醫(yī)療失效模式和效應(yīng)分析在多重耐藥菌感染患者管理中的效果評(píng)價(jià)

滕月玲，程麗娜，文海蘭，劉婷婷

（延邊大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 延吉 133000）

多重耐藥菌（Multidrug Resistant Organism，MDRO）是指對(duì)3類或3類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌[1]。近年來(lái)，由于抗生素濫用，多重耐藥菌已成為醫(yī)院感染的重要病原菌。呼吸內(nèi)科老年患者的基礎(chǔ)疾病多、免疫功能低下、抗生素應(yīng)用時(shí)間長(zhǎng)，多存在聯(lián)合應(yīng)用抗生素的現(xiàn)象[2]。我院感染管理處對(duì)病區(qū)多重耐藥菌感染患者進(jìn)行追蹤，利用自行設(shè)計(jì)的多重耐藥菌感染患者個(gè)案管理評(píng)價(jià)表（以下簡(jiǎn)稱評(píng)價(jià)表）從隔離、手衛(wèi)生、患者被服、物品管理、物體表面清潔、探視管理等9方面進(jìn)行調(diào)查。醫(yī)療失效模式和效應(yīng)分析（Health Failure Mode and Effect Analysis，HFMEA）是一種基于團(tuán)隊(duì)的、系統(tǒng)的、前瞻性的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方法，可用于事后改進(jìn)階段，通過(guò)分析失效原因，采取改進(jìn)措施避免缺陷或失效再次發(fā)生[3]。本研究通過(guò)HFMEA，對(duì)評(píng)價(jià)表中的各項(xiàng)隔離防護(hù)措施進(jìn)行改進(jìn)，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料

選取我科2016年1—12月收治的MDRO感染患者32例作為對(duì)照組。其中，男18例，女14例，年齡（59.8±14.9）歲，均為下呼吸道感染，25例有有創(chuàng)呼吸機(jī)使用史，25例有中心靜脈置管史，25例有胃管置入史，23例有留置導(dǎo)尿史；患者來(lái)源：重癥醫(yī)學(xué)科轉(zhuǎn)入28例，外院轉(zhuǎn)入2例，本科入院2例；轉(zhuǎn)歸：好轉(zhuǎn)出院31例，死亡1例；感染耐藥菌：銅綠假單胞菌1例，大腸埃希菌2例，鮑曼不動(dòng)桿菌24例，金黃色葡萄球菌5例。將2017年1—12月收治的33例多重耐藥菌感染患者設(shè)為HFMEA組。其中，男19例，女14例，年齡（67.2±9.8）歲，均為下呼吸道感染，28例有有創(chuàng)呼吸機(jī)使用史，28例有胃管置入史，23例有留置導(dǎo)尿史，28例有中心靜脈置管史；患者來(lái)源：重癥醫(yī)學(xué)科轉(zhuǎn)入29例，外院轉(zhuǎn)入2例，本科入院2例；轉(zhuǎn)歸：好轉(zhuǎn)出院31例，死亡2例；感染耐藥菌：銅綠假單胞菌4例，金黃色葡萄球菌6例，大腸埃希菌3例，鮑曼不動(dòng)桿菌20例。

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組 將2016年1—12月收治的32例MDRO感染患者作為對(duì)照組，對(duì)其評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行回顧性分析。

1.2.2 HFMEA組（1）組建HFMEA項(xiàng)目小組，包括護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士、醫(yī)生、感染管理處成員共9人，年齡（39.1±7.7）歲，工作年限（18.1±8.6）年，小組成員均接受過(guò)HFMEA相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。（2）結(jié)合評(píng)價(jià)表中的9條防護(hù)措施，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法找出可能引起隔離防護(hù)措施失效的原因。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1失效模式分析 HFMEA項(xiàng)目小組成員結(jié)合評(píng)價(jià)表進(jìn)行分析，找出每個(gè)環(huán)節(jié)的失效模式，按照公式計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)值（RPN），由高到低排序。RPN較高的有：手衛(wèi)生依從性差，物體表面處理不規(guī)范，診療護(hù)理程序不規(guī)范，探視者管理不到位，患者安置不合理，未掛隔離標(biāo)識(shí)或標(biāo)識(shí)不明顯，診療用品管理不到位。

1.3.2改進(jìn)后評(píng)價(jià)指標(biāo) 感染管理處對(duì)現(xiàn)場(chǎng)的評(píng)價(jià)結(jié)果以及改進(jìn)后的RPN（RPN＞125，需對(duì)該管理模式進(jìn)行整改[4]）。

1.4 改進(jìn)措施

1.4.1提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性 我國(guó)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性普遍較低，僅為20%～60%[5-6]。手是交叉感染的傳播媒介，研究表明，加強(qiáng)手衛(wèi)生管理可減少30%～40%的耐藥菌感染[7]。具體措施：利用晨會(huì)、學(xué)習(xí)日對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生相關(guān)培訓(xùn)；強(qiáng)化科室感染管理小組作用，加強(qiáng)本科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理；重視崗前培訓(xùn)，學(xué)習(xí)耐藥菌感染相關(guān)知識(shí)及六步洗手法；病房門(mén)前放置速干型手消毒液，耐藥菌感染患者床邊配備手消毒物品。

