常規(guī)超聲聯(lián)合經(jīng)皮超聲造影對(duì)乳腺癌前哨淋巴結(jié)的診斷價(jià)值

王萍 劉健 羅玉群等

[摘要] 目的 探討常規(guī)超聲聯(lián)合經(jīng)皮超聲造影（CEUS）對(duì)乳腺癌患者同側(cè)前哨淋巴結(jié)（SLN）轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值。 方法 以粗針穿刺病理檢測(cè)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，回顧性分析并比較2017年3月～12月川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院66例乳腺癌患者同側(cè)腋窩的101枚SLN常規(guī)超聲及CEUS結(jié)果;最后根據(jù)CEUS中淋巴結(jié)的不同灌注方式分組進(jìn)行評(píng)分。采用Logistic回歸和受試者工作特征（ROC）曲線對(duì)兩種方法進(jìn)行分析，采用Z檢驗(yàn)對(duì)曲線進(jìn)行評(píng)估，采用McNemar檢驗(yàn)比較兩種方法分析的結(jié)果，根據(jù)CEUS的ROC曲線確定截?cái)嘀挡?duì)SLN進(jìn)行評(píng)估。 結(jié)果 比較兩種方法的ROC曲線下面積，常規(guī)超聲為0.779，CEUS為0.772，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。常規(guī)超聲的靈敏度是51.11%，特異度是89.47%，符合率是72.55%;CEUS的靈敏度是46.67%，特異度是93.10%，符合率是72.82%，兩種方法各個(gè)指標(biāo)之間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。根據(jù)經(jīng)皮CEUS的ROC曲線取截?cái)嘀档脑u(píng)分方法可輔助對(duì)SLN良惡性的評(píng)估。 結(jié)論 經(jīng)皮CEUS顯示的SLN灌注模式對(duì)評(píng)估SLN的良惡性有較高的實(shí)用價(jià)值，是對(duì)常規(guī)超聲檢測(cè)腋窩淋巴結(jié)的一個(gè)有力補(bǔ)充。

[關(guān)鍵詞] 乳腺癌;超聲造影;前哨淋巴結(jié);穿刺

[中圖分類號(hào)] R737.9? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）02（a）-0145-04

[Abstract] Objective To investigate the diagnose value of conventional ultrasound combined with injected subcutaneously contrast-enhanced ultrasound （CEUS） in transferred sentinel lymph nodes （SLN） of breast cancer. Methods Taking the coarse needle biopsy results as a gold standard， the results of conventional ultrasound and CEUS of 101 SLNs in the ipsilateral axilla of 66 breast cancer patients from March to December 2017 in the Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College were retrospectively analyzed and compared. Different perfusion methods of lymph nodes in CEUS were used for scoring. The two methods were analyzed by Logistic regression and receiver operating characteristic （ROC） curve. Z test was used to evaluate the curve， McNemar test was used to compare the results of the two methods. The cut-off value was determined according to the ROC curve of CEUS and SLNs were assessed. Results The area under the ROC curve of the two methods was compared， the area under the ROC curve of conventional ultrasound was 0.779 and contrast-enhanced ultrasound was 0.772， the difference was not statistically significant （P > 0.05）. The conventional ultrasound′s sensitivity， specificity and coincidence rate were 51.11%， 89.47%， 72.55% respectively. The CEUS′s sensitivity， specificity， coincidence rate were 46.67%， 93.1%， 72.82% respectively， there was no significant difference among the indicators （P > 0.05）. From CEUS′s ROC curve， the cut off value can help to evaluate the benign and malignant SLN. Conclusion Subcutaneously contrast-enhanced ultrasound has a high practical value in evaluating the benign and malignant SLN， and it is a powerful supplement to axillary lymph nodes detected by conventional ultrasound.

