中藥藥源性肝損傷評(píng)價(jià)方法及風(fēng)險(xiǎn)因素研究進(jìn)展△

葛斐林，郭玉明，曹俊嶺，肖小河，王伽伯

1.中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心 全軍中醫(yī)藥研究所，北京 100039；2.北京中醫(yī)藥大學(xué) 中藥學(xué)院，北京 100029；3.北京中醫(yī)藥大學(xué) 東直門(mén)醫(yī)院 藥學(xué)部，北京 100700

數(shù)千年來(lái)，中醫(yī)藥為中華民族防病治病與繁衍生息做出了歷史性貢獻(xiàn)，至今仍發(fā)揮著難以替代的作用。然而近年來(lái)“何首烏事件”“馬兜鈴酸肝癌事件”等中藥相關(guān)肝損傷事件頻發(fā)[1-2]，為中藥新藥研發(fā)、中藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展及臨床安全用藥帶來(lái)了重大挑戰(zhàn)，引起公眾的廣泛關(guān)注。由于中藥物質(zhì)基礎(chǔ)和作用機(jī)制的復(fù)雜性、臨床不合理用藥、藥源性肝損傷(drug-induced liver injury，DILI)的特異性診斷指標(biāo)缺乏等因素，中藥藥源性肝損傷的發(fā)生具有較大隱匿性，預(yù)測(cè)和防控困難[3]，因此亟需一套符合中國(guó)國(guó)情和中藥特點(diǎn)的藥源性肝損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)與管理體系。國(guó)家藥品監(jiān)督管理局近期發(fā)布的《中藥藥源性肝損傷臨床評(píng)價(jià)技術(shù)指導(dǎo)原則》[4](《指導(dǎo)原則》)是國(guó)內(nèi)外首個(gè)用于中藥藥源性肝損傷臨床評(píng)價(jià)的技術(shù)指導(dǎo)原則，為中藥藥源性肝損傷風(fēng)險(xiǎn)信號(hào)的發(fā)現(xiàn)、識(shí)別、評(píng)估提供技術(shù)指導(dǎo)。為使廣大中藥研發(fā)、審評(píng)、監(jiān)管、使用相關(guān)人員更清晰地了解中藥藥源性肝損傷的基本情況、發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，本文將參照《指導(dǎo)原則》對(duì)中藥藥源性肝損傷的現(xiàn)狀、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行綜述，為客觀(guān)評(píng)價(jià)和防控中藥藥源性肝損傷提供參考。

1 DILI相關(guān)的常見(jiàn)中藥概述

由于中藥藥源性肝損傷的影響因素眾多，而且臨床上經(jīng)常以配伍、聯(lián)用等形式進(jìn)行使用，可疑損肝中藥的厘定及評(píng)價(jià)始終是一個(gè)難題。本研究基于國(guó)家藥品不良反應(yīng)(ADR)監(jiān)測(cè)中心通報(bào)、Liver Tox網(wǎng)站、病例系列報(bào)道、個(gè)案報(bào)道、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、體外實(shí)驗(yàn)等不同資料來(lái)源，對(duì)可疑損肝中藥進(jìn)行綜述，為中藥藥源性肝損傷的臨床診療及實(shí)驗(yàn)研究提供參考與依據(jù)。研究報(bào)道的常見(jiàn)可疑損肝中藥包括何首烏、淫羊藿、補(bǔ)骨脂、白鮮皮、土三七、黃藥子、雷公藤、鴉膽子、大黃等[5-37]，國(guó)家ADR監(jiān)測(cè)中心通報(bào)過(guò)有肝損傷風(fēng)險(xiǎn)的部分中藥制劑包括養(yǎng)血生發(fā)膠囊、首烏片、首烏丸等[38-50](見(jiàn)表1、2)。

表1 可疑損肝中藥信息

注：為方便統(tǒng)計(jì)研究，此表包括民間草藥；+表示有相關(guān)文獻(xiàn)記載，-表示無(wú)相關(guān)文獻(xiàn)記載。

表2 國(guó)家ADR監(jiān)測(cè)中心通報(bào)有肝損傷風(fēng)險(xiǎn)的部分中藥制劑

注：+表示有相關(guān)文獻(xiàn)記載，-表示無(wú)相關(guān)文獻(xiàn)記載。

2 中藥相關(guān)DILI評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)研究進(jìn)展

常見(jiàn)的ADR或藥源性肝損傷判定評(píng)價(jià)方法包括專(zhuān)家判斷法、評(píng)分算法、貝葉斯法和概率法等[51]，主要針對(duì)藥源性肝損傷診斷及評(píng)價(jià)的方法有RUCAM評(píng)分法及SEOP法[52-53]，這些方法為藥源性肝損傷的判定評(píng)價(jià)及診療提供了一定參考依據(jù)。然而由于中藥藥源性肝損傷缺乏特異質(zhì)診斷指標(biāo)、可預(yù)測(cè)性較低、混雜因素不易排除等原因[54]，中藥相關(guān)DILI仍然缺少有效的因果評(píng)價(jià)工具和標(biāo)準(zhǔn)。

