核磁共振掃描在子宮內(nèi)膜癌術(shù)前評(píng)估中的意義

袁頌華 李偉楓 劉健萍 曠昱明 伍晶晶 匡麗云

1廣東省佛山市第一人民醫(yī)院1婦產(chǎn)科，2影像科，3計(jì)算機(jī)中心（廣東佛山528000）

子宮內(nèi)膜癌Ⅰ期低危腫瘤（分化好和肌層浸潤(rùn)小于1/2）的患者，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率＜5%，無(wú)需行全面分期手術(shù)，只需行全子宮雙附件切除即可［1］。這類手術(shù)可以由普通婦科醫(yī)師安全地進(jìn)行。而對(duì)存在高危因素（低分化、特殊病理類型、深肌層浸潤(rùn)、宮頸間質(zhì)浸潤(rùn)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）的Ⅰ期或所有Ⅱ期以上患者，則需行腹膜后淋巴結(jié)切除，應(yīng)轉(zhuǎn)診至婦科腫瘤?？漆t(yī)生。故如何實(shí)現(xiàn)手術(shù)前正確的分流，做到盡可能準(zhǔn)確的術(shù)前評(píng)估就非常重要了。術(shù)前診刮病理可明確腫瘤分化和病理類型，但對(duì)于是否存在深肌層浸潤(rùn)或?qū)m頸間質(zhì)侵犯，或腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則需要憑借可靠的影像學(xué)檢查來(lái)評(píng)估。盡管經(jīng)陰道多普勒超聲檢查有一定價(jià)值，但相比之下，核磁共振掃描（magnetic resonance imaging，MRI）被認(rèn)為是子宮內(nèi)膜癌術(shù)前評(píng)估最有效的影像學(xué)檢查。最近研究表明彌散加權(quán)成像磁共振（DWI-MRI）對(duì)子宮內(nèi)膜癌深肌層浸潤(rùn)、宮頸間質(zhì)侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷準(zhǔn)確性分別為74%～98%、86%～88%、87%～94%［2-3］。本研究中回顧性統(tǒng)計(jì)我院診治的121 例子宮內(nèi)膜癌患者，分析其術(shù)前使用DWI-MRI 檢查對(duì)于病情評(píng)估的價(jià)值，包括肌層浸潤(rùn)深度、宮頸間質(zhì)侵犯、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評(píng)估。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2010年6月至2013年5月在我院行MRI 檢查并經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)的121例子宮內(nèi)膜癌患者的臨床及病理資料。121 例患者年齡31～80 歲，中位年齡53 歲。所有患者在MRI 檢查前均未行任何抗腫瘤治療，手術(shù)在MRI檢查后2～5 d進(jìn)行。由于NCCN子宮內(nèi)膜癌指南仍推薦對(duì)所有子宮內(nèi)膜癌患者采取全面分期手術(shù)，故在2010年至2013年期間我院的子宮內(nèi)膜癌的主要手術(shù)方式為：腹腔鏡下子宮雙附件切除+雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)±高位腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)。

1.2 MRI 檢查 采用GE Sigma EXCITE HD 3.0 T磁共振，8 通道腹部相控陣線圈，常規(guī)橫斷面及矢狀面掃描，層厚4～6 mm，層間距0.5 mm，距陣256 × 256?？焖僮孕夭ǎ‵SE）序列T2WI：TR 3 000～5 200 ms，TE 90～120 ms；自旋回波（SE）序列T1WI：TR 480～700 ms，TE12 ms；彌散加 權(quán) 成像（DWI）采用EPI 序列，TR 4 000～5 000 ms，TE 60～70 ms。增強(qiáng)掃描采用釓噴替酸葡甲胺（Gd-DTPA）0.1 mmol/kg 靜脈注射，行橫斷位動(dòng)脈增強(qiáng)，并矢狀位及冠狀位增強(qiáng)掃描。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 由兩位有經(jīng)驗(yàn)的影像診斷醫(yī)生分析多個(gè)序列圖像并根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)在3 個(gè)方面判斷內(nèi)膜癌浸潤(rùn)或轉(zhuǎn)移情況：（1）腫瘤浸潤(rùn)子宮肌層深度通過(guò)觀察結(jié)合帶是否完整規(guī)則，如結(jié)合帶完整，則考慮腫瘤局限于黏膜層。如已突破結(jié)合帶，腫瘤最外緣到子宮漿膜面的距離與正常部位子宮肌層厚度的比值≥1/2 為淺肌層侵犯，＜1/2 為深肌層侵犯。（2）腫瘤侵犯宮頸情況 如MRI 提示腫瘤突破宮頸黏膜基底層則考慮宮頸間質(zhì)受侵。（3）是否有腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移如淋巴結(jié)短徑大于1.0 cm或者淋巴結(jié)長(zhǎng)短徑之比＜2，且DWI 明顯高信號(hào)、T2WI 信號(hào)增高，并明顯強(qiáng)化或者淋巴結(jié)信號(hào)明顯不均勻?yàn)榱馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移標(biāo)準(zhǔn)；以最終病理報(bào)告作為金標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判斷MRI 準(zhǔn)確性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 分別計(jì)算MRI 對(duì)子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤(rùn)深度、宮頸間質(zhì)侵犯情況及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的結(jié)果與病理結(jié)果相對(duì)照，采用四格表法及列聯(lián)表卡方檢驗(yàn)，分別計(jì)算MRI 對(duì)子宮內(nèi)膜癌的肌層浸潤(rùn)深度、宮頸侵犯情況及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移判斷的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值等指標(biāo)。

