白虎承氣湯輔治重癥肺炎痰熱壅肺型臨床研究

廖榮鑫，饒秀珍，吳名波，巫劍鳴

（廣東藥科大學(xué)附屬第三醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，廣東 廣州 510410）

重癥肺炎是呼吸內(nèi)科常見的危急重癥，患者肺功能受損嚴(yán)重，大部分需要進(jìn)行機(jī)械通氣，嚴(yán)重威脅患者的生命[1]。盡管近年來不斷有新型抗菌藥物問世，但重癥肺炎患者的死亡率依然居高不下[2]，主要是因?yàn)榛颊咴谌朐簳r(shí)難以明確致病菌，只能先采用廣譜抗菌藥物進(jìn)行治療，然而部分重癥肺炎患者存在多重耐藥現(xiàn)象，廣譜抗菌藥物的治療效果有限[3]。此外重癥肺炎患者多合并免疫功能障礙，且嚴(yán)重、持續(xù)的炎癥反應(yīng)會(huì)引發(fā)為多器官功能障礙綜合征[4]，因此單純的抗感染治療難以取得較好的臨床效果。本研究分析白虎承氣湯輔治重癥肺炎痰熱壅肺型療效及其對免疫功能、炎癥反應(yīng)、肺功能及其動(dòng)脈血?dú)獾挠绊?，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

共96例，均為2016年5月至2018年10月我院收治的重癥肺炎痰熱壅肺型患者，隨機(jī)分為對照組和觀察組各48例。對照組男28例，女20例；年齡37～72歲，平均（56.47±6.34）歲；急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分 II（acute physiology and chronic health evaluation II，APACHE II）19.26～22.48分，平均（21.08±1.24）分。觀察組男25例，女23例；年齡39～74歲，平均（57.26±6.54）歲；APACHE II評分19.02～22.44分，平均（21.03±1.15）分。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合美國胸科學(xué)會(huì)（American Thoracic Society，ATS）制定的重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②均為痰熱壅肺證型重癥肺炎，主癥見咳嗽痰多、質(zhì)黏色黃、壯熱煩躁、胸脹氣促，次癥見口渴、尿黃、面紅、腹脹、便秘，舌脈為舌紅、苔黃或黃膩、脈滑數(shù)；③年齡18～80歲；④患者及其家屬對本研究知情同意，簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有惡性腫瘤；②存在嚴(yán)重的心、腦、肝、腎疾??；③存在免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾??；④近3個(gè)月采用糖皮質(zhì)激素等藥物治療；⑤對本次研究藥物嚴(yán)重過敏；⑥存在精神意識障礙；⑦服藥依從性差。

2 治療方法

兩組入院后進(jìn)行心率、血壓、呼吸頻率、血氧飽和度監(jiān)測，同時(shí)給予化痰、吸氧、營養(yǎng)支持、糾正水電解質(zhì)和酸堿失衡等常規(guī)治療，對于存在低氧血癥且經(jīng)吸氧未能緩解的患者給予機(jī)械通氣。西醫(yī)常規(guī)治療，用藥選擇參照ATS指南對重癥肺炎抗生素推薦方案[5]，存在感染性休克加用糖皮質(zhì)激素注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（Pfizer Manufacturing Belgium NV，生產(chǎn)批號：H20130301）40mg，1日1次，靜脈推注；合并真菌感染加抗真菌治療。

觀察組加用白虎承氣湯治療。藥用生石膏30g（細(xì)研），生大黃10g，生甘草6g，知母20g，芒硝10g（沖服），粳米20g。水煎2次取汁200mL，1日2次，口服或鼻飼溫服，療程為7天。

3 觀察指標(biāo)

肺功能檢測：治療前和治療7天后采用肺功能檢測儀（德國耶格，MS-Oiffusion）進(jìn)行肺功能檢測，記錄用力呼氣峰流速（PEF）、第1秒用力呼氣容積（FEV1）以及每分鐘最大通氣量（MVV）。

動(dòng)脈血?dú)鈾z測：治療前和治療7天后抽取動(dòng)脈血5mL，采用便攜式血?dú)夥治鰞x（美國雅培，i-stat300）檢測血氧飽和度（SaO2）、動(dòng)脈氧分壓（PaO2）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）。

