腸鏡黏膜下注射納米碳定位在早期大腸癌腹腔鏡手術(shù)中的臨床價(jià)值

英嵩崧，陳墅圳，高志巖

隨著腸鏡技術(shù)的飛速發(fā)展及大眾對(duì)腸鏡檢查的認(rèn)知度逐漸提高，早期大腸腫瘤被發(fā)現(xiàn)的比例越來越高；腹腔鏡技術(shù)的成熟和進(jìn)步，使大多數(shù)早期大腸癌根治術(shù)可以通過創(chuàng)傷小的腹腔鏡順利完成。因腹腔鏡手術(shù)醫(yī)生無法直接觸摸腸管，無法感知病灶腸管細(xì)微變化，同時(shí)早期大腸癌病變僅累及黏膜及黏膜下層，而腸管外肉眼觀察無明顯改變，術(shù)中準(zhǔn)確判斷病灶部位難度極高[1-2]。納米碳混懸液作為一種淋巴示蹤劑，國內(nèi)已廣泛應(yīng)用于胃癌、乳腺癌、甲狀腺癌等手術(shù)中，對(duì)前哨淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，并取得了很好的效果[3-8]。納米碳局部注射至組織后不能進(jìn)入血液，并滯留于淋巴結(jié)，使引流區(qū)淋巴結(jié)變色，從而達(dá)到淋巴示蹤的目的[9-12]。大腸癌最常見的轉(zhuǎn)移方式為淋巴轉(zhuǎn)移，盡可能多的清掃淋巴結(jié)，可以減少腫瘤復(fù)發(fā)，增加預(yù)后效果。此外，更好的顯示淋巴結(jié)引流，可以更準(zhǔn)確判斷腫瘤分期，指導(dǎo)患者隨后治療[13-17]。我們通過腸鏡向腫瘤邊緣黏膜下組織注射納米碳，腹腔鏡手術(shù)時(shí)可清晰顯示病變腸管及引流淋巴結(jié)，可對(duì)早期腫瘤進(jìn)行精準(zhǔn)定位，可準(zhǔn)確顯示腫瘤引流淋巴結(jié)，大大減少手術(shù)時(shí)間和創(chuàng)傷，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年1月-2017年6月于廣州市第一人民醫(yī)院收治的46例早期大腸癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)腸鏡及病理診斷，結(jié)合超聲腸鏡及腹部CT等影像學(xué)檢查確診為早期大腸癌患者；②無腹部手術(shù)史；③全身狀況良好、無嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、可耐受麻醉及腹腔鏡手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前有放化療病史；②術(shù)中可見腫瘤轉(zhuǎn)移及術(shù)后病理檢查證實(shí)腫瘤浸潤，診斷為進(jìn)展期大腸癌的患者。其中，22例患者行術(shù)前腸鏡下腫瘤邊緣黏膜下注射納米碳混懸液對(duì)腫瘤進(jìn)行定位，納入術(shù)前納米碳定位組；24例患者行常規(guī)術(shù)中腸鏡對(duì)腫瘤進(jìn)行定位，納入術(shù)中腸鏡組。兩組患者術(shù)前均簽署腸鏡檢查知情同意書，兩組一般資料(性別、年齡、腫瘤大小、腫瘤部位)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

術(shù)前納米碳組患者于腹腔鏡腫瘤根治術(shù)術(shù)前24 h，在消化內(nèi)鏡中心經(jīng)腸鏡在腫瘤病灶周圍(腫瘤上緣、下緣、左側(cè)、右側(cè))用一次性注射針進(jìn)行黏膜下注射，每點(diǎn)約注射0.2 mL納米碳混懸液，見圖1。術(shù)中腸鏡組患者實(shí)施腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合術(shù)中腸鏡定位，見圖2。兩組患者腹腔鏡手術(shù)術(shù)前充分清潔腸道，完善術(shù)前準(zhǔn)備。兩組腸鏡及腹腔鏡手術(shù)操作者均為高年資熟練醫(yī)師。

圖1 腸鏡黏膜下注射納米碳混懸液

1.3 觀察指標(biāo)