針對(duì)中藥的新藥研發(fā)及臨床診療中對(duì)于肝損傷因果關(guān)系評(píng)價(jià)的迫切需要，本課題組提出基于整合證據(jù)鏈方法對(duì)中藥相關(guān)DILI的因果關(guān)系進(jìn)行評(píng)估[55]，此方法已被國(guó)家藥品監(jiān)督管理局發(fā)布的《中藥藥源性肝損傷臨床評(píng)價(jià)技術(shù)指導(dǎo)原則》收錄及推薦[3]。區(qū)別于以往的不良反應(yīng)或藥源性肝損傷因果關(guān)系判斷方法，本方法依據(jù)中藥本身的特點(diǎn)，在形成一個(gè)完整證據(jù)鏈的基礎(chǔ)上對(duì)中藥相關(guān)DILI進(jìn)行評(píng)價(jià)，即按照“肝損傷信號(hào)→肝損傷→藥源性肝損傷→藥物→具體中藥”的思路進(jìn)行追溯、識(shí)別和評(píng)估。

該方法具體包括4個(gè)層級(jí)：一是肝損傷信號(hào)與肝損傷的關(guān)系，首先對(duì)發(fā)生的肝損傷信號(hào)(如轉(zhuǎn)氨酶升高)進(jìn)行判定，確定是否為臨床意義上的肝損傷；二是肝損傷與藥源性肝損傷的關(guān)系，在確定為臨床肝損傷的基礎(chǔ)上，通過(guò)排除其他肝病及對(duì)用藥史的評(píng)價(jià)確定是否為藥源性肝損傷；三是肝損傷與中藥的關(guān)系，臨床用藥經(jīng)常為聯(lián)合用藥(包括中藥聯(lián)用中藥、中藥聯(lián)用西藥)，對(duì)于有臨床及實(shí)驗(yàn)室肝損傷報(bào)道、肝損傷再激發(fā)、檢測(cè)出體內(nèi)特征代謝物的中藥可以判定為可疑損肝中藥；四是肝損傷與某種中藥的關(guān)系，中藥的臨床應(yīng)用形式主要為中藥復(fù)方湯劑及中成藥，然而從中藥湯劑或中成藥中厘定某個(gè)損肝中藥難度較大，推薦采用藥物印記的方法檢測(cè)某個(gè)中藥的體內(nèi)特異性生物標(biāo)志物。

此外，建議客觀(guān)評(píng)價(jià)中藥藥源性肝損傷要突出以臨床評(píng)價(jià)為主導(dǎo)、實(shí)驗(yàn)室評(píng)價(jià)為輔助的肝損傷綜合評(píng)價(jià)，如從國(guó)家ADR通報(bào)、Liver Tox網(wǎng)站、病例系列案例、個(gè)案報(bào)道、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)評(píng)價(jià)、體外實(shí)驗(yàn)等多來(lái)源的中藥相關(guān)肝損傷證據(jù)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。以何首烏為例，何首烏不僅有大量臨床病例的肝損傷相關(guān)報(bào)道，而且其動(dòng)物實(shí)驗(yàn)評(píng)價(jià)、體外實(shí)驗(yàn)均證實(shí)其肝毒性的存在，國(guó)家ADR中心還對(duì)其進(jìn)行了肝毒性的風(fēng)險(xiǎn)通報(bào)，Liver Tox網(wǎng)站也對(duì)其進(jìn)行了收錄，以臨床評(píng)價(jià)為主導(dǎo)的多方面研究為何首烏肝毒性評(píng)價(jià)提供了更為有力的證據(jù)。

3 中藥相關(guān)DILI的風(fēng)險(xiǎn)因素研究進(jìn)展

中藥藥源性肝損傷的影響因素眾多[56-57]，除中藥本身的潛在肝毒性外，同中藥的質(zhì)量、炮制、配伍、聯(lián)用、劑量、患者體質(zhì)及基礎(chǔ)疾病等因素也存在相關(guān)性，以下基于《指導(dǎo)原則》分別從藥物因素、患者因素、不合理用藥3個(gè)方面對(duì)于其可能的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行闡述。