[Key words] Breast cancer; Contrast-enhanced ultrasound; Sentinel lymph node; Needle biopsy

腋窩淋巴結(jié)狀況為乳腺癌的重要預(yù)后因素[1-2]，隨著術(shù)前新輔助化療應(yīng)用越來越廣泛，導(dǎo)致前哨淋巴結(jié)（SLN）陽性率降低，對(duì)于這部分患者前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)是否可以取代腋窩淋巴結(jié)清掃，是一個(gè)有意義并值得繼續(xù)深入探討的課題。本研究在新輔助化療前行常規(guī)超聲腋窩淋巴結(jié)探查，隨后經(jīng)皮超聲造影（CEUS）顯示SLN并定位，行超聲引導(dǎo)下粗針穿刺活檢，根據(jù)活檢的病理結(jié)果來判斷SLN的良惡性，因而本研究對(duì)指導(dǎo)化療后手術(shù)方式及后續(xù)治療方案的選擇具有重要的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）2017年3月～12月乳腺癌患者66例共101枚SLN，隨后經(jīng)CEUS顯示SLN并經(jīng)粗針穿刺活檢病理證實(shí)SLN的良惡性。其中男1例，女65例，年齡37～67歲，平均（49.05±8.33）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：18歲以上乳腺癌患者;臨床行乳腺腫塊穿刺及行新輔助化療前;自愿接受術(shù)前SLN CEUS，被告知檢查流程和風(fēng)險(xiǎn)后，自愿簽署CEUS知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床查體發(fā)現(xiàn)腫大腋下淋巴結(jié)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 儀器與方法

使用Philips Q7、Philips IU22等彩色多普勒超聲診斷儀，7～12 MHz，探頭配備對(duì)比脈沖序列（contrast pulse sequences，CPS）造影成像技術(shù)，機(jī)械指數(shù)0.08。

根據(jù)粗針穿刺結(jié)果回顧性分析常規(guī)超聲檢查和CEUS檢查乳腺癌患者同側(cè)腋窩淋巴結(jié)的情況，常規(guī)超聲檢查方法檢查患者同側(cè)腋窩淋巴結(jié)，記錄腋窩淋巴結(jié)的數(shù)量、大小、形態(tài)、結(jié)構(gòu)及彩色血流成像特征，見圖1～2。

采用SonVue（Bracco Suisse SA，Switzerland）作為示蹤劑，將SonVue凍干粉用2 mL生理鹽水配制成微泡混懸液，充分振蕩備用。檢查前用2%利多卡因于乳暈周圍皮下（12點(diǎn)、3點(diǎn)、6點(diǎn)、9點(diǎn)）4個(gè)方向行局部浸潤麻醉，用聲諾維超聲混懸液于各麻醉點(diǎn)0.5 mL行皮內(nèi)注射，并輔以輕微按摩以促進(jìn)造影劑向淋巴管流動(dòng)。應(yīng)用CPS雙幅成像模式探查前哨淋巴通道（SLCs），將第一個(gè)增強(qiáng)的淋巴結(jié)視為SLN，記錄SLN的數(shù)量、大小、部位、灌注模式并將記錄的圖像及數(shù)據(jù)存儲(chǔ)待分析，見圖1～2。隨后體表標(biāo)記SLCs及SLN的體表位置，在超聲引導(dǎo)下對(duì)標(biāo)記的SLN行粗針穿刺并送病理檢查。

根據(jù)SLN灌注方式及以往文獻(xiàn)報(bào)道[3]，將其分為以下5個(gè)類型并評(píng)分：①整體均勻高增強(qiáng)，為5分;②不均勻高增強(qiáng)和不均勻低增強(qiáng)，為4分;③完整環(huán)狀高增強(qiáng)，內(nèi)呈低增強(qiáng)或無增強(qiáng)，為3分;④不完整環(huán)狀高增強(qiáng)，內(nèi)呈低增強(qiáng)或無增強(qiáng)，為2分;⑤無增強(qiáng)，為1分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，首先做Logistic回歸，用預(yù)測(cè)概率繪制患者的工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)算曲線下面積，采用Z檢驗(yàn)對(duì)曲線進(jìn)行評(píng)估。采用McNemar檢驗(yàn)比較兩種方法分析的結(jié)果。根據(jù)CEUS的ROC曲線確定截?cái)嘀挡?duì)SLN進(jìn)行評(píng)估。

