甲狀腺結節(jié)的超聲診斷特征分析與研究

郭浩偉 甄林林

[摘要] 目的 探討超聲診斷甲狀腺結節(jié)的聲像特征及甲狀腺影像報告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)（TI-RADS）分級對甲狀腺癌的診斷價值。 方法 選擇南京醫(yī)科大學附屬淮安市第一醫(yī)院2016年1～12月收治的347例甲狀腺結節(jié)患者作為研究對象。根據(jù)術后病理診斷結果將其分為良性組（n = 127）和惡性組（n = 220）。觀察比較兩組超聲影像表現(xiàn)。采用TI-RADS分級標準將研究對象分為1～5級，比較TI-RADS分級診斷結果和病理診斷結果。 結果 347例患者中，TI-RADS 1級1例，TI-RADS 2級54例，TI-RADS 3級59例，TI-RADS 4a級51例，TI-RADS 4b級88例，TI-RADS 4c級68例，TI-RADS 5級26例。惡性組患者超聲影像中存在形狀不規(guī)則、邊界不清楚、存在微鈣化、血流信號豐富等特征，其比例均明顯高于良性組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。在347例患者中，如果以不確定性較大的4a級作為分界點，TI-RADS分級診斷甲狀腺癌的特異性、敏感性、準確性分別為74.8%、91.4%、85.3%;如果排除掉不確定性較大的4a級，只考慮1～3級為良性病變，4b～5級為惡性病變，TI-RADS診斷甲狀腺癌診斷的特異性、敏感性、準確性分別為91.3%、90.1%、90.1%。 結論 TI-RADS分級診斷甲狀腺癌的敏感性、特異性和準確性較高，TI-RADS分級的應用有助于臨床醫(yī)生對超聲診斷意見的判讀，制訂合理的治療方案，臨床實用價值較高。

[關鍵詞] 甲狀腺結節(jié);甲狀腺癌;TI-RADS;超聲檢查;診斷

[中圖分類號] R736.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）02（a）-0149-04

[Abstract] Objective To assess the value of ultrasonographic characteristics and thyroid imaging reporting and data system （TI-RADS） for qualitative diagnosis of thyroid nodules. Methods A total of 347 patients with thyroid nodules underwent surgical treatment in the Affiliated Huai′an No.1 Pecople′s Hospital of Nanjing Medical University from January to December 2016 were enrolled. All of the enrolled patients were divided into the benign group （n = 127） and the malignant group （n = 220） according to the postoperative pathological diagnosis results. The ultrasound imaging findings in the two groups were observed and compared. The patients were divided into 1 to 5 grades by TI-RADS classification standard， and the grading diagnosis results were compared with pathological diagnosis results. Results Of the 347 patients， there were 1 case of TI-RADS level 1， 54 cases of TI-RADS level 2， 59 cases of TI-RADS level 3， 51 cases of TI-RADS level 4a， 88 cases of TI-RADS level 4b， 68 cases of TI-RADS level 4c， 26 cases of TI-RADS level 5. Ultrasound images in the malignant group showed characteristics of irregular shape， unclear boundary， microcalcification， and abundant blood flow signals， the propotions of these characteristics were higher than those in the benign group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Among the 347 patients， using grade 4a as the criterion for classifying benign and malignant lesion， the specificity， sensitivity and accuracy of TI-RADS classification was 74.8%， 91.4% and 85.3%， respectively; if only grade 1-3 （representing benign lesion） and grade 4b-5 （representing malignant lesion） were considered， with exclusion of the dubious grade 4a， the specificity， sensitivity and accuracy of TI-RADS classification was 91.3%， 90.1% and 90.1%， respectively. Conclusion The sensitivity， specificity and accuracy of TI-RADS classification in diagnosis of thyroid cancer are high. The application of TI-RADS classification is helpful for clinicians to interpret the diagnostic evaluation of ultrasound and thereby to make a reasonable treatment plan. So it has great clinical practical value.

