使用經(jīng)食管超聲獲得右頸內(nèi)靜脈置管深度的經(jīng)驗公式

鞠輝 孫曉晨，2 馮藝

1北京大學人民醫(yī)院麻醉科（北京100044）；2中日友好醫(yī)院麻醉科（北京100029）

中心靜脈穿刺置管是圍術期常見的有創(chuàng)操作，合適的置管深度對患者具有重要意義。置管過深可導致血管穿破、胸腔積液、心律失常［1］，甚至心臟穿孔、心包填塞等危及生命的并發(fā)癥［2］。置管過淺可導致靜脈穿孔、側(cè)孔輸液或給藥至血管外（胸腔、心包或縱膈）等，增加血栓風險和導管相關感染率［3-4］。研究［5］表明，中心靜脈導管尖端的合適位置位于上腔靜脈（superior vena cava，SVC）與右心房的交界處或下段上腔靜脈內(nèi)，心包反折的上方。此處導管尖端周圍的血流量最佳，可以防止導管內(nèi)血栓形成，防止血管外注藥、同時避免尖端進入心包腔，刺激心房壁引起心律失常甚至心包填塞。

目前尚沒有一種方法可以作為確定中心靜脈導管尖端位置的金標準。教科書推薦為12～15 cm［6］，沒有性別、身高、體質(zhì)量的區(qū)別。既往也有不少研究探討如何預測中心靜脈置管的合適深度，有些研究［7?10］得出的預測公式僅和身高有關，然而，也有研究［11-12］認為根據(jù)體表標志測量得出的置管深度預測更為準確。目前尚缺乏綜合考量身高和體表標志測量等多種參數(shù)的預測公式。

本研究選擇臨床常用的經(jīng)中路右頸內(nèi)靜脈（right internal jugular vein，RIJV）入路，在經(jīng)食管超聲心動圖檢查（transesophageal echocardiography，TEE）指導下確定CVC 的合適深度，結(jié)合患者的一般資料與體表測量距離，推斷出我國成人的經(jīng)中路RIJV 置管合適深度的經(jīng)驗公式，為今后臨床工作中預測合適的中心靜脈置管深度提供更理想的參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究通過北京大學人民醫(yī)院倫理委員會批準【2015PHB066】，研究對象或家屬簽署知情同意書。選擇2015年1月-2016年11月行擇期全麻手術，同時具有TEE 使用指征和中心靜脈置管指征的患者。排除標準為：存在右頸內(nèi)靜脈置管禁忌證；TEE 檢查禁忌證；前胸壁畸形、上腔靜脈梗阻、已安裝心內(nèi)導線或起搏器，以及不同意參加本研究者。

1.2 實施方法

1.2.1 中心靜脈穿刺 患者氣管插管后，經(jīng)口置入TEE 探頭（GE Healthcare，6Tc?RS），將患者置于頭低30°體位，右側(cè)肩部墊高、頭偏向左側(cè)30～45°，在胸鎖乳突肌胸骨頭和鎖骨頭與鎖骨形成的三角（胸鎖乳突肌三角）的頂點處觸摸頸內(nèi)動脈搏動，以動脈外側(cè)0.5～1 cm 作為穿刺點，應用Seld?inger 法進行經(jīng)中路右頸內(nèi)靜脈穿刺置管（成人雙腔7F 或8F，中心靜脈導管套裝，美國Arrow Inter?national Inc.）。如試穿兩次失敗，在同一穿刺水平采用超聲實時引導中心靜脈穿刺，穿刺成功后置入導絲。

1.2.2 TEE 下確定導管固定位置 實驗評估者將TEE 探頭置于食道中段水平，旋轉(zhuǎn)探頭至90～130°，調(diào)整探頭位置，獲得食管中段雙腔靜脈切面。觀察該切面，當導絲尖端的J 型鉤出現(xiàn)在上腔靜脈與右心房交界處時（圖1），將導絲后退2～3 cm，至導絲尖端退出心包反折，用無菌標尺測量此時已置入血管內(nèi)的導絲深度，作為固定導管的最終深度（說明：由于導絲是金屬的，回聲更強，因此定位時先以導絲為標志測量合適深度）。