2 結(jié)果

2.1 構(gòu)建兩種方法比較的ROC曲線

66例患者中10例患者常規(guī)超聲未能檢測(cè)出同側(cè)SLN，但是CEUS顯示出增強(qiáng)的SLN;淋巴結(jié)穿刺標(biāo)本中42枚為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，59枚為未轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，見圖1～2。計(jì)算兩種方法的ROC曲線下面積，構(gòu)建經(jīng)常規(guī)超聲顯示淋巴結(jié)和經(jīng)皮乳腺CEUS顯示淋巴結(jié)的ROC曲線，見圖3。常規(guī)超聲的ROC曲線下面積為0.779，CEUS的的ROC曲線下面積為0.772，兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 兩種檢查方法的效能分析

根據(jù)ROC曲線，將預(yù)測(cè)值與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較計(jì)算靈敏度及特異度，并采用McNemar檢驗(yàn)比較兩種方法分析的結(jié)果。常規(guī)超聲檢查乳腺癌同側(cè)腋窩淋巴結(jié)的靈敏度是51.11%，特異度是89.47%，符合率是72.55%;經(jīng)皮CEUS檢查SLN的靈敏度是46.67%，特異度是93.10%，符合率是72.82%，兩種方法的各個(gè)指標(biāo)之間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

表2? ?常規(guī)超聲與超聲造影的效能比較

2.3 構(gòu)建經(jīng)皮乳腺CEUS診斷方法的篩查試驗(yàn)

SLN造影的評(píng)分結(jié)果：①評(píng)為5分的SLN有44枚（良性37枚，惡性7枚）;②評(píng)為4分的SLN有34枚（良性23枚，惡性11枚）;③評(píng)為3分的SLN有11枚（良性2枚，惡性9枚）;④評(píng)為2分的SLN有3枚（良性0枚，惡性3枚）;⑤評(píng)為1分的SLN有9枚（良性3枚，惡性6枚）。根據(jù)經(jīng)皮CEUS的ROC曲線分析，截?cái)嘀担╟ut off值）設(shè)置在3.5的時(shí)候正確指數(shù)取最大值，即評(píng)分為4、5分為陰性（考慮為未轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)），評(píng)分為1、2、3分為陽性（考慮為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)）;該評(píng)分方法可輔助對(duì)SLN良惡性的評(píng)估。

3 討論

乳腺癌發(fā)病率的逐年增加以及乳腺手術(shù)方式的選擇，極大提高了臨床對(duì)超聲診斷SLN的要求[3-7];由于乳腺癌的轉(zhuǎn)移方式中淋巴道轉(zhuǎn)移先于血道轉(zhuǎn)移，且以腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主，故判斷腋窩淋巴結(jié)的良惡性及找到SLN的位置尤為重要。

常規(guī)超聲能夠準(zhǔn)確找到腋窩淋巴結(jié)并顯示淋巴結(jié)的形態(tài)、結(jié)構(gòu)、位置和大小，研究結(jié)果表明常規(guī)超聲聯(lián)合彩色超聲血流顯像基本能判斷淋巴結(jié)的良、惡性。但是常規(guī)超聲不能顯示出SLCs及引流途徑，更不能準(zhǔn)確判斷出腋窩SLN的位置及數(shù)量，需找到更有利的方法彌補(bǔ)常規(guī)超聲的不足[8]。

目前臨床常用的探查SLN的方法有美蘭和吲哚菁綠染料法、核素法及兩種方法聯(lián)合使用，但是這些方法都有自身的缺點(diǎn)，存在準(zhǔn)確率低、損傷性大、核素污染等缺點(diǎn)。隨著CEUS技術(shù)廣泛應(yīng)用于淺表器官的超聲診斷與鑒別診斷，早在21世紀(jì)初期，美國的Goldberg等[9]利用超聲造影劑觀察豬的SLCs和引流SLN的顯影情況，并且能夠鑒別SLN的良惡性;Gelb等[10]發(fā)現(xiàn)造影劑可通過淋巴內(nèi)皮細(xì)胞間隙胞飲或胞吐作用被吸收并限制在SLN內(nèi)而不進(jìn)入下一站淋巴結(jié)。此后國內(nèi)也有相關(guān)SLN動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床試驗(yàn)報(bào)道[11-12];且眾多研究結(jié)果顯示CEUS具有操作簡(jiǎn)單、實(shí)時(shí)成像、無核素類污染、創(chuàng)傷微小、價(jià)格優(yōu)廉的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，成為二維超聲成像的有力補(bǔ)充[13-15]。

