動(dòng)脈，預(yù)置2把縫合器(Perclose ProGlide)。金標(biāo)豬尾導(dǎo)管配合超滑導(dǎo)絲經(jīng)右側(cè)股總動(dòng)脈鞘管逐步上行至主動(dòng)脈弓，將標(biāo)記導(dǎo)管置于升主動(dòng)脈根部造影。首先行前后位頭頸部血管造影，明確雙側(cè)椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)情況及主動(dòng)脈弓部血管情況(本組患者右椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)型3例，左椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)型5例，均衡型7例，主動(dòng)脈弓上三分支血管均為正常解剖形態(tài)，無(wú)迷走動(dòng)脈走形)。隨后行胸主動(dòng)脈左前斜位(40～60°)造影，明確主動(dòng)脈病變情況(本組患者近端破口距LSA開(kāi)口距離均<1.5 cm，破口位于小彎側(cè)3例，位于大彎側(cè)11例；1例夾層累及LSA開(kāi)口)。

1.2.2 預(yù)置“魷魚(yú)”形圈套導(dǎo)絲環(huán) 經(jīng)左肱動(dòng)脈于主動(dòng)脈弓預(yù)置一導(dǎo)絲環(huán)(0.018in 300 cm導(dǎo)絲)，由右股總動(dòng)脈路徑，超滑導(dǎo)絲配合金標(biāo)豬尾導(dǎo)管上行至主動(dòng)脈弓，并經(jīng)預(yù)置于主動(dòng)脈弓的導(dǎo)絲環(huán)中心穿過(guò)，交換Lunderquist超硬導(dǎo)絲。見(jiàn)圖2。

A: CTA; B: DSA造影

箭頭：“魷魚(yú)”形導(dǎo)絲環(huán)

1.2.3 植入主體支架 按0.6 mg/kg肝素行全身肝素化。根據(jù)術(shù)中造影準(zhǔn)確測(cè)量LSA開(kāi)口近端主動(dòng)脈弓的直徑和長(zhǎng)度以及LSA起始部的直徑。根據(jù)測(cè)量結(jié)果，按Oversize110～115%植入主體支架(微創(chuàng)醫(yī)療器械上海有限公司或廣州先健醫(yī)療器械有限公司，直徑為24～32 mm，長(zhǎng)度為160 mm)，在植入的過(guò)程中控制性降收縮壓至90/60 mmHg左右,覆膜支架完全覆蓋LSA開(kāi)口，緊貼左頸總動(dòng)脈開(kāi)口遠(yuǎn)端。釋放完畢后造影，明確主動(dòng)脈夾層近端破口封堵良好，且未覆蓋左頸總動(dòng)脈開(kāi)口。見(jiàn)圖3。

A:前后位；B:左前斜位；箭頭：導(dǎo)絲環(huán)套住主體支架

1.2.4 激光原位開(kāi)窗 經(jīng)左肱動(dòng)脈鞘管置入激光光纖(400 μm芯徑環(huán)形激光光纖)配合Boston PTA球囊擴(kuò)張導(dǎo)管5 mm×40 mm(注意：激光光纖穿進(jìn)球囊導(dǎo)管并使頭端露出約1 cm)，打開(kāi)激光機(jī)(意大利EUFOTON LASEMAR1500型環(huán)形激光治療儀)，調(diào)整功率為12 W。在“魷魚(yú)”形圈套導(dǎo)絲環(huán)輔助下，通過(guò)多角度確定鞘管頭端保持與覆膜支架垂直并頂住其上壁，于LSA開(kāi)口部位行主體支架腔內(nèi)開(kāi)窗。如光纖突然有落空感，立即停止灼燒并行造影證實(shí)已經(jīng)燒穿后，跟進(jìn)球囊導(dǎo)管擴(kuò)張覆膜支架穿孔處，交換置入Amplatz加硬導(dǎo)絲使導(dǎo)絲頭端位于升主動(dòng)脈起始處。經(jīng)導(dǎo)絲置入6～10 mm對(duì)應(yīng)型號(hào)的Fluency plus覆膜支架通過(guò)開(kāi)窗部位重建LSA(注意開(kāi)窗覆膜支架應(yīng)保持約10 mm長(zhǎng)度位于主動(dòng)脈覆膜支架腔內(nèi))，見(jiàn)圖4。支架釋放完畢后，再次行升主動(dòng)脈造影，顯示LSA血流通暢，支架位置良好，近端破口封堵良好無(wú)內(nèi)漏，見(jiàn)圖5。最后拔除鞘管，左肱動(dòng)脈穿刺點(diǎn)加壓包扎，收緊預(yù)置縫合器縫合右股動(dòng)脈。術(shù)畢，患者安返病室。