1.3 觀察指標 記錄中心靜脈導管固定深度，并收集患者的年齡、身高、體質(zhì)量、BMI 及體表標志測量數(shù)據(jù)（圖2）。根據(jù)文獻［13］提示，中心靜脈導管固定深度與穿刺點經(jīng)右胸鎖關節(jié)至胸骨角右緣的距離（即導管在體內(nèi)走行的體表標志連線）密切相關，因此選擇這個指標作為制定置管深度經(jīng)驗公式的變量。根據(jù)體表測量和身高推斷固定深度的預測模型。本研究所有TEE 引導置管深度的確定和體表標志測量均由同一人完成（即第一作者），以避免因評估者不同而產(chǎn)生的偏倚。

圖1 TEE 顯示上腔靜脈中回聲高亮的導絲尖端Fig.1 Tip of the guide wire（shown with red arrow）expressed increased echogenicity in superior vena cava shown by transesophageal echocardiography（TEE）

圖2 體表測量距離示意圖Fig.2 Diagram of body landmarks used in the study

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0 軟件分析數(shù)據(jù)。正態(tài)分布的計量資料采用以表示。計量資料間的相關性用Pearson 相關系數(shù)（r）表示。相關系數(shù)及回歸系數(shù)的顯著性檢驗采用t檢驗。回歸方程的顯著性檢驗采用F檢驗。P＜0.05 相關系數(shù)或回歸系數(shù)有統(tǒng)計學意義。F＜0.05 為回歸方程有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 研究共納入74 例患者，其中男49例，女25 例，年齡（23～80）歲，平均57.5 歲；ASA（Ⅱ～Ⅳ）級；包括心臟手術69例，大血管手術3例，泌尿外科手術1 例，骨腫瘤手術1 例。所有患者均在TEE 下完成右頸內(nèi)靜脈置管深度的測量，術中和術后未出現(xiàn)中心靜脈導管相關并發(fā)癥。在TEE指導下，經(jīng)中路右頸內(nèi)靜脈置管的合適深度為（15.1±1.7）cm。身高、體質(zhì)量、BMI 及體表標志距離與TEE 下固定深度的相關性見表1。

2.2 預測公式 應用多元線性回歸分析后，將體表標志距離和身高納入回歸方程的變量，得到回歸方程：固定深度（cm）=身高× 0.053＋（穿刺點經(jīng)右胸鎖關節(jié)至胸骨角右緣的距離）×0.518-0.72 cm（r=0.595，r2=0.354，P＜0.01，F(xiàn)≤0.05）。為方便臨床醫(yī)師記憶和應用，將回歸方程進行簡化，得到與回歸方程非常近似的預測公式：固定深度（cm）=身高÷20＋（穿刺點經(jīng)右胸鎖關節(jié)至胸骨角右緣的距離）÷2（r=0.595，r2=0.354，P＜0.01，F(xiàn)≤0.05）。與回歸方程相比，公式的擬合度無明顯降低，簡化預測公式與回歸方程的差值在± 0.1 cm 內(nèi)。根據(jù)本研究經(jīng)驗公式，通過身高和體表標志距離預測中心靜脈置管深度的參考范圍見表2。

表1 身高、體質(zhì)量、BMI 及三種體表距離與固定深度的相關性Tabl.1 Correlations between the fixation depth and height，weight，BMI，or the distances of the body landmarks

表2 根據(jù)本研究經(jīng)驗公式，通過身高和體表標志距離預測中心靜脈置管深度的參考范圍Tab.2 Recommendation of optimal CVC placement using prediction formula generated with height and body landmarks

