頸部動脈血流速度與腦白質變性嚴重程度的相關性*

袁師其，黃維華，楊燦洪，張嘉發(fā)，李歡，呂田明

南方醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院神經內科(廣東廣州 510630)

腦白質病變(white matter lesions，WML)又被稱為腦白質疏松或腦白質高信號，多存在于老年人中，并且在認知減退、中風、癡呆和死亡風險增加中起關鍵作用[1]。WML在大腦磁共振(MRI)T2加權像和T2液體衰減反轉恢復(FLAIR)序列呈高信號，T1加權像呈等信號或低信號。研究證實多種危險因素(包括高齡、糖尿病、血脂異常等)與WML有關[2-3]。在最近的曼哈頓北部研究中，頸動脈內膜中層厚度顯示與腦白質高信號(WMH)嚴重程度有關[4]，有薈萃分析顯示WML與頸動脈狹窄有關[5]。最近JAMA刊登了針對18～40歲年輕人進行的橫斷面觀察研究，研究發(fā)現即使在沒有腦血管疾病的臨床證據的參試者中，腦血流量仍與WML嚴重性呈負相關[6]。頸部動脈血流速度(cervical artery blood flow velocity)是頸部血管彩超的常見測量指標，上述的研究文獻在一定程度上提示頸部動脈血流速度可能與WML相關，目前國內外鮮見關于頸部血流速度與WML關系研究的報道。本研究將通過回顧性分析中老年WML患者頸部動脈血流速度與WML嚴重程度的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2015年1月至2018年2月南方醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院神經內科連續(xù)入院、符合以下標準的患者262例。納入標準：(1)年齡≥50歲；(2)完善頭顱MRI檢查(包括T1WI、T2WI、T2-FLAIR序列)，證實存在WML者；(3)臨床病歷資料齊全，住院期間完善血脂、血尿酸、血同型半胱氨酸、頸部血管彩超等檢查。排除標準：(1)非血管源性的(多發(fā)性硬化、腦白質營養(yǎng)不良等)；(2)腫瘤、癡呆、精神病患者；(3)其他有可能影響頸部血管血流速度的短期因素或疾病(急性感染、急性心力衰竭等)。

1.2 資料收集

1.2.1 臨床資料 包括姓名、性別、年齡、有無高血壓、有無糖尿病、有無卒中病史、冠心病病史等。

1.2.2 血液指標 所有入組患者于入院后次日清晨采集空腹靜脈血，送至我院臨床檢驗科完善血脂、血尿酸、血同型半胱氨酸等檢查。

1.2.3 影像學檢查 所有入組患者于住院期間完善頸部血管彩超及頭顱1.5T MRI檢查(包括T1MRI、T2MRI、T2-FLAIR序列)，由2位臨床經驗豐富的神經科醫(yī)生采用雙盲法根據Fezakas量表[7]對所有入組患者進行WML評分，有異議者由第3位神經科醫(yī)生再次評估后決定。將腦室旁和深部白質病變分開評分。腦室旁白質病變分，1分：帽狀或者鉛筆樣薄層病變；2分：病變呈光滑的暈圈；3分：不規(guī)則的腦室旁高信號，延伸到深部白質。深部白質病變評分，1分：點狀病變；2分：病變開始融合；3分：病變大面積融合。取兩部分中的最高分，分數1分為輕度組，分數≥2分為中重度組。

2 結果

2.1 輕度組與中重度組WML影響因素的單因素分析 研究共納入輕度組115例(43.89%)，中重度組147例(56.11%)，與輕度組比較，中重度組患病年齡更大(P<0.001)，既往卒中的患病率更高(P<0.001)、合并有更多的高血壓、糖尿病患病率及吸煙飲酒史，總膽固醇、極低密度脂蛋白、左側頸內動脈血流速度及右側頸總動脈血流速度更低。除此之外還發(fā)現WML嚴重程度與尿酸、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、同型半胱氨酸水平無關，且與性別無關，見表1。

