手術(shù)時(shí)機(jī)選擇對(duì)肝癌自發(fā)破裂出血患者近期預(yù)后的影響分析

趙蘭花,劉金容,鄒麗平,胥利,江霞

自發(fā)破裂出血是原發(fā)性肝癌嚴(yán)重并發(fā)癥之一，肝癌自發(fā)破裂出血的發(fā)生較為突然，多數(shù)情況之下，破裂肝癌的腫瘤體積明顯大于非破裂肝癌，且肝癌突出于原肝邊緣，患者最常見(jiàn)的癥狀是急性腹痛，其次為低血壓[1]。臨床中，肝癌自發(fā)破裂出血的治療包括介入栓塞化療、手術(shù)治療、經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞止血以及保守治療等，保守治療主要用于不滿足手術(shù)條件的患者，通常預(yù)后較差[2]。雖然大部分肝癌自發(fā)破裂出血患者存在腹痛表現(xiàn)，但亦有部分患者并不顯著，其出血情況并非特別嚴(yán)重，而且在大網(wǎng)膜包裹下，有自行緩解的可能，這也是導(dǎo)致破裂出血患者延遲診斷或者誤診的重要原因[3-4]。本研究圍繞自發(fā)破裂出血至接受手術(shù)不同時(shí)間進(jìn)行分析，觀察不同手術(shù)時(shí)間對(duì)患者預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采取回顧性分析的方法，選取2016年1月至2018年1月本院收治的43例肝癌自發(fā)破裂出血患者作為研究對(duì)象，入選標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)治療可以完全切除者；②生命體征相對(duì)較為平穩(wěn)；③肝功能Child分級(jí)A級(jí)或者B級(jí)；④術(shù)中均給予大網(wǎng)膜切除，且術(shù)后均給予腹腔熱灌注治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①轉(zhuǎn)移性肝癌者；②存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；③外傷引起的破裂出血；④經(jīng)介入治療或者其他治療之后出現(xiàn)破裂出血者。43例患者中，男33例，女10例；年齡34～72歲，平均年齡(53.85±10.79)歲。

1.2 方法

以Ⅱ期手術(shù)的時(shí)間期限2周作為界限分為早期組19例(≤2周)與延期組24例(>2周)。所有患者均給予CT及B超檢查，記錄腫塊的部位、數(shù)量與直徑，并給予血常規(guī)、甲胎蛋白等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)，記錄患者有無(wú)肝硬化、高血壓、糖尿病等合并癥；術(shù)前均給予液體復(fù)蘇、以及對(duì)癥治療等。采取第一肝門(mén)阻斷的方法，參照臨床常規(guī)手術(shù)方法，對(duì)于腫瘤位于左肝的患者給予規(guī)則性肝切除，對(duì)于腫瘤位于右肝的患者給予不規(guī)則性肝切除，注意切緣距離腫瘤的邊緣至少在2 cm以上。術(shù)中如果發(fā)現(xiàn)患者肝內(nèi)存在小轉(zhuǎn)移癌，則給予B超引導(dǎo)下切除。在切除腫瘤的同時(shí)行大網(wǎng)膜切除術(shù)，給予腹腔沖洗。術(shù)后均進(jìn)行病理常規(guī)檢測(cè)。術(shù)中預(yù)先留置2根灌注管，左右膈下各留置1根，對(duì)于右側(cè)的灌洗管，可根據(jù)患者情況由腹腔引流管代替灌洗管，盆底留置2根導(dǎo)管，關(guān)閉腹腔。術(shù)后第1天給予腹腔熱灌注治療，2%利多卡因(國(guó)藥準(zhǔn)字：H21021148，生產(chǎn)批號(hào)：20100930，生產(chǎn)單位：東北制藥集團(tuán)沈陽(yáng)第一制藥有限公司)20 L注入至3 000～5 000 mL生理鹽水中進(jìn)行灌注治療，通過(guò)外循環(huán)加熱至45 ℃左右，流量設(shè)置為250～500 mL/min，可根據(jù)患者耐受情況將腹腔內(nèi)灌注量設(shè)置在1 000～3 000 mL之間，治療時(shí)間為60～90 min。所有患者均由同一組手術(shù)人員完成。