觀察對(duì)比兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、排氣時(shí)間及住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料以%表示，采用2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均成功找到腫瘤，順利完成腹腔鏡手術(shù)，均無中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)前納米碳組的手術(shù)時(shí)間明顯短于術(shù)中腸鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。兩組的術(shù)中出血量、排氣時(shí)間及住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。術(shù)前納米碳組無需在腹腔鏡手術(shù)時(shí)同時(shí)進(jìn)行腸鏡定位，節(jié)省了大量手術(shù)時(shí)間，更便于實(shí)施腹腔鏡手術(shù)的醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)操作。此外，由于事先已經(jīng)通過腸鏡注射納米碳對(duì)腫瘤及其引流淋巴結(jié)進(jìn)行標(biāo)記，術(shù)前納米碳定位組相對(duì)于術(shù)中腸鏡定位組來說，手術(shù)時(shí)病灶暴露清晰且能夠更直觀的示蹤腫瘤引流淋巴結(jié)，能夠?qū)α馨徒Y(jié)進(jìn)行徹底清掃，對(duì)腫瘤進(jìn)行根治起到了至關(guān)重要的作用。

表2 兩組腹腔鏡手術(shù)指標(biāo)對(duì)比±s)

3 討論

大腸癌是我國發(fā)病率最高的腫瘤之一，據(jù)國家癌癥中心2018年最新癌癥報(bào)告(2014年數(shù)據(jù))統(tǒng)計(jì)：男性結(jié)直腸癌發(fā)病率為10.13%，為主要惡性腫瘤發(fā)病率第四名；女性結(jié)直腸癌發(fā)病率為9.25%，為主要惡性腫瘤發(fā)病率第三名。隨著大眾生活水平的提高和健康意識(shí)的增強(qiáng)、腸鏡檢查的普及和診療技術(shù)的提高，越來越多的早期大腸癌被發(fā)現(xiàn)。因腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快以及并發(fā)癥發(fā)生率和病死率低的優(yōu)勢(shì)，越來越多的早期大腸癌患者采取了腹腔鏡治療。早期大腸癌腹腔鏡手術(shù)準(zhǔn)確定位病灶難度較高，尤其是早期腫瘤未突破漿膜層，腹腔鏡無法靠傳統(tǒng)手術(shù)觸摸腸管感受腸壁柔軟度來判斷病灶，因此病灶的定位對(duì)腹腔鏡非常重要。而現(xiàn)在腸鏡操作者大多為單人操作，且乙狀結(jié)腸游離度大，操作者靠縮短腸管前進(jìn)，所以腸鏡報(bào)告中病灶距肛門距離不準(zhǔn)確，對(duì)腹腔鏡手術(shù)定位腫瘤部位難度增大，常常根據(jù)腸鏡報(bào)告無法準(zhǔn)確找到腫瘤部位，增加了手術(shù)創(chuàng)傷和時(shí)間，所以在實(shí)施腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行腸癌切除術(shù)時(shí)，通常需要配合術(shù)中腸鏡予以定位[18-19]。腹腔鏡術(shù)中聯(lián)合腸鏡定位可準(zhǔn)確定位病灶，是早期腫瘤定位的傳統(tǒng)方法，但術(shù)中腸鏡操作難度較大，對(duì)腸鏡醫(yī)師要求高，檢查時(shí)往往有較多氣體殘留腸腔，腸管擴(kuò)張明顯，加大了腹腔鏡操作難度，且增加了手術(shù)時(shí)間和感染概率，所以術(shù)前腸鏡定位顯得尤為重要。

術(shù)前腸鏡下傳統(tǒng)病灶定位方法常為鈦夾定位、靛胭脂或美蘭局部注射。鈦夾定位常通過腸鏡在病灶近端及遠(yuǎn)端各留置鈦夾2枚，留置后可行腹部X片檢查，以判斷病灶的大致部位，為手術(shù)提供幫助，但為防止鈦夾脫落，需盡早行手術(shù)檢查；靛胭脂、美蘭等腫瘤局部黏膜下注射經(jīng)濟(jì)簡單，但易消散、褪色，染色后需盡量在2小時(shí)內(nèi)手術(shù)[5,10,20]，并且有一定概率定位失敗，需中轉(zhuǎn)開腹或者術(shù)中腸鏡完成手術(shù)。此外大腸癌影響患者生存率最主要因素為復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是大腸癌最主要方式，所以有效識(shí)別及清除轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)對(duì)大腸癌根治術(shù)有重要指導(dǎo)意義。術(shù)中常常見到腫大淋巴結(jié)術(shù)后病理結(jié)果未見轉(zhuǎn)移，而術(shù)中未腫大淋巴結(jié)病理卻證實(shí)已轉(zhuǎn)移。所以腹腔鏡手術(shù)如何準(zhǔn)確評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)中盡可能多清除轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，減少大腸癌復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移是腹腔鏡大腸癌根治術(shù)的難點(diǎn)。而兩種術(shù)前定位方法均不能對(duì)淋巴結(jié)進(jìn)行示蹤，在術(shù)中不能輔助清掃淋巴結(jié)，不能減少大腸癌的復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移。

