云平臺調(diào)查下肢動脈硬化閉塞癥患者院外疼痛現(xiàn)狀及影響因素分析*

陳洪讓，李永生，張志功，沈云，章新瓊

1安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科(安徽合肥 230022)； 2安徽醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院(安徽合肥 230022)

下肢動脈硬化閉塞癥(arteriosclerosis obliterans，ASO)是由于動脈粥樣斑塊形成引起下肢動脈狹窄、閉塞的外周動脈血管疾病(peripheral arterial disease，PAD)[1]。隨著老齡化的趨勢加劇，70歲以上人群ASO患病率已達(dá)15%～33.8%，且逐年上升[2]。ASO主要癥狀是缺血性的疼痛、間歇性跛行和下肢遠(yuǎn)端壞死。疼痛是患者就診的常見原因[1,3]。盡管血管外科治療手段和技術(shù)不斷發(fā)展，但ASO病變廣泛，且呈漸進(jìn)性發(fā)展，腔內(nèi)治療及介入治療遠(yuǎn)期的效果也不理想[4]。長期下肢動脈血液供應(yīng)不足，導(dǎo)致慢性疼痛的發(fā)生[5]，尤其是中低度的疼痛在慢性進(jìn)展過程中患者可能產(chǎn)生耐受，易忽略病情的進(jìn)展。久而久之，疼痛沒有得到有效的控制，進(jìn)一步影響患者的社會心理環(huán)境及應(yīng)對方式、生活質(zhì)量等[6-7]。近幾年，有關(guān)ASO的疼痛管理研究較少，而且僅僅針對住院患者。本研究旨在調(diào)查出院后ASO患者的疼痛狀況，分析其影響因素，為后續(xù)ASO疼痛的延伸護(hù)理提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣法，對2017年1月1日至12月31日在我院出院時間>1個月的140例ASO患者，通過云平臺發(fā)放了140份問卷，并展開調(diào)查，回收有效問卷126份，回收率為90%。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)過無創(chuàng)多普勒血管檢查，ABI≤0.9，確診為ASO的患者；(2)患者本著自愿的原則，參加本次試驗(yàn)；(3)患者無嚴(yán)重的認(rèn)知障礙或無法正常的交流者；(4)患者能獨(dú)立或在家屬幫助下操作手機(jī)APP登錄云平臺，閱讀填寫調(diào)查問卷，實(shí)現(xiàn)云平臺互動。

1.2 調(diào)查工具 本研究以O(shè)rem自我護(hù)理理論為指導(dǎo)框架結(jié)合研究目的，探討ASO患者疼痛現(xiàn)狀及其影響因素。

1.2.1 一般資料 研究者根據(jù)研究目的設(shè)計的問卷，包括性別、年齡、文化程度、吸煙、飲酒、居住方式、醫(yī)保類型、疾病分期、有無進(jìn)行血管重建手術(shù)、有無合并慢性疾病。

1.2.2 中文版簡明疼痛量表(BPI)[8]BPI主要用于評估疼痛的多種特征，是目前臨床上應(yīng)用最廣的評估量表之一。該量表包括疼痛的部位、疼痛的程度、過去24 h內(nèi)疼痛的緩解程度、疼痛對患者7個方面產(chǎn)生的影響(日常生活、情緒、行走能力、工作、人際關(guān)系、睡眠及生活樂趣)。疼痛的程度被劃分4個等級：0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。本研究的Cornbach′s α系數(shù)為0.951。

1.2.3 生活質(zhì)量量表SF-36[9-11]該量表具有良好的信效度，由方積乾教授等人研制，用于慢性病患者生活質(zhì)量的評估。該量表有9個維度，36個條目。首先對所有條目進(jìn)行編秩，然后計算出條目的總分，最后通過公式轉(zhuǎn)換得到最后得分，每項(xiàng)最低分 0分，最高分 100分。本研究的Cornbach′s α系數(shù)為0.81。

1.2.4 慢性疼痛自我效能感量表(CPSS) CPSS量表是由Anderson[12]研制，何海燕等引入。漢化的 CPSS 主要用于評估慢性疼痛患者對疼痛管理的能力，具有良好的信效度。CPSS包括 3個分量表，22 個條目，采用李克特5 級評分法評分，將各項(xiàng)條目分?jǐn)?shù)進(jìn)行累加為最后得分，分?jǐn)?shù)為22～110分。分?jǐn)?shù)越低提示患者的自我效能感越差，反之亦然。本研究Cornbach′s α系數(shù)為0.87。

1.2.5 抑郁自評量表(SDS) SDS是由Zung等研制[13]。主要適用于臨床患者抑郁的評估。該量表包含20個條目，抑郁指數(shù)=條目總分/80。當(dāng)指數(shù)<0.5，提示不存在抑郁，當(dāng)指數(shù)≥0.5提示存在抑郁。指數(shù)與抑郁程度成正比。在本研究中內(nèi)部一致性系數(shù)為 0.85。