3.1 藥物因素

3.1.1 中藥的質(zhì)量 中藥的質(zhì)量始終是影響中藥安全性的關(guān)鍵因素之一，近年來(lái)中藥的質(zhì)量問(wèn)題頻發(fā)，包括偽品混用、產(chǎn)地差異、存儲(chǔ)不當(dāng)、農(nóng)藥殘留、有毒物質(zhì)污染等。對(duì)于偽品混用問(wèn)題，部分中藥名稱(chēng)易混淆，比如將有肝毒性風(fēng)險(xiǎn)的土三七同三七混用易發(fā)生肝損傷。對(duì)于產(chǎn)地問(wèn)題，有文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)不同產(chǎn)地千里光急性毒性實(shí)驗(yàn)的研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)來(lái)自5個(gè)不同產(chǎn)地的藥材毒性強(qiáng)弱為河南>江蘇>浙江>廣西、湖北[58]。由此看來(lái)，不同產(chǎn)地的同一種中藥，由于其生長(zhǎng)環(huán)境不同而可能對(duì)其肝毒性大小產(chǎn)生影響。本課題組研究表明[6]，何首烏的肝毒性易感物質(zhì)為順式二苯乙烯苷，在光照條件下，反式二苯乙烯苷可以轉(zhuǎn)化為順式二苯乙烯苷，提示何首烏的存儲(chǔ)不當(dāng)(光照條件下長(zhǎng)時(shí)間暴露)可能增加其發(fā)生肝損傷的風(fēng)險(xiǎn)。綜上，由于偽品混用、產(chǎn)地不同、存儲(chǔ)不當(dāng)?shù)仍蛟斐傻馁|(zhì)量差異可能增加中藥發(fā)生肝損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

3.1.2 中藥的炮制 炮制的目的是對(duì)中藥進(jìn)行增效減毒，原則意義上只有經(jīng)過(guò)炮制的中藥才可以在臨床上使用，因此炮制是中藥安全使用的重要保障之一。然而部分中藥炮制不當(dāng)或者未經(jīng)炮制便在臨床上使用，易造成中藥的潛在肝毒性，從而引起不良反應(yīng)的發(fā)生。以何首烏為例，本課題組通過(guò)何首烏炮制前后對(duì)大鼠肝臟的比較分析發(fā)現(xiàn)[59]，生化指標(biāo)方面炮制組的大鼠顯著高于非炮制組大鼠；病理組織方面非炮制組的大鼠肝臟組織結(jié)構(gòu)破壞明顯，而炮制組大鼠肝臟組織基本正常，提示炮制可能降低何首烏發(fā)生肝損傷的風(fēng)險(xiǎn)。課題組進(jìn)一步對(duì)其炮制減毒機(jī)制進(jìn)行研究[60]，通過(guò)對(duì)免疫應(yīng)激介導(dǎo)的何首烏“九蒸九曬”炮制減毒作用機(jī)制的代謝組學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，何首烏炮制減毒作用可能與調(diào)節(jié)鞘脂代謝、亞油酸代謝、甾類(lèi)激素生物合成、半乳糖代謝、不飽和脂肪酸合成等10個(gè)代謝通路有關(guān)。此外，還有對(duì)大黃生品和炮制品的研究表明[61]，引起肝損傷的中毒劑量依次為：大黃<醋大黃<酒大黃<熟大黃<大黃炭，提示炮制可以有效降低生大黃的肝損傷風(fēng)險(xiǎn)。綜上，合理炮制可以降低中藥的肝毒性，炮制不當(dāng)可能增加中藥發(fā)生肝損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 患者因素

從發(fā)病機(jī)制來(lái)看，中藥藥源性肝損傷主要分為固有型和特異質(zhì)型，固有型肝損傷程度與用藥劑量呈正比，潛伏期短；而特異質(zhì)型肝損傷只對(duì)少數(shù)特異質(zhì)機(jī)體產(chǎn)生肝毒性，與用藥劑量無(wú)關(guān)，存在顯著個(gè)體性差異[1]。筆者團(tuán)隊(duì)通過(guò)臨床病例分析初步證實(shí)，中藥藥源性肝損傷中患有白癜風(fēng)、銀屑病等免疫性相關(guān)疾病的患者較多，并通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)了何首烏等中藥藥源性肝損傷的免疫特異質(zhì)屬性[41，60，62-63]。進(jìn)一步對(duì)何首烏的易感人群生物標(biāo)志物分析發(fā)現(xiàn)[64]，D-arginine、antothenic acid、3-hydroxyanthranilic acid等可能為何首烏易感人群的潛在肝損傷生物標(biāo)志物。綜上，免疫特異質(zhì)人群或患有免疫性相關(guān)基礎(chǔ)疾病的人群可能更容易發(fā)生肝損傷，此類(lèi)人群服藥時(shí)應(yīng)當(dāng)注意可能的肝損傷風(fēng)險(xiǎn)，建議定期監(jiān)測(cè)肝功能。

