改良Altemeier術(shù)治療直腸脫垂后肛門功能恢復(fù)觀察

宗殿亮,何洪芹,王文進(jìn),宋東旭,張文天

直腸脫垂是由于直腸黏膜、直腸全層、肛管、乙狀結(jié)腸下端發(fā)生位移引起的一種疾病，發(fā)病人群多為兒童、經(jīng)產(chǎn)婦、老年體弱者[1-2]。該疾病是一種不常見良性疾病，在肛腸疾病中占0.4%～2.1%，但仍會(huì)引起排便失禁、感染、出血等癥狀，既增加了患者痛苦也降低了患者生活質(zhì)量[3-4]。目前臨床治療該疾病以外科手術(shù)為主要治療方式，針對(duì)不同病因設(shè)計(jì)了200多種手術(shù)，可分為經(jīng)腹、經(jīng)會(huì)陰兩大類，但術(shù)后治療效果均不理想，復(fù)發(fā)率高[5-6]。因此臨床治療該疾病時(shí)選擇何種手術(shù)方式治療一直存在爭(zhēng)議。Altemeier手術(shù)由北美學(xué)者M(jìn)ikulicz提出，并由Altemeier對(duì)該術(shù)式進(jìn)行改良，臨床應(yīng)用中治療效果顯著，在北美已廣泛應(yīng)用于臨床[7-8]，但改良Altemeier手術(shù)國(guó)內(nèi)尚未推廣使用，本次研究使用改良Altemeier手術(shù)對(duì)直腸脫垂患者進(jìn)行治療，臨床效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2014年4月至2017年4月收治的94例直腸脫垂患者納入研究對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組與對(duì)照組，每組47例。觀察組：男21例，女26例；年齡31～45歲，平均(38.24±6.21)歲；直腸脫垂長(zhǎng)度7～13cm，平均(10.24±2.33)cm；病程17～27個(gè)月，平均(22.29±4.24)個(gè)月；直腸脫垂分度[9]：Ⅱ度直腸脫垂19例，Ⅲ度直腸脫垂28例；對(duì)照組：男22例，女25例；年齡31～45歲，平均(38.38±6.35)歲；直腸脫垂長(zhǎng)度7～13cm，平均(10.52±2.40)cm；病程17～27個(gè)月，平均(22.51±4.33)個(gè)月；直腸脫垂分度：Ⅱ度直腸脫垂20例，Ⅲ度直腸脫垂27例；兩組基礎(chǔ)資料性別、年齡、病程、直腸脫垂長(zhǎng)度等對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本次研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《直腸脫垂診治指南》[10]中直腸脫垂相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②18～65歲；③初次接受手術(shù)治療；④患者及家屬了解本次研究目的方法后自愿參與，并簽署知情同意書。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有潰瘍性結(jié)腸炎、直腸炎或直腸腫瘤者；②嚴(yán)重心肝腎功能障礙者；③語(yǔ)言障礙無(wú)法正常交流者；④妊娠或哺乳期婦女；⑤存在手術(shù)禁忌癥者。

1.3 方法

(1)術(shù)前準(zhǔn)備：兩組術(shù)前均行心電圖、血常規(guī)、凝血、免疫等常規(guī)檢查，同時(shí)作機(jī)械性腸道清潔，留置尿管。

(2)對(duì)照組：行Altemeier手術(shù)治療，患者全麻后取截石位，在肛周縫合4～5針，暴露齒狀線后將脫垂腸管拖出肛門外；使用電刀于齒狀線近側(cè)2～3 cm處標(biāo)記切開線后逐層切開外層直腸，打開前方下降的盆底腹膜，切開外腸管，翻轉(zhuǎn)復(fù)位，展開脫垂的內(nèi)層直腸與部分乙狀結(jié)腸，并在靠近乙狀結(jié)腸、直腸近端結(jié)扎系膜血管直至近端腸管預(yù)切除線遠(yuǎn)端水平處；于直腸后方肛提肌成形、切除多余盆底腹膜、抬高重建盆底，最后確定近端腸管預(yù)切除線，離斷近端腸管，單層或雙層吻合兩腸管斷端。

(3)觀察組：行改良Altemeier手術(shù)治療，患者全麻后取截石位，在肛門12、2、4、8、10點(diǎn)處各縫合5針牽引線，牽開肛門后暴露齒狀線，在無(wú)損傷卵圓鉗幫助下將脫垂腸管拖出肛門；齒狀線近端1～3 cm處電刀標(biāo)記預(yù)切除線，完成后超聲刀環(huán)形切開外直腸直至肌層；打開前方下降盆底腹膜，進(jìn)入盆腔后游離直腸周圍系膜；往兩側(cè)及后方環(huán)形切開直腸、乙狀結(jié)腸，翻轉(zhuǎn)、復(fù)位后暴露內(nèi)層腸管及系膜；牽拉拖出的直腸和乙狀結(jié)腸于無(wú)張力狀態(tài)下選擇肛門外3 cm左右作為肛管上緣進(jìn)行腸系膜(靠近乙狀結(jié)腸結(jié)扎系膜血管)，隨后進(jìn)入直腸括約肌裂孔，兩側(cè)括約肌自上而下縫合2～3針，還縮直腸周圍括約?。磺谐嘤嗯璧赘鼓?，縫合盆底腹膜與直腸或乙狀結(jié)腸前壁，抬高重建盆底；最后確定近端腸管預(yù)切除線，離斷近端腸管，雙層吻合兩腸管斷端。