血清指標(biāo)檢測：治療前和治療7天后抽取靜脈血3mL，靜置1h后采用3000r/min的離心速度離心10min，提取上清液，置于-20℃的環(huán)境下保存。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清中的C反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、白介素6（Interleukins-6，IL-6）水平，檢測試劑盒均購于上海酶聯(lián)生物科技有限公司，酶標(biāo)儀（美國伯樂，680）。采用流式細(xì)胞儀（美國BD，F(xiàn)ACSAria Ⅲ）檢測血清中的CD3+、CD8+、CD4+/CD8+水平。

用SPSS22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（±s）表示、用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示、用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]。痊愈：臨床癥狀消失，體溫和各項(xiàng)血常規(guī)指標(biāo)恢復(fù)正常，肺部聽診啰音消失，X線檢查顯示肺部病灶吸收。顯效：臨床癥狀消失，體溫恢復(fù)正常，肺部聽診啰音不明顯，X線檢查顯示肺部病灶基本吸收。有效：臨床癥狀基本消失，體溫恢復(fù)正常，肺部聽診啰音少、粗大，X線檢查顯示肺部病灶未完全吸收。無效：臨床癥狀和體征均無明顯的改善甚至加重。

5 治療結(jié)果

兩組臨床療效比較見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組治療前后肺功能變化比較見表2。

表2 兩組治療前后肺功能變化情況比較 （±s）

表2 兩組治療前后肺功能變化情況比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 PEF（L/min） FEV1（%） MVV（%）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后治療組 2.77±0.97 6.72±2.06*△1.04±0.12 1.27±0.22*△ 67.25±18.23 95.67±27.78*△對照組 2.74±0.99 4.98±1.26*1.02±0.17 1.10±0.29*66.62±18.03 82.43±21.34*

兩組治療前后動(dòng)脈血?dú)庾兓闆r比較見表3。

表3 兩組治療前后動(dòng)脈血?dú)庾兓闆r比較 （±s）

表3 兩組治療前后動(dòng)脈血?dú)庾兓闆r比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

SaO2組別 PaO2 PaO2/FiO2治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后治療組 46.40±6.41 93.07±6.03*△ 85.14±7.45 97.59±2.34*△ 127.04±10.27 318.66±11.14*△對照組 46.61±6.42 77.47±5.56* 85.24±6.06 91.87±2.41* 127.45±10.31 289.18±10.06*

兩組治療前后血清炎性因子變化情況比較見表4。

表4 兩組治療前后血清炎性因子變化情況比較 （±s）

表4 兩組治療前后血清炎性因子變化情況比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

組別 IL-6（Pg/L） PCT（g/L） CRP（mg/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后治療組 187.68±56.35 57.36±16.75* 4.29±1.24 0.24±0.37* 20.47±2.33 4.57±1.27*對照組 188.79±57.01 98.65±28.58* 4.31±1.34 0.79±0.18* 20.45±2.19 11.32±1.45*t 0.101 9.074 0.076 9.261 0.043 24.262 P 0.920 ＜0.001 0.940 ＜0.001 0.966 ＜0.001

兩組治療前后血清T淋巴細(xì)胞亞群水平比較見表5。

表5 兩組治療前后血清T淋巴細(xì)胞亞群水平比較 （±s）

表5 兩組治療前后血清T淋巴細(xì)胞亞群水平比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

CD4+/CD8+治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后治療組 41.01±8.85 68.58±12.41* 33.61±7.12 23.08±4.51* 1.12±0.56 1.58±0.89*對照組 42.08±8.92 43.65±9.11* 32.98±7.23 32.58±7.19* 1.09±0.58 1.11±0.60*t 0.620 11.789 0.452 8.149 0.271 3.188 P 0.537 ＜0.001 0.652 ＜0.001 0.787 0.002組別 CD3+CD8+

6 討 論

重癥肺炎是重癥監(jiān)護(hù)室的常見疾病，是一種由細(xì)菌或病毒感染而引發(fā)的嚴(yán)重肺部炎癥，其肺部炎癥可快速演變?yōu)槿硇愿腥荆⑶铱梢l(fā)感染性休克、膿毒癥、多器官功能障礙綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥[7]。

重癥肺炎屬中醫(yī)“哮證”、“咳嗽”、“肺癰”、“喘證”等范疇。其內(nèi)在因素為正氣虧虛，外在因素為外邪侵襲，疾病特點(diǎn)為痰、熱、瘀、毒、虛[8]。痰熱壅肺型重癥肺炎主要表現(xiàn)為咳嗽痰多、質(zhì)黏色黃、壯熱煩躁、胸脹氣促，其治療思路清肺滌痰、止咳平喘、清熱解毒[9]。