3.3 不合理用藥

不合理用藥是導(dǎo)致中藥藥源性肝損傷的重要原因之一，常見(jiàn)的不合理用藥情況包括不合理配伍、超劑量、重復(fù)用藥、多藥聯(lián)用、藥不對(duì)證等。

3.3.1 不合理配伍 無(wú)論是中藥自擬方還是中成藥均需按照中醫(yī)藥理論的君臣佐使進(jìn)行合理配伍，然而現(xiàn)在部分中藥的配伍不是完全按照中醫(yī)藥理論，甚至有時(shí)出現(xiàn)十八反及十九畏的配伍禁忌，亦或是不合理的中藥大處方，從而增加發(fā)生藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。楊連梅等[65]通過(guò)對(duì)本院中藥處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，發(fā)現(xiàn)中藥處方多藥配伍(大于25個(gè)中藥)是發(fā)生藥物不良反應(yīng)的重要因素之一。然而如果配伍合理，在增加療效的同時(shí)還可以降低甚至消除中藥的毒性，本課題組基于高內(nèi)涵分析的何首烏配伍減毒研究表明[66]，何首烏配伍茯苓可以降低其肝毒性。

3.3.2 超劑量及重復(fù)用藥 對(duì)于存在量-毒關(guān)系的藥物，當(dāng)其超劑量使用可能會(huì)增加發(fā)生肝損傷的風(fēng)險(xiǎn)。楊倩等[67]通過(guò)對(duì)柴胡揮發(fā)油肝毒性關(guān)系研究表明，隨著柴胡揮發(fā)油給藥劑量的增大，肝毒性損傷程度明顯增加，肝細(xì)胞呈現(xiàn)水腫、脂肪性及嗜酸性等不可逆變化。此外，重復(fù)用藥中，有些中藥制劑的藥物組成相似，而患者同時(shí)服用兩種及更多含有相同可疑損肝中藥的相關(guān)制劑，由此可能導(dǎo)致可疑損肝中藥的超劑量而增加發(fā)生肝損傷的風(fēng)險(xiǎn)。因此，建議臨床用藥中應(yīng)當(dāng)按照藥品說(shuō)明書(shū)的合理用藥劑量范圍進(jìn)行服藥。

3.3.3 多藥聯(lián)用 臨床用藥中經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)中藥與中藥的聯(lián)用及中藥與西藥的聯(lián)用，盡管多數(shù)多藥聯(lián)用的目的為增加療效，但是不合理的聯(lián)用可能會(huì)造成不良反應(yīng)的發(fā)生尤其是肝損傷[68]。據(jù)統(tǒng)計(jì)[69]，中藥注射劑的不良反應(yīng)中，中西藥合并用藥占比54.98%。牟萍等[70]對(duì)該院嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)分析發(fā)現(xiàn)，多藥聯(lián)用是其發(fā)生不良反應(yīng)的主要原因之一。因此臨床上多藥聯(lián)用時(shí)，應(yīng)當(dāng)對(duì)整體藥物的風(fēng)險(xiǎn)獲益比進(jìn)行評(píng)估，而不是單純?yōu)樘岣忒熜Ф雎燥L(fēng)險(xiǎn)。

3.3.4 藥不對(duì)證 方(藥)不對(duì)證是中藥不合理用藥的常見(jiàn)情形之一，也是誘發(fā)中藥不良反應(yīng)的重要因素之一。中醫(yī)臨床診療歷來(lái)遵循“辨證論治”的基本原則，主張“有是證，用是藥”[71]。違背這一原則遣方用藥不僅會(huì)影響治療效果，而且可能增加不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

此外，尤其是《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》“有故無(wú)殞?zhuān)酂o(wú)殞也”的理論在中藥安全性評(píng)價(jià)中具有突出的現(xiàn)實(shí)意義[72]。其廣義內(nèi)涵即為針對(duì)疾病進(jìn)行合理的服藥不會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)；反之，當(dāng)出現(xiàn)藥不對(duì)證便可能發(fā)生不良反應(yīng)，即“無(wú)故有殞”。本課題組基于“有故無(wú)殞”思想開(kāi)展熟大黃對(duì)肝臟量-毒/效關(guān)系研究[37]，結(jié)果表明熟大黃對(duì)正常動(dòng)物具有一定的肝毒性作用，但對(duì)于肝損傷動(dòng)物便具有顯著的治療作用。該研究正是用現(xiàn)代科學(xué)的方法詮釋了“有故無(wú)殞”理論，并為方證相應(yīng)、合理用藥提供了有力論據(jù)。

