航空裝備維修差錯(cuò)的致因分析

程瀟旭 劉暢

摘 要： 航空裝備維修保障工作中，維修差錯(cuò)的發(fā)生比率大，涉及面廣，影響安全直接，產(chǎn)生后果嚴(yán)重，已成為當(dāng)前危及空、地安全的主要問題之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)，約1/3的維修責(zé)任事故與維修差錯(cuò)有關(guān)，因此，研究、預(yù)防和減少維修差錯(cuò)已成為進(jìn)行裝備維修改革需要解決的重大課題。本文從若干方面對(duì)導(dǎo)致維修差錯(cuò)的因素進(jìn)行了分析。

關(guān)鍵詞： 航空裝備;維修差錯(cuò);致因分析

0.引言

維修差錯(cuò)并非隨機(jī)出現(xiàn)，而是由人所在的環(huán)境情況和任務(wù)因素形成。工作地點(diǎn)的差錯(cuò)，其產(chǎn)生條件通常被稱為影響因素。很多潛在的因素?zé)o論好壞都會(huì)影響工作。國際民航組織（ICAO）列舉了包括寒冷、酷暑、厭倦、營養(yǎng)問題甚至牙疼在內(nèi)的超過300種影響因素。但經(jīng)驗(yàn)最終表明在維修事故和事件報(bào)告中反復(fù)出現(xiàn)的只是數(shù)量相對(duì)有限的因素。[1]

當(dāng)考慮工作地點(diǎn)和增加差錯(cuò)發(fā)生概率的因素時(shí)，可以將注意力集中在一個(gè)相對(duì)可控的名單上。本文將考慮維修中的關(guān)鍵因素及其可能引發(fā)的各種差錯(cuò)。

1.各類致因因素分析

1.1文獻(xiàn)資料因素

航空裝備維修是典型的基于文獻(xiàn)資料且止于文獻(xiàn)資料的工作。文獻(xiàn)資料不僅傳遞執(zhí)行任務(wù)的相關(guān)指令，而且通過記錄任務(wù)的完成和系統(tǒng)擾動(dòng)的程度在交流中起著關(guān)鍵作用。

一項(xiàng)關(guān)于航空公司維修人員日?；顒?dòng)的研究表明，維修人員在大部分的工作時(shí)間里根本不需要直接接觸飛機(jī)，他們只需要簽核文件讀本、技術(shù)日志、工卡和維護(hù)手冊(cè)的使用及任務(wù)。對(duì)工作越陌生，在文獻(xiàn)資料上花費(fèi)的時(shí)間就越長(zhǎng)。文獻(xiàn)資料可以對(duì)新的或不熟悉的工作的執(zhí)行進(jìn)行指導(dǎo)。

由于紙質(zhì)記錄在維修中很重要，所以導(dǎo)致很多事件的原因來源于設(shè)計(jì)不良的文獻(xiàn)資料也就不足為奇了。

1.2時(shí)間壓力因素

從飛行的早期開始，航空維修人員就要面臨要使飛機(jī)重新投入使用的壓力。但由于運(yùn)營人竭力降低飛機(jī)用于維護(hù)的時(shí)間，這種壓力就更為嚴(yán)峻，甚至成為大部分維修人員生活中的一部分。這就極大地增加了風(fēng)險(xiǎn)的程度，介于真實(shí)情況與外加的時(shí)間壓力之間的維修人員很容易走捷徑以達(dá)到短時(shí)間內(nèi)重新使用飛機(jī)。

在對(duì)維修人員的早期調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致事件的因素中最常見的就是時(shí)間壓力。特別值得注意的是，32%的回答者在報(bào)告中說，他們有過因時(shí)間緊張而沒有完成原定要求的功能檢查的情況。

1.3工具保管與控制因素

軍用機(jī)械師使用部隊(duì)提供的工具，存放在工具架或工具箱內(nèi)，而民用機(jī)械師通常都有自己的工具。然而，只要維修人員能自己保管工具就無法實(shí)現(xiàn)較為嚴(yán)格的工具管理。

一個(gè)單位的工具保管反映出人們的觀念和工作方式。將拆下來的緊固件放在顯而易見的地方，這個(gè)場(chǎng)景向我們傳達(dá)的信息是：我意識(shí)到下一個(gè)接班的人可能不知道這些部件是拆下來的，因而需要放在明顯的地方加以提示。

另一方面，把部件放在就近的臺(tái)架或試驗(yàn)臺(tái)上，是為了假定人們能根據(jù)這個(gè)完整地勾畫出所發(fā)生的事情。管理存放工具和器件的保管方法不僅是為了方便，還是一種重要的溝通方式。[2]

1.4協(xié)作配合與溝通

維修人員的個(gè)性各有不同，其中刻板陳規(guī)的一類人總是喜歡毫無抱怨安靜地做事。而一些最嚴(yán)重的維修差錯(cuò)就是因?yàn)闇贤ú涣荚斐傻摹?/p>

在一份澳大利亞維修的調(diào)查中，12%的報(bào)告反映了諸如誤解、不良的團(tuán)隊(duì)協(xié)作或溝通及錯(cuò)誤假設(shè)等的協(xié)作問題。很多情況下，人們會(huì)對(duì)自己的工作進(jìn)行默認(rèn)的假設(shè)，而沒有互相進(jìn)行溝通和確認(rèn)，此時(shí)配合協(xié)作出現(xiàn)了問題。

很多的大型航空公司對(duì)機(jī)組人員進(jìn)行諸如任務(wù)委派、溝通、管理和領(lǐng)導(dǎo)等非技術(shù)性技巧的培訓(xùn)。人們?cè)絹碓蕉嗟卣J(rèn)識(shí)到諸如此類的技巧培訓(xùn)無論是對(duì)機(jī)組人員還是維修人員都同等重要。

2.差錯(cuò)與引發(fā)差錯(cuò)的條件之間的聯(lián)系

考慮到引發(fā)差錯(cuò)的因素范圍很大，我們應(yīng)記住特殊的因素更容易導(dǎo)致特殊的差錯(cuò)。闡明了各種差錯(cuò)與一系列工作條件或因素之間的關(guān)系，其依據(jù)是澳大利亞的調(diào)查報(bào)告中超過600例的維修事故的分析結(jié)果。[1]

圖中詳盡地闡述，差錯(cuò)與因素往往是一起出現(xiàn)的。我們發(fā)現(xiàn)：

（1）記憶空白是最常見的維修差錯(cuò)，與時(shí)間壓力和疲勞感有密切關(guān)系。

（2）規(guī)章上的差錯(cuò)與程序不完善及協(xié)調(diào)不足有關(guān)。

（3）如我們所預(yù)料的，知識(shí)性錯(cuò)誤與培訓(xùn)有很大關(guān)系。

（4）小的失誤與設(shè)備短缺有很大關(guān)系。

（5）違規(guī)與時(shí)間壓力有關(guān)。

參考文獻(xiàn)

[1]James Reson， Alan Hobbs 著.維修差錯(cuò)管理.徐建新，賈寶惠，等譯.北京：中國民航出版社，2007.

[2]王端民.航空維修保障安全管理理論及應(yīng)用.空軍工程大學(xué)工程學(xué)院，2011.