本研究結(jié)果顯示，總有效率觀察組高于對照組，治療后兩組咳嗽、痰壅、發(fā)熱、氣促癥狀均明顯改善，說明用白虎承氣湯輔治重癥肺炎痰熱壅肺型可提高臨床療效，改善臨床癥狀。白虎承氣湯方中生石膏歸肺、胃經(jīng)，具有清熱瀉火、除煩止渴的功效；生大黃具有瀉熱通腸、逐瘀通經(jīng)的功效，現(xiàn)代藥理證明生大黃具有抗感染的作用，可抑制肺部感染的常見菌株肺炎克雷伯菌的活性[10]。生甘草具有補(bǔ)脾益氣、清熱解毒、祛痰止咳的功效，且甘草中的主要活性成分三萜皂苷和黃酮類化合物具有抗真菌的作用[11]；知母具有清肺熱、除燥咳的作用，并且可增強(qiáng)生石膏的功效；元明粉又被稱為芒硝，具有瀉熱通便的作用，其主要成分為硫酸鈉，有動(dòng)物研究顯示芒硝可促進(jìn)小鼠小腸蠕動(dòng)，進(jìn)而起到通便的效果[12]；粳米具有補(bǔ)脾胃、養(yǎng)五臟、解渴、除躁的作用。諸藥合用，共奏清熱解毒、潤腸通便、止咳平喘的功效。

PEF、FEV1、FEV%是衡量肺功能的指標(biāo)，其數(shù)值越大代表肺功能越好。SaO2、PaO2、PaCO2均是血?dú)夥治鲋械某Ｓ弥笜?biāo)，其水平可反映人體的肺換氣功能及其酸堿平衡狀態(tài)，在低氧血癥和呼吸衰竭的診斷中有重要的價(jià)值。本研究結(jié)果還顯示，治療后兩組PEF、FEV1、FEV%均明顯升高，且觀察組的PEF、FEV1、FEV%明顯高于對照組，治療后兩組SaO2、PaO2明顯升高，PaCO2明顯降低，且治療后觀察組的SaO2、PaO2明顯高于對照組，PaCO2明顯低于對照組。用白虎承氣湯輔助治療重癥肺炎痰熱壅肺型可顯著改善肺功能和動(dòng)脈血?dú)狻Ｖ匕Y肺炎患者體內(nèi)存在明顯的炎癥反應(yīng)，炎癥反應(yīng)程度可影響疾病進(jìn)展，并可引發(fā)多種并發(fā)癥，因此控制體內(nèi)的炎癥因子水平至關(guān)重要。CRP是一種急性應(yīng)激蛋白，在機(jī)體發(fā)生感染、炎癥反應(yīng)時(shí)其水平明顯激增；PCT在機(jī)體受到嚴(yán)重細(xì)菌、真菌、寄生蟲感染時(shí)，其水平明顯上升；IL-6是一種前炎癥因子，通過與其受體形成復(fù)合體后可促進(jìn)炎癥反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組CRP、PCT、IL-6均明顯降低，且觀察組低于對照組，提示采用白虎承氣湯輔助治療重癥肺炎痰熱壅肺型可顯著改善患者體內(nèi)的炎癥反應(yīng)，這可能與白虎承氣湯中的生大黃、生甘草等藥物具有抗感染、抗真菌的作用有關(guān)。研究顯示[12]，重癥肺炎患者免疫功能明顯下降，且有研究采用免疫治療可有效改善重癥肺炎臨床癥狀，具有較好的臨床療效[13]。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+明顯升高，CD8+明顯降低，且治療后觀察組的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+明顯高于對照組，這說明采用白虎承氣湯輔助治療重癥肺炎痰熱壅肺型可顯著改善體內(nèi)的免疫功能。動(dòng)物研究顯示[14]，大黃具有改善小鼠免疫功能的作用，這可能是白虎承氣湯能改善重癥肺炎患者免疫功能的原因之一。

綜上所述，白虎承氣湯輔助治療重癥肺炎痰熱壅肺型具有較好的臨床療效，可顯著改善肺功能和動(dòng)脈血?dú)?，可能是通過降低機(jī)體炎癥反應(yīng)、增強(qiáng)免疫功能實(shí)現(xiàn)的。