[Key words] Thyroid nodule; Thyroid cancer; TI-RADS; Ultrasonography; Diagnosis

甲狀腺癌是最常見的頭頸部惡性腫瘤，同時也是內分泌性腫瘤中最常見的。Burgess[1]研究顯示各國甲狀腺癌的發(fā)病率都在逐年增加。甲狀腺癌的病理類型不同，甚至不同亞型的甲狀腺乳頭狀癌都在臨床生物學特性上存在較大差異。甲狀腺超聲已作為評價甲狀腺結節(jié)的主要診斷技術。Horvath等[2]和Park等[3]將乳腺影像報告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）的分級標準引入到甲狀腺結節(jié)的診斷中，提出了用于指導甲狀腺結節(jié)的診斷的甲狀腺影像報告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)（thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS），這一系統(tǒng)的建立優(yōu)化了超聲醫(yī)師與臨床醫(yī)師的交流，一定程度上避免了醫(yī)師的主觀因素的影響。但是目前國內外對于這一系統(tǒng)仍未達成共識，有一些改良版本，這對臨床醫(yī)師的解讀超聲造成一定的影響。本研究通過對南京醫(yī)科大學附屬淮安市第一醫(yī)院（以下簡稱“我院”）甲乳外科收治的347例甲狀腺腫瘤患者進行回顧性總結，以TI-RADS分級為標準，探討其對甲狀腺癌的診斷價值，為甲狀腺癌的早期診斷和系統(tǒng)治療提供可靠的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～12月在我院住院治療的347例甲狀腺結節(jié)患者作為研究對象。根據(jù)術后病理診斷結果分為良性組（n = 127）和惡性組（n = 220）。本研究患者及其家屬均知情同意，且經我院醫(yī)學倫理委員會批準。病例納入標準：①甲狀腺癌的診斷依據(jù)手術后病理學檢查證實[4];②所有患者均在我院接受手術治療;③術前超聲診斷資料完整。排除標準：①既往曾行甲狀腺手術的患者;②未通過病理學檢查證實的患者;③無完整超聲資料的患者。其中良性組男31例，女96例;年齡18～68歲，平均（48.94±3.93）歲。惡性組男48例，女172例;年齡9～79歲，平均（45.51±4.31）歲。所有患者共同的臨床表現(xiàn)為甲狀腺內有腫塊，且均無其他特殊疾病。手術后均經病理學檢查確診，兩組患者性別、年齡、身體狀況等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

347例甲狀腺結節(jié)患者術前均常規(guī)進行超聲檢查，使用Philips HD5型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為7.5 MHz。患者采用仰臥位，頸后墊枕，頸部后仰抬高，充分暴露甲狀腺體。重點觀察患者甲狀腺結節(jié)數(shù)量、大小、所在位置、內部回聲強度、均勻度，并注意周圍血流情況，觀察血流信號分型，測量血流阻力指數(shù)（RI）以及是否有淋巴結轉移等。檢查后，記錄數(shù)據(jù)并保存于超聲工作站。

術后對切除的組織標本進行常規(guī)病理檢查，通過HE染色，由2位主任醫(yī)師分別進行診斷，有分歧者重復檢驗，達成一致后確定甲狀腺癌的不同病理類型以及頸部淋巴結的轉移情況。與超聲工作站超聲檢測結果進行對比分析。

1.3 甲狀腺癌的超聲診斷標準

TI-RADS的分級診斷標準[5]：超聲診斷中甲狀腺惡性結節(jié)有實性低回聲、極低回聲、邊界不清、縱橫比≥1、微小鈣化、血流信號豐富共計6項惡性征象。1級，正常甲狀腺或囊性結節(jié);2級，超聲檢查為良性結節(jié)，未見明顯惡性征象，惡性風險為0;3級，可能良性結節(jié)，具有1項惡性特征，惡性概率<5%;4級，可疑惡性。其中4a級符合2～3項惡性特征，惡性概率為5%～<45%;4b級：滿足4項惡性特征，惡性概率為45%～<75%;4c級，滿足5～6項惡性特征，惡性概率為75%～<95%;5級，考慮惡性，有明確頸部轉移性淋巴結，惡性概率≥95%;6級，已經活組織病理學檢查證實的惡性病變。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計學分析，將惡性組和良性組的年齡數(shù)據(jù)的結果進行正態(tài)分布檢驗，經檢驗符合正態(tài)分布并采用以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，將病理診斷確診的結果及超聲檢測的結果以例數(shù)或率表示，采用配對χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。以四格表形式檢驗TI-RADS分級在良惡性組中的特異性（真良性數(shù)/總良性數(shù)）、敏感性（真惡性數(shù)/總惡性數(shù)）、陽性預測值（真惡性數(shù)/真假惡性總數(shù)）、陰性預測值（真良性數(shù)/真假良性總數(shù)）、準確性[（真良性數(shù)+真惡性數(shù)）/總數(shù)]。

2 結果

2.1 甲狀腺結節(jié)診斷結果及兩組超聲影像表現(xiàn)比較

2.2 TI-RADS診斷結果

根據(jù)TI-RADS分級，347例甲狀腺腫瘤患者的分級結果見表2，按照1～3級評定為良性病變，4a～5級評定為惡性病變的標準來進行統(tǒng)計分析，并與病理診斷結果進行比較以求得TI-RADS分級的特異性、敏感性、陽性預測值、陰性預測值、準確性，可發(fā)現(xiàn)敏感性較高（91.4%）而特異性較低（74.8%），見表3。如果除去不確定性較大的4a級分級，而僅對分級中代表良性的1～3級分級與代表惡性的4b～5級分級來進行統(tǒng)計學分析，見表4，并與未除去前進行特異性、敏感性、陽性預測值、陰性預測值、準確性比較，可發(fā)現(xiàn)在敏感性并無明顯差別（90.1%）的情況下，特異性顯著提高（91.3%），陽性預測值也提高很多（95.1%），從而整體準確性獲得提高（90.1%），見表5。

3 討論

臨床上的甲狀腺癌很常見，約占全身惡性腫瘤的0.2%～1.0%[6]，一般男性發(fā)病率低于女性。Chen等[7]的研究顯示中國人群中甲狀腺癌發(fā)病率從2000～2003年的4.9%上升到2003～2011年的20.1%。