1.4.2合理安排轉(zhuǎn)入患者，完善診療流程 我科MDRO感染患者多為轉(zhuǎn)入患者，因此，接收患者前應(yīng)明確：是否為耐藥菌感染，為何種耐藥菌感染，是否需要監(jiān)護(hù)及應(yīng)用其他設(shè)備。提前做好病房調(diào)配工作，盡可能單間隔離或是相同病原體感染者同室。醫(yī)務(wù)人員實(shí)施診療護(hù)理操作時(shí)，將高度疑似或確診多重耐藥菌感染患者安排在最后，做好個(gè)人防護(hù)，接觸患者傷口、黏膜、體液、血液、引流液、分泌物及排泄物時(shí)，戴口罩、手套，必要時(shí)穿隔離衣。

1.4.3明確隔離性質(zhì)，固定位置標(biāo)識(shí) 做好患者及其家屬的解釋工作，床頭掛“接觸隔離”標(biāo)識(shí)。對(duì)MDRO感染患者實(shí)行標(biāo)識(shí)管理，做到病歷夾上有標(biāo)記，每日書(shū)面、口頭有交班，解除隔離要通報(bào)。

1.4.4加強(qiáng)診療用品管理，責(zé)任落實(shí)到人 MDRO感染患者所用的診療物品由責(zé)任護(hù)士準(zhǔn)備與管理，感染管理組組長(zhǎng)負(fù)責(zé)檢查及日常督導(dǎo)。與患者直接接觸的醫(yī)療器械，如體溫計(jì)、血壓計(jì)、聽(tīng)診器等，盡可能專人專用，不能專用的器械設(shè)備要及時(shí)擦拭消毒。

1.4.5應(yīng)用熒光標(biāo)法對(duì)物體表面進(jìn)行檢測(cè) 細(xì)化環(huán)境清潔順序及操作流程，明確物體表面擦拭要求。病房?jī)?nèi)醫(yī)療設(shè)備（如監(jiān)護(hù)儀、輸液泵、血壓計(jì)等）由責(zé)任護(hù)士擦拭，其余物體表面由保潔員擦拭。多重耐藥菌感染患者進(jìn)入病房后，用熒光筆在病房物體表面進(jìn)行標(biāo)記，每次標(biāo)記6處，并于標(biāo)記次日用專用電筒肉眼檢查。如果物體表面沒(méi)有熒光反應(yīng)，表示熒光被清除，物體表面清潔達(dá)標(biāo)；如果物體表面有熒光反應(yīng)，則表示物體表面清潔不達(dá)標(biāo)[8]。護(hù)士長(zhǎng)和專職人員不定期對(duì)各項(xiàng)工作完成情況進(jìn)行檢查，各級(jí)人員自覺(jué)遵守操作流程，保證物體表面清潔到位，不留死角。

1.4.6加強(qiáng)探視管理 加強(qiáng)對(duì)探視者手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)宣教，告知其洗手的目的及意義，減少不必要的探視，日常只允許留一人陪護(hù)。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)結(jié)果比較（見(jiàn)表1）

表1 干預(yù)前后現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)結(jié)果比較（例次）

2.2 干預(yù)前后RPN比較（見(jiàn)表2）

表2 干預(yù)前后RPN比較

3 討論

作為目前國(guó)際上較先進(jìn)的醫(yī)療質(zhì)量管理方法，HFMEA已被證明是一個(gè)有效的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及改進(jìn)工具[9]。在多重耐藥菌感染患者管理過(guò)程中，我們應(yīng)用HFMEA的方法尋找防護(hù)措施失效原因，計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)值，并采取相應(yīng)改進(jìn)措施，避免再次發(fā)生。本研究顯示，干預(yù)后，防護(hù)質(zhì)量明顯提高，物體表面處理不合格率顯著降低（P＜0.01），手衛(wèi)生執(zhí)行情況、診療物品專用及懸掛標(biāo)識(shí)情況明顯改善（P＜0.05），失效模式RPN明顯下降。

有研究表明，多重耐藥菌感染需要醫(yī)院感染管理處、醫(yī)務(wù)處、藥學(xué)部、微生物室、信息處、科室醫(yī)生及護(hù)士、保潔部門(mén)等共同參與，積極配合[10-11]。防控MDRO感染的關(guān)鍵是隔離技術(shù)的應(yīng)用[12]。所以，在多部門(mén)協(xié)作管理、高度重視的前提下，要強(qiáng)調(diào)防護(hù)措施的落實(shí)。

HFMEA包括5個(gè)步驟[13]：確定主題，組建多學(xué)科專家團(tuán)隊(duì)，繪制流程圖，進(jìn)行危害分析，重新設(shè)計(jì)流程并評(píng)價(jià)實(shí)施效果。明確的主題、多學(xué)科專家團(tuán)隊(duì)，有利于集思廣益；運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法，打破醫(yī)護(hù)人員固有思維；重新設(shè)計(jì)的流程也更合理，更有利于執(zhí)行，只有這樣才能不斷提高護(hù)理質(zhì)量。