箭頭：球囊擴(kuò)張主體支架開(kāi)窗口

圖5 支架釋放完畢后主動(dòng)脈造影

1.3 隨訪方法 隨訪方式為門診，時(shí)間為出院前、出院后1、3、6個(gè)月、1年及其后每年，隨訪形式為復(fù)查主動(dòng)脈CTA檢查，評(píng)估內(nèi)容包括主動(dòng)脈夾層破口隔絕情況、支架位置及形態(tài)、假腔血栓形成、LSA通暢情況、遠(yuǎn)端破口及有無(wú)新發(fā)夾層或動(dòng)脈瘤等。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 全組共植入國(guó)產(chǎn)微創(chuàng)或先健錐形大動(dòng)脈支架15枚，LSA植入Fluency plus直管型覆膜支架15枚(表1)。術(shù)中開(kāi)窗時(shí)間5～20 min，手術(shù)時(shí)間30～120 min。手術(shù)成功率100%，無(wú)圍手術(shù)期死亡病例，無(wú)內(nèi)漏及腦血管意外病例。

型號(hào)長(zhǎng)度(mm)數(shù)量(枚)合計(jì)(枚)主體支架15 32-281602 30-261602 28-241604 26-221604 24-201603LSA分支支架15 6-6403 8-8407 10-10404 12-12401

2.2 術(shù)后隨訪 術(shù)后CTA隨訪6～16個(gè)月，平均(8±1.2)個(gè)月。隨訪復(fù)查主動(dòng)脈CTA檢查,均顯示夾層破口隔絕良好，無(wú)內(nèi)漏，開(kāi)窗支架通暢無(wú)狹窄、假腔血栓部分或全部血栓化，遠(yuǎn)端破口無(wú)逐漸閉合或無(wú)擴(kuò)大趨勢(shì)。見(jiàn)圖6。

3 討論

AD的發(fā)病率、診斷率及病死率被稱為主動(dòng)脈疾病特點(diǎn)的“三高”，而且通過(guò)近年的流行病學(xué)研究顯示AD發(fā)病年齡呈現(xiàn)明顯年輕化[4]。該病給患者以及家庭帶來(lái)了巨大的打擊，嚴(yán)重影響人民群眾的生命健康。AD患者中40%由于主動(dòng)脈病變累及主動(dòng)脈弓及其遠(yuǎn)端，因此TEVAR需要覆蓋LSA來(lái)獲得足夠長(zhǎng)度及健康的近端錨定區(qū)[5]。目前針對(duì)近端錨定區(qū)的廣泛共識(shí)是距LSA至少需要1.5 cm，理想是2.0 cm[6]。完全或部分封堵LSA,患者可能存在術(shù)后腦卒中、左上肢或椎基底動(dòng)脈缺血、左鎖骨下動(dòng)脈缺血以及脊髓缺血損傷的潛在風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。同時(shí)，主動(dòng)脈支架覆膜段長(zhǎng)度過(guò)長(zhǎng)(>200 mm)是導(dǎo)致脊髓缺血損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因子[9]。重建LSA血流，符合正常解剖及生理要求，尤其對(duì)大腦Willis環(huán)完整性不佳者更應(yīng)重建。因此，2009年美國(guó)血管外科協(xié)會(huì)推薦腔內(nèi)治療AD時(shí)，需要常規(guī)行LSA重建[10]。拓展近端錨定區(qū)距離對(duì)于提高TEVAR治療成功率，拓寬治療指征有著重要意義。