(4)術(shù)后處理：①禁止飲食飲水，術(shù)畢5 d內(nèi)臥床休息，避免增加腹壓行為(雙膝跪臥、下蹲、手拎重物等)，并給予患者補(bǔ)液、腸外營(yíng)養(yǎng)等治療；②一般術(shù)畢24 h內(nèi)可拔除尿管，患者解除禁食后食流食，逐漸恢復(fù)至正常飲食，若患者存在排便困難現(xiàn)象可使用乳果糖或福松等幫助患者排便，避免排便不通暢增加腹壓；③術(shù)后1周病情平穩(wěn)、吻合口無(wú)出血可行提肛訓(xùn)練，即吸氣時(shí)收縮肛門，屏息2～3 s后呼氣，放松肛門，10組/次，5組/d；④向患者及家屬交代術(shù)后注意事項(xiàng)，如避免劇烈運(yùn)動(dòng)、保證大便通暢等。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)對(duì)比兩組各項(xiàng)臨床指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、切除標(biāo)本長(zhǎng)度、出血量、術(shù)后排便時(shí)間、住院時(shí)間。(2)對(duì)比兩組手術(shù)前后肛門功能恢復(fù)情況，分別于患者入院及手術(shù)后3個(gè)月反院復(fù)查檢測(cè)ARP、AMCP，評(píng)估便秘、肛門失禁評(píng)分；使用安徽合肥微機(jī)所生產(chǎn)的ZGJ-D2型智能雙導(dǎo)肛腸壓力檢測(cè)儀檢測(cè)ARP、AMCP，患者檢測(cè)前排空體內(nèi)大便，取左側(cè)臥位，放松身體和肛門，靜息5～10 min，潤(rùn)滑大馕球，插入直腸，檢測(cè)ARP、AMCP；便秘評(píng)分參照Wexner便秘評(píng)分[11]對(duì)患者排便次數(shù)、排便困難度、排便時(shí)間等8個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，分值0～30分，得分越高便秘程度越嚴(yán)重，得分<8分為正常；肛門失禁評(píng)分參照Wexner肛門失禁評(píng)分[12]對(duì)固體、液體、氣體、衛(wèi)生墊、生活方式5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，分值0～20分，0分為正常，20分為完全失禁。(3)對(duì)比兩組術(shù)后并發(fā)癥情況，統(tǒng)計(jì)兩組患者住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況。(4)對(duì)比兩組術(shù)后1年復(fù)發(fā)情況，兩組患者出院后均行1年隨訪，每三個(gè)月隨訪一次(電話或門診復(fù)查隨訪)，統(tǒng)計(jì)隨訪期間患者復(fù)發(fā)情況，復(fù)發(fā)即患者排便時(shí)直腸全層脫出肛門外，脫出長(zhǎng)度4～8 cm。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組各項(xiàng)臨床指標(biāo)對(duì)比

觀察組手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組各項(xiàng)臨床指標(biāo)對(duì)比±s)

2.2 兩組手術(shù)前后肛門功能恢復(fù)情況對(duì)比

觀察組手術(shù)后ARP、AMCP水平顯著高于手術(shù)前及對(duì)照組手術(shù)后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組手術(shù)后便秘、肛門失禁評(píng)分顯著低于手術(shù)前及對(duì)照組手術(shù)后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見圖1。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況對(duì)比

觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率2.13%顯著低于對(duì)照組19.15%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.4 兩組術(shù)后1年復(fù)發(fā)情況對(duì)比

期間觀察組失訪2例，復(fù)發(fā)4.44%(2/45)，對(duì)照組失訪3例，復(fù)發(fā)20.45%(9/44)，13例復(fù)發(fā)患者均行2次手術(shù)治療。觀察組復(fù)發(fā)率4.44%顯著低于對(duì)照組20.45%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=5.265，P=0.022)。

圖1 兩組手術(shù)前后ARP、AMCP水平及便秘、肛門失禁評(píng)分對(duì)比

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況對(duì)比 [n(%)]