甲狀腺超聲二維聲像圖中所表現(xiàn)出的“邊界不清、形態(tài)欠規(guī)整、實質低回聲、微小鈣化（直徑≤2 mm）、縱橫比≥1、頸部有淋巴結轉移”特征均為甲狀腺惡性腫瘤的典型聲像圖特點[8]，在評估甲狀腺惡性腫瘤時，傳統(tǒng)二維聲像圖的特異度較高，靈敏度較低[9]。因為甲狀腺結節(jié)發(fā)生具有普遍性以及聲像圖表現(xiàn)具有多樣性和復雜性，而且良、惡性結節(jié)之間的征象往往有一些交叉的存在，這就為鑒別診斷甲狀腺結節(jié)的良惡性帶來一定的困難[10-11]。TI-RADS分級的出現(xiàn)為規(guī)范性診斷甲狀腺結節(jié)性疾病提供了依據(jù)，使良、惡性結節(jié)的鑒別能力得到了提高，避免了不必要的外科手術，對超聲醫(yī)師的報告質量進行了規(guī)范，減少了描述混淆，有效地防止了甲狀腺腫瘤的過度治療。而且在甲狀腺超聲隨訪檢測及甲狀腺癌篩選等方面，TI-RADS分級均起了重要作用。本研究通過綜合甲狀腺超聲特征來進行TI-RADS分級便是為了更好地在甲狀腺結節(jié)無創(chuàng)診斷中發(fā)揮超聲的作用，減少有創(chuàng)操作，節(jié)約醫(yī)療資源。

本研究結果顯示惡性組和良性組形狀不規(guī)則、邊界不清、存在微鈣化、存在豐富血流信號等超聲特征比較差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），這表明甲狀腺結節(jié)的形態(tài)、邊界、微鈣化與豐富血流信號是診斷甲狀腺結節(jié)良惡性的有意義、有價值的臨床影像學指標，其中對于診斷甲狀腺乳頭狀癌，微鈣化與血流信號豐富具有著極高價值。甲狀腺乳頭狀癌最具特異性的特征便是微鈣化[12-13]，可能是因為癌灶內乳頭分支較多、血供較差而容易發(fā)生壞死、鈣鹽沉積等，從而形成細砂粒狀鈣化、簇樣鈣化等微小鈣化，但與膠體濃縮、纖維化形成的點狀強回聲應注意相互鑒別[14-16]。本研究惡性組超聲影像中微小鈣化的存在率（65.0%）和血流信號豐富存在率（70.5%）明顯高于對照組微小鈣化的存在率（18.1%）和血流信號豐富存在率（22.8%），與文獻相符。

本研究是以Park等[3]提出的TI-RADS分級診斷系統(tǒng)為基礎并綜合查閱相關文獻[17-19]加以完善。根據(jù)本研究統(tǒng)計結果分析，將不確定性較大的4a級作為TI-RADS分級的分界點，TI-RADS特異性為74.8%，敏感性為91.4%，陽性預測值為86.3%，陰性預測值為83.3%，準確性為85.3%。如果排除4a級（不確定性較大），而僅對1～3級（代表良性病變）和4b～5級（代表惡性病變）進行統(tǒng)計學分析，得到的結果特異性為91.3%，敏感性為90.1%，陽性預測值為95.1%，陰性預測值為83.3%，準確性為90.1%，除陰性預測值不變，特異性小幅下降外，其余各結果均有明顯上升，提示4a級在TI-RADS分級中不確定性較大，易漏診誤診，應與其他檢查方法相結合，必要時可以通過穿刺活檢進一步定性，來指導臨床決策。目前，鑒別甲狀腺結節(jié)良惡性的主要手段是超聲引導細針針吸活檢（fine needle aspiration biopsy，F(xiàn)NAB）[20]。但是，對于何種類別甲狀腺結節(jié)需要進行超聲引導FNAB仍存在爭議，采用TI-RADS分級標準可以減少像超聲引導FNAB這樣的創(chuàng)傷性檢查[2]。本研究發(fā)現(xiàn)TI-RADS分級對于鑒別診斷甲狀腺結節(jié)的良惡性有較高的應用價值。

綜上，TI-RADS分級中1～3級提示病變可能良性，可以隨訪觀察，定期復查;4b～5級提示病變可能惡性，應進行積極的診治方案，包括超聲引導FNAB和手術治療。由于本研究是回顧性研究，且隨訪年限不夠，無法通過TI-RADS系統(tǒng)對甲狀腺癌的預后進行分析，且本研究樣本量不足，因而期待大樣本量、多中心研究的論證。

超聲檢查具有快速準確、無創(chuàng)便捷的特點，為早期診斷甲狀腺癌提供依據(jù)，同時TI-RADS分級有助于進一步規(guī)范甲狀腺結節(jié)的超聲診斷，TI-RADS分級越高，惡性的可能越大。分級對于甲狀腺結節(jié)的臨床處理具有重要的指導作用。

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（收稿日期：2018-07-03? 本文編輯：羅喬荔）