A:橫斷面；B:三維重建圖;箭頭：左鎖骨下動(dòng)脈支架通暢

目前臨床上重建LSA以拓展近端錨定區(qū)的技術(shù)主要有LSA植入煙囪支架、左頸總動(dòng)脈或頭臂動(dòng)脈-左鎖骨下動(dòng)脈轉(zhuǎn)流、開(kāi)槽支架、體外預(yù)開(kāi)窗支架、體內(nèi)原位開(kāi)窗支架、Caster分支支架等[11-12]。然而，各種重建技術(shù)均有其缺陷。轉(zhuǎn)流手術(shù)雖然降低了開(kāi)胸手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性，但仍存在術(shù)中阻斷頸部血管操作以及術(shù)后吻合口狹窄甚至閉塞導(dǎo)致腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。煙囪技術(shù)能夠保留左鎖骨下動(dòng)脈及其分支，但由于主動(dòng)脈支架與煙囪支架之間存在平行縫隙，術(shù)后Ⅰ型內(nèi)漏的發(fā)生率較高[13]；同時(shí)，由于煙囪支架的徑向支撐力較弱，術(shù)后可能存在受壓狹窄或閉塞的風(fēng)險(xiǎn)。體外預(yù)開(kāi)窗支架或分支支架能夠保留主動(dòng)脈弓上分支血管的血供，但是需要個(gè)性化定制，制作時(shí)間較長(zhǎng)，而且費(fèi)用高昂，技術(shù)要求較高，短期內(nèi)難以臨床普及，限制了其常規(guī)臨床應(yīng)用。

主動(dòng)脈覆膜支架植入后行腔內(nèi)原位開(kāi)窗以重建弓上血管避免了上述技術(shù)的諸多缺陷，故具有較高的探索價(jià)值。主動(dòng)脈支架原位開(kāi)窗是根據(jù)個(gè)體化需要對(duì)主動(dòng)脈覆膜支架進(jìn)行破膜開(kāi)通，避免了術(shù)前較長(zhǎng)時(shí)間定制的繁瑣，費(fèi)用較分支支架低廉，術(shù)中操作技術(shù)要求較體外預(yù)開(kāi)窗低。近些年，有學(xué)者報(bào)道[14-16]，腔內(nèi)原位開(kāi)窗及LSA內(nèi)支架植入術(shù)治療Stanford B型AD取得了滿意的療效，術(shù)后Ⅰ型內(nèi)漏發(fā)生率低，且LSA支架通暢率高。但是原位開(kāi)窗在主動(dòng)脈支架釋放后進(jìn)行，導(dǎo)絲、導(dǎo)管、穿刺針等腔內(nèi)器械在主動(dòng)脈弓部操作時(shí)間較長(zhǎng)，從而增加了腦血管意外發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[17]。特別是在Ⅲ型主動(dòng)脈弓的AD患者，使用LSA原位開(kāi)窗技術(shù)具有較大的難度，原因是開(kāi)窗的穿刺針或激光光纖與主體覆膜支架形成的角度太小甚至近乎平行，且LSA開(kāi)口常常位于主動(dòng)脈弓的側(cè)后壁，致使頭端與支架上壁難以充分頂住，大大延長(zhǎng)了穿刺時(shí)間，增加了術(shù)中腦血管意外的可能性，同時(shí)也降低了穿刺成功率。