項目輕度組(n=115)中重度組(n=147)t/2值P值年齡(歲)66.81±7.4471.28±9.34-4.180<0.001性別[例(%)]<0.0010.988 男57(49.6)73(49.7) 女58(50.4)74(50.3)高血壓[例(%)]9.4270.002 有55(47.8)98(66.7) 無60(52.2)49(33.3)糖尿病[例(%)]7.173 0.007 有15(87.0)108(73.5) 無100(13.0)39(26.5)冠心病[例(%)]0.0740.786 有17(14.8)20(13.6) 無98(85.2)127(86.4)既往卒中史[例(%)]12.232<0.001 有21(18.3)56(38.1) 無94(81.7)91(61.9)吸煙飲酒史[例(%)]3.3270.068 有10(8.7) 24(16.3) 無105(91.3) 123(83.7) 尿酸(μmol/L)359.33±110.58360.31±115.31-0.0680.946總膽固醇(mmol/L)4.75±1.154.40±1.052.5820.010三酰甘油(mmol/L)1.48±0.751.34±0.711.4970.136高密度脂蛋白(mmol/L)1.34±0.241.25±0.281.5630.119低密度脂蛋白(mmol/L)2.76±1.032.54±0.931.8610.640極低密度脂蛋白(mmol/L)0.70±0.390.61±0.322.0790.039同型半胱氨酸(μmol/L)13.89±6.8614.99±6.06-1.3090.192頸總動脈血流速度(cm/s) 左側73.76±19.9469.45±15.071.9260.055 右側68.09±16.4763.12±14.792.5690.011頸內動脈血流速度(cm/s) 左側69.16±26.6561.31±16.882.7560.006 右側63.52±15.6459.68±20.381.6650.097頸外動脈血流速度(cm/s) 左側79.57±27.6280.40±27.55-0.2410.810 右側81.22±24.4280.54±22.400.2340.815椎動脈血流速度(cm/s) 左側44.49±13.1842.54±13.251.1800.237 右側43.47±12.7543.26±13.110.1310.896

2.2 二分類logistic逐步回歸分析中重度WML的危險因素 將單因素分析結果中P<0.1的變量作為自變量納入二分類logistic回歸模型中。將年齡、總膽固醇、極低密度脂蛋白、左側頸內動脈血流速度、左側頸總動脈血流速度、右側頸內動脈血流速度、右側頸總動脈血流速度作連續(xù)型變量資料納入多因素logistic回歸模型中，調整相關混雜因素后發(fā)現年齡、糖尿病、吸煙飲酒史是中重度WML的獨立危險因素(P<0.05)，左側頸內動脈血流速度加快是中重度WML的獨立保護因素(P<0.05)。見表2。

表2 二分類logistic 逐步回歸分析中重度 WML的危險因素

注：左側頸總動脈血流速度、左側頸內動脈血流速度、右側頸總動脈血流速度、右側頸內動脈血流速度做連續(xù)變量，調整年齡、總膽固醇、極低密度脂蛋白、高血壓、糖尿病、既往卒中史、吸煙飲酒史

為了進一步研究左側頸內動脈血流速度加快是中重度WML的獨立保護因素，而右側頸部動脈血流速度差異未見明顯統(tǒng)計學意義，我們進行了t檢驗分析雙側頸總動脈、頸內動脈血流速度。相對于右側頸總動脈、頸內動脈平均血流速度，左側平均動脈血流速度更快，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 雙側頸總動脈、頸內動脈平均血流速度

3 討論

目前國內外暫無關于頸部血流速度與WML關系研究的報道，本研究是針對年齡50歲以上達到納入標準的262例患者，通過回顧性研究探討頸部動脈血流速度與WML嚴重程度的相關性。單因素分析并調整混雜因素后進行多因素logistic回歸后發(fā)現年齡、糖尿病、吸煙飲酒史是中重度WML的獨立危險因素，這與既往研究[2，8-9]發(fā)現結果一致，同時，本研究發(fā)現了在頸部動脈血流速度中，左側頸內動脈血流速度加快是中重度WML的獨立保護因素。并且，發(fā)現了在WML患者中，相對于右側頸總動脈、頸內動脈平均動脈血流速度，左側平均動脈血流速度更快。本研究的發(fā)現對發(fā)生中重度WML的風險性有一定的評估價值及臨床意義。