由于乳腺癌患者腋窩的淋巴引流源于乳暈下的毛細(xì)淋巴管，局部輕微按摩注射處較按摩腫瘤周圍相對(duì)安全，且檢出率高，適合乳腺內(nèi)不同方位的腫瘤[16]，故本研究未采取經(jīng)靜脈注射造影劑而采用經(jīng)乳暈周圍皮內(nèi)注射造影劑，注射造影劑后淋巴管表現(xiàn)為自乳暈周圍某一點(diǎn)鐘方向發(fā)出的條狀增強(qiáng)回聲，其長(zhǎng)度隨引流到的SLN遠(yuǎn)近有所不同[17-18]。

雖然回顧性分析數(shù)據(jù)顯示常規(guī)超聲檢查和經(jīng)皮SEUS檢查SLN的特征比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但CEUS作為常規(guī)的進(jìn)一步檢查能準(zhǔn)確地顯示出SLN的位置、數(shù)量和SLCs的引流路徑，本研究中10例患者常規(guī)超聲未能檢測(cè)出同側(cè)腋窩淋巴結(jié)，但是CEUS顯示出增強(qiáng)的SLN，足以說明CEUS在檢測(cè)SLN上優(yōu)于常規(guī)超聲，有望成為一種常用的SLN檢測(cè)及判定方法。本研究中根據(jù)引流的情況在患者體表標(biāo)記定位，為超聲引導(dǎo)穿刺活檢及臨床手術(shù)短時(shí)間內(nèi)獲取SLN提供了路徑圖。本研究中，少部分轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)增強(qiáng)模式以不均勻團(tuán)狀高增強(qiáng)和不均勻團(tuán)狀低增強(qiáng)為主，而淋巴結(jié)周邊呈環(huán)狀高增強(qiáng)及半環(huán)狀高增強(qiáng)、內(nèi)部呈低增強(qiáng)或無增強(qiáng)則要考慮轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的可能，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)則以無增強(qiáng)為主，原因可能在于淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移時(shí)腫瘤組織浸潤正常淋巴結(jié)組織的程度不同，若浸潤部分很少，則表現(xiàn)為不均勻的團(tuán)狀高增強(qiáng)或低增強(qiáng);人的淋巴液經(jīng)淋巴管引流的方向是由外周淋巴管向中央淋巴管引流，隨著浸潤部分逐漸增加，則表現(xiàn)為淋巴結(jié)周邊呈環(huán)狀高增強(qiáng)及半環(huán)狀高增強(qiáng)、內(nèi)部呈低增強(qiáng)甚至整個(gè)淋巴結(jié)表現(xiàn)為無增強(qiáng)。淋巴管有無阻塞也是重要的影響因素，若淋巴管道被癌栓阻塞，阻礙造影劑前行和吸收，則導(dǎo)致淋巴結(jié)不均勻增強(qiáng)甚至無增強(qiáng)，也有報(bào)道稱淋巴管發(fā)炎腫脹或被其他物質(zhì)阻塞也可能造成淋巴結(jié)不顯影[15，19]，這可能就是本研究中淋巴結(jié)不均勻顯影或未顯影，病理結(jié)果顯示為陰性淋巴結(jié)的原因。本研究結(jié)合粗針穿刺病理結(jié)果，將不同淋巴結(jié)的灌注方式大致分為5類且評(píng)分，提示該評(píng)估方法有利于我們對(duì)SLN的良惡性進(jìn)行評(píng)估并指導(dǎo)臨床醫(yī)生治療方案的選擇。

經(jīng)皮CEUS能清晰顯示乳腺癌SLCs的走形及SLN的灌注方式，為診斷乳腺癌SLN是否轉(zhuǎn)移提供諸多信息，對(duì)評(píng)估SLN的良惡性有較高的實(shí)用價(jià)值，在此基礎(chǔ)上結(jié)合超聲引導(dǎo)下粗針穿刺活檢，具有較高的臨床實(shí)用價(jià)值，是對(duì)常規(guī)超聲檢測(cè)腋窩淋巴結(jié)的一個(gè)有力補(bǔ)充。

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（收稿日期：2018-07-16? 本文編輯：羅喬荔）