1.2.6 Morisky服藥依從性量表(MMAS-8)[14]MMAS-8量表是Morisky-4的延伸。臨床上使用較廣，主要用來評估患者的服藥依從性。該量表包含8個問題，每題1分。根據(jù)得分將依從性劃分為3個等級：得分<6分為依從性低，得分6～7分為依從性中等，得分8分為依從性高。本研究的Cornbach′s α系數(shù)為0.83。

1.3 研究方法 患者住院期間，醫(yī)護(hù)人員與其建立良好的信任關(guān)系，并說明本研究的目的，本著自愿的原則，并于出院時告知患者，醫(yī)護(hù)人員可能將會通過云隨訪網(wǎng)絡(luò)平臺進(jìn)行疼痛隨訪。云平臺系統(tǒng)會自動篩選出院后>1個月的ASO患者，并將納入系統(tǒng)的調(diào)查表單發(fā)送給患者，及時收集并整理。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用 SPSS 22.0統(tǒng)計軟件,用均數(shù)、頻數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差等指標(biāo)描述患者的一般資料。通過Pearson相關(guān)分析和多元回歸分析進(jìn)行統(tǒng)計分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 出院后ASO患者的疼痛現(xiàn)狀 本次研究共納入有效研究對象126例，年齡(72.72±5.58)歲；其中男99例(78.57%)，年齡(72.45±4.87)歲，女27例(21.43%)，年齡(73.61±5.94)歲。出院后ASO患者平均疼痛為(3.63±1.52)分，處于中等偏下水平。見表1。

表1 出院后ASO患者疼痛得分情況

2.2 出院后ASO患者疼痛與人口學(xué)之間的關(guān)系 性別、吸煙、血管重建術(shù)、疾病分期與院外ASO疼痛相關(guān)。見表2。

2.3 院外ASO患者疼痛影響因素的相關(guān)性分析

2.3.1 院外ASO 疼痛與生活質(zhì)量之間的關(guān)系 ASO患者疼痛得分與生活質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(P<0.001)。見表3。

2.3.2 院外ASO 疼痛與慢性疼痛自我效能之間的關(guān)系 ASO患者疼痛得分與慢性疼痛自我效能呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(P<0.001)。見表4。

表2 不同人口特征ASO患者疼痛得分情況 分

2.3.3 院外ASO疼痛得分與抑郁、服藥依從性之間的關(guān)系 ASO患者疼痛得分與抑郁呈正相關(guān)關(guān)系(P<0.001)，ASO患者疼痛得分與服藥依從性呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(P<0.001)。見表5。

表3 院外ASO患者的疼痛得分與生活質(zhì)量的相關(guān)性 分

表4 院外ASO患者的疼痛得分與慢性疼痛自我效能感的相關(guān)性 分

表5 院外ASO患者的疼痛得分與抑郁、服藥依從性的相關(guān)性 分

2.4 院外ASO 疼痛影響因素的多重線性回歸分析 以院外ASO患者的疼痛得分為因變量，選擇單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量，以及慢性疼痛自我效能感、抑郁、服藥依從性為自變量，進(jìn)行多元逐步回歸分析。結(jié)果顯示，吸煙、慢性疼痛自我效能、抑郁、服藥依從性變量進(jìn)入回歸模型。見表6。

表6 院外ASO患者的疼痛多因素回歸分析

3 討論

3.1 ASO患者的院外疼痛現(xiàn)狀 本研究結(jié)果提示出院后ASO患者的疼痛仍然存在，處于中等偏下水平，對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生了嚴(yán)重影響。這與唐謙等[15]研究結(jié)果相似。隨著人口老齡化，慢性疼痛已經(jīng)成為老年患者的常見病，并且逐年上升[16]。慢性疼痛的發(fā)病率較高，可達(dá)25%～50%，其中45%～80%的患者要持續(xù)對疼痛進(jìn)行管理[17]。但是，由于ASO疾病緩慢進(jìn)展過程中，大多患者疼痛的程度處于中等偏下水平，易產(chǎn)生耐受，不能引起患者的足夠重視，反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致疾病進(jìn)一步進(jìn)展而未得到及時有效的干預(yù)；再加上目前針對ASO鎮(zhèn)痛方案缺乏相應(yīng)的指南和診療規(guī)范[18]，疼痛實(shí)際有效緩解率較低。

3.2 ASO患者院外疼痛的影響因素

3.2.1 吸煙 李彪等[19]對接受美沙酮維持治療的海洛因依賴患者進(jìn)行吸煙行為與疼痛的研究提示兩者存在顯著的關(guān)系，患者對吸煙的依賴性越高，疼痛強(qiáng)度越大。可能原因是：(1)煙草中的尼古丁對神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生作用，導(dǎo)致多巴胺的釋放，使患者興奮，起到短暫的鎮(zhèn)痛作用，但尼古丁的半衰期較短，不能一直維持正性作用。反反復(fù)復(fù)，吸煙會使患者對疼痛的忍受度降低[20]。(2)長期吸煙者會導(dǎo)致血管收縮或痙攣，血管損傷，加速血小板的釋放和聚集，加重血管閉塞，血流不暢，缺血性疾病進(jìn)一步加重，疼痛加劇。本研究提示吸煙的ASO患者疼痛感高于不吸煙患者。本結(jié)果提示醫(yī)護(hù)人員在今后的疼痛管理方面，要注重患者的個人行為指導(dǎo)，嚴(yán)格戒煙。