納米碳混懸液為一種淋巴示蹤劑，可以標(biāo)記有腫瘤轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，以往在胃癌、乳腺癌手術(shù)中常常使用，多于術(shù)中進(jìn)行腫瘤局部注射顯示轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)[3-5,21]，但較少應(yīng)用于大腸癌腹腔鏡手術(shù)術(shù)前定位。納米碳示蹤劑由于其具有高度的淋巴結(jié)趨向性，幾乎不進(jìn)入人體血管，并且在進(jìn)入淋巴管后能夠快速地被巨噬細(xì)胞吞噬，滯留積聚到淋巴結(jié)，實(shí)現(xiàn)染色的特點(diǎn)[22]。我們于術(shù)前1 d采用腸鏡在腫瘤邊緣注射納米碳混懸液，可在腹腔鏡時(shí)根據(jù)染色準(zhǔn)確簡單的找到腫瘤部位，極大節(jié)省手術(shù)時(shí)間，與術(shù)中腸鏡組對(duì)比顯示，兩種手術(shù)定位方法的手術(shù)時(shí)間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。并能盡量多得找到轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)進(jìn)行有效清掃，從而更精確的判斷腫瘤分期[23]。對(duì)于臨床醫(yī)生準(zhǔn)確判斷患者預(yù)后，指導(dǎo)患者后續(xù)治療，減少復(fù)發(fā)改善生存質(zhì)量具有重要意義。

該定位方法操作簡單，對(duì)技術(shù)要求不高，無需特定器械，低年資醫(yī)生及基層醫(yī)院均能順利完成，推廣難度不大。注射納米碳懸混注射液時(shí)，在腫物周圍分4點(diǎn)注射至腫物周圍黏膜下，注射點(diǎn)盡量均勻分布在腸壁的4個(gè)象限，以便腹腔鏡手術(shù)時(shí)更易觀察病變位置[16,24-25]。納米碳顆粒較大不會(huì)進(jìn)入血液，引流淋巴結(jié)會(huì)被染成黑色，特異性較高。所有患者均未出現(xiàn)過敏反應(yīng)及手術(shù)并發(fā)癥，說明納米碳安全性較高。

在兩組定位方法中，術(shù)前納米碳組手術(shù)時(shí)間較短對(duì)比術(shù)中組有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。納米碳組可術(shù)前腸鏡由腸壁黏膜面標(biāo)記病灶，術(shù)中可快速找到病灶，減少手術(shù)時(shí)間，減少創(chuàng)傷，降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)，更可避免尋找不到病灶反復(fù)協(xié)調(diào)消化內(nèi)鏡醫(yī)師行急診術(shù)中腸鏡的麻煩。兩組方法都能順利完成腹腔鏡手術(shù)，無一中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)出血量、排氣時(shí)間及住院時(shí)間對(duì)比均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

納米碳定位術(shù)中顯示病灶明顯，顯示時(shí)間長達(dá)1個(gè)月，效果等同甚至優(yōu)于術(shù)中腸鏡定位。采用納米碳定位早期大腸癌不但能快速準(zhǔn)確找到病灶，并能指導(dǎo)淋巴結(jié)清掃及術(shù)后后續(xù)治療。本研究例數(shù)較少，缺乏術(shù)后復(fù)發(fā)率、5年生存率等數(shù)據(jù)。下一步我們將擴(kuò)大病例，持續(xù)隨訪，繼續(xù)評(píng)估納米碳定位的有效性及安全性。