3 討論

本研究在TEE 輔助下實時、直接地觀察中心靜脈導絲尖端的位置，進而確定導管的合適固定深度。最終通過多元線性回歸分析，得到可靠性較好的預測我國成人經(jīng)中路右頸內(nèi)靜脈置管的合適深度的預測公式，即固定深度（cm）=身高÷20＋（穿刺點經(jīng)右胸鎖關節(jié)到胸骨角右緣的距離）÷2。與最早的PERES 等［8］的計算公式：深度=（身高÷10）cm；段波等［9］通過觀察心電圖及術后胸部透視輔助定位確定的經(jīng)中路右頸內(nèi)靜脈置管深度的計算公式：深度=（身高× 0.06＋4）cm；SHAH 等［7］經(jīng)中路右頸內(nèi)靜脈置管深度的推斷公式：深度=（身高÷15＋1.4 ± 1.47）cm（非瓣膜病患者）；以及同樣通過TEE 獲得的公式：深度=1.7+（0.07 × 身高）cm 相比，這些研究的推斷的預測公式中僅納入身高單一因素，未考慮相同身高的人由于體型的不同影響相應解剖結(jié)構(gòu)的位置會有不同。目前，已有多項研究［11-12，14］認為沿中心靜脈導管在人體內(nèi)的走行進行體表標志的測量與最佳中心靜脈置管深度密切相關。本研究將身高與體表測量距離相結(jié)合，納入預測方程的變量包括兩種變量，使置管深度的預測性進一步個體化，推廣價值更大。

既往許多研究利用體表標志［13］、實時透視或術后胸片［14］、心電圖［7］等間接判斷導管尖端的合適位置，并提出相應的預測置管深度的方法。如KIM 等［13］利用導管的自然曲度在體表測量穿刺點到胸骨角水平的距離，通過術后胸片確認導管尖端的位置，認為該方法可以作為確定CVC 置管深度的參考。RYU 等［14］采用前入路進行RIJV 穿刺置管，亦通過術后胸片驗證，認為測量穿刺點至右胸鎖關節(jié)的距離加上術前胸片中測量的右胸鎖關節(jié)至胸骨角的距離對預測中心靜脈導管的固定深度可能有幫助。SHAH 等［7］利用導絲置入過程中心電圖P 波形狀的變化確定導管尖端的合適位置，推斷出預測中心靜脈置管深度的預測公式。這些研究中采用胸片、心電圖等確認CVC 尖端位置的方法均為非直視下推斷得到的。ANDRO?POULOS 等［15］利用TEE 指導導管尖端的最終定位，發(fā)現(xiàn)導管尖端位置的正確率高于體表定位及胸片定位，認為采用TEE 指導可以顯著提高導管尖端位置的正確率。本研究采用TEE 指導最佳固定深度從而推斷預測公式，數(shù)據(jù)更為可靠。

本研究納入的患者多為行心臟手術患者，部分患者的術前超聲心動圖顯示已有心臟結(jié)構(gòu)性改變，如左心房和（或）左心室擴大，右心室擴大等。存在心臟擴大，特別是右心房、右心室擴大的患者可能導致上腔靜脈與右心房的交界處向頭側(cè)或背側(cè)移位，導致TEE 下導管的最終固定深度發(fā)生相應改變。今后的研究應擴大研究對象范圍，增加研究例數(shù)，考慮更多混雜因素，得出更精確、更理想的預測目標人群經(jīng)中路右頸內(nèi)靜脈置管的合適固定深度的模型。

本研究的預測公式未將患者性別納入為變量。統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，男性患者身高為（169.9 ± 5.3）cm，女性為（159.4±6.1）cm；而男性患者的置管深度為（15.6 ± 1.4）cm，女性為（14.0 ± 1.7）cm?？梢?，性別對置管深度的影響主要來源于身高的不同，相同身高不同性別患者的置管深度可能并無明顯不同。這一假設也需要增大樣本量來進一步證實。

綜上所述，利用經(jīng)食管超聲心動圖可以有效地確定患者經(jīng)右頸內(nèi)靜脈置管合適固定深度。研究推斷的預測公式：“固定深度（cm）=身高÷20＋（穿刺點經(jīng)右胸鎖關節(jié)到胸骨角右緣的距離）÷2”可以為今后臨床中個體化預測經(jīng)中路右頸內(nèi)靜脈置管的合適固定深度提供一定的參考。