4 應(yīng)用案例

為方便臨床醫(yī)生、基礎(chǔ)研究人員、醫(yī)藥管理部門(mén)了解并使用《指導(dǎo)原則》中的中藥相關(guān)肝損傷評(píng)價(jià)方法，本文從近年來(lái)中藥新藥研發(fā)中發(fā)生的肝損傷案例進(jìn)行分析。某含有何首烏制劑(治療非酒精性脂肪性肝病)在Ⅱ期臨床試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)大量血清轉(zhuǎn)氨酶升高，其中高劑量組、中劑量組、安慰劑組分別為10例、9例、4例。高中劑量組的不良反應(yīng)數(shù)量明顯高于安慰劑組的不良反應(yīng)數(shù)量，提示肝損傷可能與該藥有關(guān)。但是由于該藥治療的疾病為非酒精性脂肪肝病，本身便有可能發(fā)生肝臟轉(zhuǎn)氨酶的異常，因此不能僅憑血清轉(zhuǎn)氨酶升高便判定其為藥源性肝損傷[56]?；谡献C據(jù)鏈的思想對(duì)其進(jìn)行評(píng)價(jià)：19例用藥患者發(fā)生轉(zhuǎn)氨酶升高，即“肝損傷信號(hào)→肝損傷”；其中有4例用藥患者的轉(zhuǎn)氨酶1～3個(gè)月持續(xù)大于3倍正常范圍，有服藥史且排除其他因素，高度懷疑藥源性肝損傷，即“肝損傷→藥源性肝損傷”；服藥史中僅有該臨床試驗(yàn)的何首烏制劑，可以排除其他聯(lián)用藥物與肝損傷的關(guān)系，則該制劑為可疑損肝藥物，即“藥源性肝損傷→藥物”；進(jìn)一步排查，排除了藥物質(zhì)量、炮制、不合理用藥等因素與肝損傷的相關(guān)性，提示藥物本身可能存在肝毒性風(fēng)險(xiǎn)，然而該何首烏制劑中有多味中藥組成，具體是由某個(gè)中藥或者幾個(gè)中藥協(xié)同產(chǎn)生肝毒性尚有待開(kāi)展實(shí)驗(yàn)室研究進(jìn)行判定，建議重點(diǎn)關(guān)注有相關(guān)肝損傷報(bào)道的中藥(如何首烏)，即“藥物→中藥”。綜上，該新藥臨床試驗(yàn)中的轉(zhuǎn)氨酶升高可能為藥源性肝損傷，可疑損肝中藥為何首烏，然而有待進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)室研究進(jìn)行評(píng)價(jià)。

5 展望

作為世界上最大的中藥資源大國(guó)、產(chǎn)業(yè)大國(guó)和使用大國(guó)，我國(guó)的中藥藥源性肝損傷防控形勢(shì)較為嚴(yán)峻。隨著《中藥藥源性肝損傷臨床評(píng)價(jià)技術(shù)指導(dǎo)原則》的發(fā)布，中藥藥源性肝損傷的評(píng)價(jià)將有章可循。此外，針對(duì)中藥安全性的研究還有待從流行病學(xué)、藥學(xué)、人源性肝細(xì)胞和類(lèi)肝組織培養(yǎng)、器官芯片等多學(xué)科開(kāi)展肝損傷特征指標(biāo)、方法、體系的突破性創(chuàng)新研究，以期為中藥藥源性肝損傷評(píng)價(jià)開(kāi)拓更廣泛的流行病學(xué)研究、生物化學(xué)基礎(chǔ)研究，以及易感性機(jī)制及預(yù)試指標(biāo)的探索。

在新時(shí)代中醫(yī)藥發(fā)展的大好機(jī)遇之下，還可以吸收國(guó)內(nèi)外致力于中藥臨床肝損傷評(píng)價(jià)的研究、管理、醫(yī)療服務(wù)等各方面力量，通過(guò)整合、共享中藥藥源性肝損傷規(guī)范化診療與監(jiān)測(cè)信息，形成中藥藥源性肝損傷監(jiān)測(cè)-風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警-臨床評(píng)價(jià)一體化平臺(tái)，促進(jìn)中藥安全評(píng)控的國(guó)際化發(fā)展進(jìn)程，以期為構(gòu)筑傳統(tǒng)藥物安全用藥的科學(xué)共同體邁出重要步伐。