3.2.2 慢性疼痛自我效能 本研究表明，疼痛自我效能與慢性疼痛呈顯著負(fù)相關(guān)。即患者管理疼痛的能力越高，疼痛強(qiáng)度越低。趙亦欣等[21]研究表明老年患者慢性疼痛自我管理能力較低，應(yīng)注重其自我效能感的培養(yǎng)。馮晨秋等[22]的研究也表明提高疼痛患者的自我效能感有助于改善疼痛。通過疼痛自我效能感的評估，醫(yī)護(hù)人員可以判斷出患者管理疼痛的能力[23-24]。院外ASO患者脫離了醫(yī)院的監(jiān)督和管理，環(huán)境和情境都發(fā)生改變，患者自我效能感也會隨之而變。護(hù)理人員應(yīng)對院外ASO患者，不斷地給予幫助和指導(dǎo)，提高患者疼痛自我效能感，掌握管理疼痛技能，積極應(yīng)對，減輕疼痛。

3.2.3 抑郁 本研究中，抑郁與慢性疼痛呈明顯正相關(guān)，二者之間可能是一種相輔相成互相促進(jìn)的關(guān)系，一旦疼痛出現(xiàn)后，可能合并存在抑郁，而抑郁會反過來影響疼痛的發(fā)展、轉(zhuǎn)歸等。國外研究報道出慢性疼痛導(dǎo)致抑郁發(fā)生率在17.9%～92.4%[25]。在我國，慢性疼痛患者抑郁發(fā)生率也比較高，可達(dá)21.9%～55.13%[26]。陳國良等[27]研究表明慢性疼痛患者常常伴有抑郁癥狀，有針對性的抑郁干預(yù)措施可以有效緩解患者的疼痛。王超楠等[28]研究也表明下肢動脈硬化閉塞癥患者常常伴有抑郁，并且二者之間具有顯著的關(guān)系，疾病分期越高，抑郁風(fēng)險越大。而且，延續(xù)護(hù)理也可以改善ASO患者焦慮等心理狀況[29]。疼痛是一種主觀感受，必定會引起個體的情緒變化，產(chǎn)生大量消極情緒。護(hù)理人員對ASO患者，更多地考慮減輕疼痛癥狀，而往往忽視了心理問題，患者抑郁癥狀得不到改善。因此，本研究提示護(hù)理人員在今后的延伸護(hù)理工作中，應(yīng)重視ASO患者的心理問題，及時發(fā)現(xiàn)，及時治療，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持好的心態(tài)，配合后續(xù)治療，延緩疾病的發(fā)展，減輕疼痛，提高預(yù)后。

3.2.4 服藥依從性 本研究提示服藥依從性與疼痛之間呈負(fù)相關(guān)。宋健等[30]研究證明服藥依從性越高，疼痛受到的影響越低。服藥依從性即患者出院后的服藥行為與醫(yī)囑的一致性。根據(jù)病情的需要，ASO 患者會長期口服多種藥物，如抗血小板、降脂、控制血糖和降壓藥，必要的時候還需要止痛藥。對于疾病較輕且暫時不需要手術(shù)的患者，藥物可以起到延遲疾病發(fā)展的作用。對于行外科手術(shù)干預(yù)或腔內(nèi)治療后的患者，藥物治療能夠提高術(shù)后支架或移植物的通暢率，延緩疾病的發(fā)展?；颊叱鲈汉螅鄙籴t(yī)院的管理和監(jiān)督以及考慮到長期口服藥物會對身體產(chǎn)生不利的影響，這些都會使患者服藥依從性逐漸降低。久而久之，沒有藥物的維護(hù)，血管病變進(jìn)一步發(fā)展，缺血加重，疼痛更劇烈。因此，在ASO患者的疼痛延伸護(hù)理中，要提高患者的服藥依從性，正確遵醫(yī)囑服藥，監(jiān)測藥物的不良反應(yīng)。

院外ASO 患者的疼痛仍存在并且處于中等偏下水平，其影響因素包括吸煙、慢性疼痛自我效能、抑郁、服藥依從性。盡管本研究中盡力確保數(shù)據(jù)來源的可靠性和避免偏倚，但仍存在一定的局限性，仍需更大人力、物力、財力的投入和更廣泛的患者自愿加入。基于本研究結(jié)果，護(hù)理人員應(yīng)注重ASO患者疼痛的延伸護(hù)理和管理，尤其是提高對中等偏下疼痛患者的重視，提高患者的疼痛自我效能感和服藥的依從性，建立健康行為，保持積極的心態(tài)，配合后續(xù)治療，延緩疾病的發(fā)展，減輕疼痛，提高生活質(zhì)量。