3 討論

直腸脫垂的手術(shù)治療方式眾多，可分為經(jīng)腹、經(jīng)會(huì)陰兩大類。其中經(jīng)腹手術(shù)主要包括直腸懸吊固定術(shù)、經(jīng)腹直腸乙狀結(jié)腸切除術(shù)等，經(jīng)腹手術(shù)對(duì)患者機(jī)體損傷較大，術(shù)后易出現(xiàn)感染、腸梗阻等并發(fā)癥，甚至還會(huì)損傷盆腔及下腹神經(jīng)，影響患者性功能[13-14]。會(huì)陰手術(shù)主要包括經(jīng)會(huì)陰直腸黏膜切除肌層折疊術(shù)、Altemeier術(shù)等，經(jīng)會(huì)陰直腸黏膜切除肌層折疊術(shù)實(shí)施簡(jiǎn)單，但術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，患者術(shù)后存在便意頻繁、肛門控便能力下降等問(wèn)題[15-16]。Altemeier術(shù)以會(huì)陰為入路途徑，對(duì)機(jī)體干擾小，而改良Altemeier術(shù)經(jīng)改良后可降低術(shù)后復(fù)發(fā)[17]?？紤]到國(guó)內(nèi)對(duì)改良Altemeier術(shù)應(yīng)用較少，本次研究實(shí)施改良Altemeier術(shù)對(duì)直腸脫垂患者進(jìn)行治療，并觀察患者術(shù)后各項(xiàng)臨床指標(biāo)變化及并發(fā)癥、復(fù)發(fā)發(fā)生率，為直腸脫垂的手術(shù)治療提供臨床依據(jù)。

現(xiàn)階段臨床上對(duì)Altemeier術(shù)治療直腸脫垂的效果仍存在爭(zhēng)議，Cadeddu[18]等學(xué)者指出Altemeier術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率高，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小，適合高齡和高?；颊叩闹委煟珻irocco[19]等學(xué)者認(rèn)為Altemeier術(shù)安全、可靠，同時(shí)臨床效果滿意，適合各年齡段的直腸脫垂患者。而本次研究中觀察組患者手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間顯著少于對(duì)照組，提示改良Altemeier術(shù)治療直腸脫垂能夠減少手術(shù)時(shí)間及出血量，縮短患者住院時(shí)間。筆者分析原因如下：①改良Altemeier術(shù)游離直腸管時(shí)緊貼腸壁行系膜分離，避免組織損傷，利于保護(hù)斷端腸管血運(yùn)，降低了出血量；②改良Altemeier術(shù)還縮直腸周圍括約肌，利于患者術(shù)后肛門功能恢復(fù)，降低患者住院時(shí)間。

觀察組手術(shù)后ARP、AMCP水平顯著上升，便秘、肛門失禁評(píng)分顯著降低，提示改良Altemeier術(shù)治療直腸脫垂可改善患者排便狀況，促進(jìn)肛門功能恢復(fù)。Altemeier術(shù)不經(jīng)過(guò)腹腔，對(duì)患者身體干擾小，具有創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)[20]，故患者術(shù)后ARP、AMCP水平提高，便秘、肛門失禁評(píng)分降低。而改良Altemeier術(shù)術(shù)中切除脫垂腸管，抬高Douglas，同時(shí)行肛提肌成形術(shù)，關(guān)閉肛門后的三角間隙，糾正了直腸脫垂解剖時(shí)的缺陷，促使肛門前移、肛直角遲鈍，從而改善患者肛門功能，提高ARP、AMCP水平，降低便秘、肛門失禁評(píng)分。Hotouras[21]等研究指出改良Altemeier術(shù)治療直腸脫垂能夠改善患者術(shù)后排便障礙的問(wèn)題，另外Ricciardi[22]等指出改良Altemeier術(shù)能夠提高患者控便能力，均與本次研究結(jié)果改良Altemeier術(shù)促進(jìn)肛門功能恢復(fù)相符。

本次研究中共10例患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，其中下腹脹痛3例，均為輕微反應(yīng)，未經(jīng)特殊處理，患者術(shù)后自行緩解；肛門出血2例，肛門墜漲2例，便血2例，尿潴留1例，經(jīng)對(duì)癥治療后癥狀消失。觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率2.13%顯著低于對(duì)照組19.15%，表明改良Altemeier術(shù)治療直腸脫垂可降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。另外觀察組復(fù)發(fā)率4.44%顯著低于對(duì)照組20.45%，表明改良Altemeier術(shù)治療直腸脫垂可降低術(shù)后復(fù)發(fā)?？赡苁歉牧糀ltemeier術(shù)避免組織損傷，降低出血量，從而減少術(shù)后并發(fā)癥，同時(shí)該手術(shù)切除脫垂腸管，抬高Douglas，行肛提肌成形術(shù)，糾正了直腸脫垂解剖時(shí)的缺陷，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[23]。王大路[24]、常春[25]等研究改良Altemeier術(shù)治療直腸脫垂的臨床效果時(shí)指出改良Altemeier術(shù)能夠降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，與本次研究結(jié)果相符。

綜上，改良Altemeier術(shù)治療直腸脫垂能夠提高ARP、AMCP水平，降低便秘、肛門失禁評(píng)分，促進(jìn)患者肛門功能恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，且術(shù)后并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低，值得臨床應(yīng)用。