1.3 觀察指標(biāo)及術(shù)后隨訪

比較兩組年齡、性別等基線資料，記錄術(shù)中輸血、大網(wǎng)膜受侵率、手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，每個(gè)月均行CT或B超檢查，并測(cè)定患者甲胎蛋白水平；術(shù)后6～12個(gè)月，每3個(gè)月行CT檢查及甲胎蛋白水平測(cè)定；術(shù)后12個(gè)月后，每6個(gè)月行CT檢查及甲胎蛋白水平測(cè)定。通過(guò)門(mén)診或者電話隨訪了解患者中位生存時(shí)間、中位無(wú)瘤生存時(shí)間及復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移情況，以患者死亡為隨訪終點(diǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的基線資料比較

兩組患者術(shù)前年齡、性別、肝功能分級(jí)、腫瘤直徑、腫瘤部位以及術(shù)前白蛋白、總膽紅素、甲胎蛋白水平等基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的基線資料比較±s)

2.2 兩組患者手術(shù)情況、術(shù)后病理

兩組患者圍術(shù)期均無(wú)死亡病例；早期組術(shù)中平均輸血量為(1026.85±347.69)mL，延期組為術(shù)中平均輸血量為(1173.49±352.64)mL，兩組患者術(shù)中平均輸血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-1.363，P>0.05)；延期組術(shù)中發(fā)現(xiàn)大網(wǎng)膜受侵5例(20.83%)，早期組無(wú)一例大網(wǎng)膜受侵，兩組患者大網(wǎng)膜受侵發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=4.479，P<0.05)；術(shù)后病理常規(guī)顯示，43例患者病理類型均無(wú)肝細(xì)胞性肝癌。

2.3 兩組患者復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及生存情況比較

術(shù)后隨訪12～76個(gè)月，平均隨訪時(shí)間為34個(gè)月；隨訪期間，早期組患者死亡10例，存活9例，存活率47.37%；延期組死亡16例，存活8例，存活率33.33%，兩組患者存活率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=0.874，P>0.05)。早期組患者中位生存時(shí)間為(18.16±5.31)個(gè)月，延期組患者中位生存時(shí)間為(17.68±5.22)個(gè)月，兩組患者中位生存時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.297，P>0.05)，見(jiàn)圖1；早期組患者中位無(wú)瘤生存時(shí)間為(9.73±2.31)個(gè)月，而延期組患者為(3.08±0.94)個(gè)月，早期組中位無(wú)瘤生存時(shí)間明顯高于延期組(t=12.854，P<0.05)，見(jiàn)圖2。隨訪期間，兩組患者肝內(nèi)復(fù)發(fā)、肺轉(zhuǎn)移、腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移情況比較 [n(%)]

圖1 兩組患者總生存時(shí)間Kaplan-Meier曲線圖

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組患者術(shù)后并發(fā)癥以腹腔感染、腹水、術(shù)后出血為主，早期組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為26.32%，延期組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為37.50%，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 (n)

3 討論

肝癌自發(fā)破裂出血對(duì)患者預(yù)后造成嚴(yán)重影響，其發(fā)生機(jī)制目前并未完全清楚[5]。部分學(xué)者指出[6-9]，病灶侵犯肝靜脈造成淤血；外生性生長(zhǎng)、發(fā)病部位位于肝臟的表明以及生長(zhǎng)過(guò)快會(huì)造成腫瘤內(nèi)部缺血壞死；腫瘤邊緣組織比較脆弱，當(dāng)膈肌與腫瘤之間出現(xiàn)摩擦?xí)r會(huì)導(dǎo)致腫瘤表面組織撕裂進(jìn)而引起破裂出血。