筆者曾使用翻山鞘或Fustar可調(diào)彎鞘，利用其塑形彎度，在穿刺時(shí)控制并保持鞘管及穿刺器械頭端盡量垂直于覆膜支架上壁，一定程度上減低了穿刺難度，但是效果仍然是不如人意。因此，如何控制穿刺針或者激光光纖頭端的位置使其垂直于穿刺部位，對(duì)于術(shù)中快速精準(zhǔn)開(kāi)窗，降低術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)，提高穿刺成功率，至關(guān)重要[18]。故此，筆者預(yù)先使用導(dǎo)絲“魷魚(yú)”形圈套法，套住主體支架，在對(duì)支架上壁實(shí)施激光原位開(kāi)窗的同時(shí)，牽拉兩端導(dǎo)絲頭，賦予支架與穿刺針或激光光纖一個(gè)反作用力，這樣可以精準(zhǔn)、快速地穿刺支架上壁，達(dá)到安全、有效開(kāi)窗的效果。本組15例AD患者在該技術(shù)輔助下原位開(kāi)窗，大大縮短了穿刺及手術(shù)時(shí)間，達(dá)到了非常好的效果。有關(guān)該技術(shù)最早由Hongo等[19]于2014年首先報(bào)道，國(guó)內(nèi)于姝婷等[18]于2017年也首次報(bào)道1例，均收到滿意的療效。

該技術(shù)具有如下優(yōu)勢(shì)，一是導(dǎo)絲“魷魚(yú)”形圈套輔助腔內(nèi)原位開(kāi)窗，可確保穿刺針或激光光纖和主體支架保持垂直位置，利用快速、精準(zhǔn)開(kāi)通，從而避免了穿刺操作過(guò)久或失誤引發(fā)的腦血管意外或者是主動(dòng)脈損傷等并發(fā)癥，而且可獲得形態(tài)規(guī)整的穿刺口，利于LSA支架嚴(yán)密置放。另一個(gè)優(yōu)勢(shì)是該導(dǎo)絲圈套法，不僅可以輔助LSA重建，而且可輔助左頸總動(dòng)脈和頭臂干動(dòng)脈重建。

本組患者均為非急性期的B型AD，主動(dòng)脈管壁內(nèi)無(wú)明顯附壁血栓以及粥樣斑塊，故本組患者無(wú)圍手術(shù)期腦血管意外發(fā)生。倘若患者主動(dòng)脈管壁存在大量附壁血栓或斑塊，該技術(shù)可能會(huì)引起血栓或斑塊脫落出現(xiàn)遠(yuǎn)端臟器栓塞并發(fā)癥。因此，為了減少導(dǎo)絲操作相關(guān)并發(fā)癥，對(duì)于主動(dòng)脈弓部存在硬化斑塊或者附壁血栓病例，需慎重應(yīng)用該技術(shù)，同時(shí)術(shù)中操作圈套導(dǎo)絲環(huán)時(shí)需謹(jǐn)慎、輕柔。

另外，本組患者采用的是激光原位開(kāi)窗技術(shù)，與穿刺針機(jī)械性破膜相比，位置更準(zhǔn)確，而且激光燒灼的覆膜開(kāi)口，由于瞬間焦化，經(jīng)球囊擴(kuò)張后更為均勻、規(guī)整，對(duì)于分支支架植入術(shù)后避免內(nèi)漏發(fā)生更為有利。

總之，腔內(nèi)原位開(kāi)窗在TEVAR術(shù)中保留主動(dòng)脈弓上分支的應(yīng)用尚處于探索階段，需要大規(guī)模的臨床病例以及長(zhǎng)時(shí)間隨訪結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)其有效性和安全性。導(dǎo)絲“魷魚(yú)”形圈套技術(shù)可以顯著提高覆膜支架原位開(kāi)窗的效率、安全性及成功率。該技術(shù)輔助LSA激光原位開(kāi)窗TEVAR治療近端錨定區(qū)條件不佳的Stanford B型AD患者，快速、準(zhǔn)確、安全、療效好。可以預(yù)見(jiàn)，隨著腔內(nèi)血管技術(shù)的發(fā)展以及操作經(jīng)驗(yàn)的積累，更多的主動(dòng)脈禁區(qū)有望突破。