WML是腦小血管病的一種典型表現，最常見于老年人群中，隨著人口老齡化和影像技術的發(fā)展，老年人的WML發(fā)病率逐漸增加。WMLs的病理特征主要為脫髓鞘、少突膠質細胞凋亡和空泡[8]。WML的發(fā)病機制主要慢性低灌注缺氧、氧化應激。與炎癥反應、內皮功能紊亂、血腦屏障破壞、β淀粉樣物質沉積等有關[9]。糖尿病盡管存在WML的血管病因，但與糖尿病的確切關系仍有爭議，一方面，研究表明，與非糖尿病患者相比，糖尿病患者的全腦和皮質下腦萎縮程度更高，WML病變更大[10]，另一方面也有研究發(fā)現提示WML病變與糖尿病無明顯相關[11]，雖然本研究發(fā)現糖尿病是中重度WML的獨立危險因素，并且更多的證據支持糖尿病是WML的獨立危險因素，但未來仍需進一步研究糖尿病與WML的確切機制。本研究發(fā)現年齡和吸煙飲酒史與WML進展獨立相關，這與既往發(fā)現[12-13]一致，年齡是不可干預因素，對于吸煙這個可控因素，有研究發(fā)現，戒煙20年可以逆轉受損的微觀結構完整性[14]。因此，積極戒煙和控制血糖對降低WML仍有積極意義的。

本研究發(fā)現左側頸內動脈血流速度加快是中重度WML的獨立保護因素研究。影響動脈血流速度的因素有很多，如血黏滯度、血管畸形、血管痙攣及心臟疾病等，既往研究顯示總WMH與頸狹窄之間呈正相關[5，15]，Baradaran等[16]發(fā)現在CTA上顯示的軟斑塊、斑塊潰瘍和頸總動脈壁厚度增加與同側腦血管缺血有關。在早期的一份報告中，Vogels等[17]表明，相對于既往有心血管疾病且無心力衰竭的患者相比，心力衰竭患者的WML嚴重程度更高，其他研究者也發(fā)現血流動力學改變可能參與了腦白質的缺血[18-19]。并且既往有研究發(fā)現長期抗血小板聚集性可大大抑制腦白質疏松癥的進展[20]。頸部動脈血流速度是頸部動脈血流動力學的一個指標。綜上所述，頸部動脈血流速度在一定程度上也反映了大腦的供血狀態(tài)。本研究發(fā)現了輕度WML和中重度WML在單因素分析時，兩組在雙側頸部動脈血流時差異都有統(tǒng)計學意義，調整混雜因素后，僅有左側頸部動脈血流速度差異有統(tǒng)計學意義。左側頸內動脈來源于主動脈弓發(fā)出的頸總動脈直接分支，而右側頸內動脈需要經過主動脈、右鎖骨下動脈及右側頸總動脈。我們進一步做了t檢驗分析雙側頸總動脈、頸內動脈平均血流速度，得出相對于右側頸總動脈、頸內動脈平均動脈血流速度，左側平均動脈血流速度更快，并且差異有統(tǒng)計學意義。因此，左側動脈血流速度變化受血流動力學影響更大，對于僅有左側頸部動脈血流速度差異有統(tǒng)計學意義的這一研究結果，考慮與頸部血管解剖因素有關。

本研究為回顧性研究，研究對象為單個中心的入住病房的WML患者，伴有多個危險因素，不能代表一般人群中WML的情況，未來的研究需進一步排除相關影響因素。本研究中WML嚴重程度分級采用Fazekas視覺半定量法，雖簡單易行，但不同觀察者中可能存在誤差。