肝癌自發(fā)破裂出血的治療措施包括保守治療、介入治療以及手術(shù)治療，其中介入治療屬于非根治性治療措施，無(wú)法對(duì)腹腔中的肝癌細(xì)胞進(jìn)行清除，使得患者長(zhǎng)期預(yù)后較差[10]；保守治療再出血發(fā)生率以及死亡率比較高，而且患者遠(yuǎn)期預(yù)后較差[11]。本次研究中，患者肝功能分級(jí)為A級(jí)或者B級(jí)，多數(shù)為單發(fā)病灶，少數(shù)多發(fā)患者亦局限于同一肝葉及肝段中，采取一期手術(shù)切除病灶，無(wú)死亡病例，手術(shù)治療效果較滿意。徐克育等[12-15]的研究中亦指出，相較于肝動(dòng)脈介入栓塞化療，手術(shù)切除明顯提高了原發(fā)性肝癌破裂出血患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。

肝癌自發(fā)破裂出血發(fā)生后腹腔內(nèi)種植以及轉(zhuǎn)移率比較高，向其他臟器浸潤(rùn)生長(zhǎng)時(shí)具有隱蔽、多發(fā)等特點(diǎn)，不僅增加了治療難度，而且根治率較低[16]。因此，在手術(shù)治療時(shí)應(yīng)當(dāng)給予有效措施，以減少癌細(xì)胞腹腔內(nèi)種植。大網(wǎng)膜具有一定抗感染功效，當(dāng)肝癌破裂出血之后，大網(wǎng)膜可以在出血部位形成包裹作用，不僅有效控制出血，而且還可以防止癌細(xì)胞播散至患者腹腔內(nèi)，不過(guò)此時(shí)受到癌細(xì)胞侵犯風(fēng)險(xiǎn)亦明顯升高，而且與包裹時(shí)間有一定關(guān)系，包裹時(shí)間越長(zhǎng)，其受侵越明顯[17]。本研究中亦發(fā)現(xiàn)，延期組術(shù)中發(fā)現(xiàn)大網(wǎng)膜受侵5例，早期組無(wú)一例大網(wǎng)膜受侵，早期組大網(wǎng)膜受侵率明顯低于延期組，表明早期手術(shù)有助于減少大網(wǎng)膜受侵的發(fā)生。而兩組手術(shù)出血及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥未見(jiàn)顯著差異，提示不同時(shí)間手術(shù)對(duì)以上兩者影響不大。另外肝癌自發(fā)破裂出血患者腹腔內(nèi)的游離癌細(xì)胞數(shù)目和術(shù)后種植及轉(zhuǎn)移有密切關(guān)系，術(shù)后行腹腔熱灌注治療可以有效滅殺游離的癌細(xì)胞，降低復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。有學(xué)者指出[18-20]，在肝癌自發(fā)破裂出血急診一期手術(shù)切除情況下，無(wú)法對(duì)患者有無(wú)門(mén)靜脈癌栓、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、肝功能儲(chǔ)備情況以及病灶邊界等相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，可能會(huì)導(dǎo)致部分患者無(wú)法實(shí)現(xiàn)R0切除，且增加了術(shù)后肝功能衰竭發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，經(jīng)過(guò)12～76個(gè)月隨訪，雖然兩組患者肝內(nèi)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率以及存活率、中位生存時(shí)間比較并無(wú)明顯差異，但早期組患者中位無(wú)病生存時(shí)間明顯延長(zhǎng)，表明相對(duì)于延期手術(shù)，早期手術(shù)可能有利于改善患者預(yù)后。

綜上所述，肝癌自發(fā)破裂出血發(fā)生后2周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療能夠延長(zhǎng)患者無(wú)病生存時(shí)間，值得臨床重視。不過(guò)本研究樣本量偏少，仍然需要擴(kuò)大樣本量以進(jìn)一步分析證實(shí)。