2 結(jié)果

所有患者均行子宮雙附件切除術(shù)，其中121 例患者中3 例未行淋巴結(jié)切除（其中2 例MRI 提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移），6 例僅行盆腔淋巴結(jié)活檢術(shù)（病理均未見(jiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移），55 例僅清掃盆腔淋巴結(jié)而未行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除，57 例行雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)+腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)。121 例患者的術(shù)后病理提示：高中分化子宮內(nèi)膜樣腺癌95 例，低分化子宮內(nèi)膜腺癌21 例，漿液性腺癌3 例，黏液性腺癌1 例，腺鱗癌1 例。根據(jù)FIGO 2009 子宮內(nèi)膜癌的分期標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后手術(shù)病理分期為：Ⅰa 期57 例，Ⅰb 期24 例，Ⅱ期7 例，Ⅲa 期15 例，Ⅲc1 期10 例，Ⅲc2 期6 例，Ⅳb 期2 例。

2.1 MRI 對(duì)子宮內(nèi)膜癌浸潤(rùn)深度與手術(shù)病理結(jié)果的對(duì)照 患者腫瘤浸潤(rùn)深度的MRI 評(píng)估結(jié)果與病理結(jié)果的對(duì)照見(jiàn)表1。MRI 提示局限于黏膜27 例，術(shù)后提示淺肌層浸潤(rùn)18 例，占66.7%，無(wú)提示深肌層浸潤(rùn)者。9 例準(zhǔn)確提示局限于黏膜層患者中，6 例系不典型增生（其中3 例合并癌變）。而18 例MRI 提示局限于黏膜層而術(shù)后病理證實(shí)淺肌層浸潤(rùn)患者，16 例病理提示子宮內(nèi)膜樣腺癌Ⅰ～Ⅱ級(jí)，1 例漿乳癌，僅1 例重度不典型增生癌變。MRI 提示淺肌層浸潤(rùn)43 例，術(shù)后證實(shí)淺肌層侵犯38 例，深肌層浸潤(rùn)5 例（這5 例患者中4 例病理提示有子宮外轉(zhuǎn)移，其中2 例ER/PR 均陰性表達(dá)），無(wú)一例局限于黏膜。MRI 提示浸潤(rùn)深肌層患者為51 例，術(shù)后病理證實(shí)深肌層侵犯為39 例，局限于淺肌層為12 例，其中2 例合并輸卵管有轉(zhuǎn)移。MRI 判斷肌層浸潤(rùn)深度準(zhǔn)確者86 例，準(zhǔn)確率為71.1%，不準(zhǔn)確者35例（28.9%），病理升級(jí)者23例，降級(jí)者12例。對(duì)于腫瘤局限于黏膜層、浸潤(rùn)淺肌層、浸潤(rùn)深肌層的評(píng)估，MRI 檢查的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值見(jiàn)表2。

表1 121 例子宮內(nèi)膜癌MRI 檢查提示腫瘤浸潤(rùn)深度與病理結(jié)果對(duì)照表Tab.1 Comparison of the myometrial invasion between MRI and pathological findings in 121 cases of endometrial carcinoma例

2.2 MRI 對(duì)子宮內(nèi)膜癌宮頸侵犯判斷價(jià)值 MRI提示宮頸間質(zhì)侵犯32 例，其中病理證實(shí)宮頸間質(zhì)侵犯21 例。MRI 未提示宮頸間質(zhì)侵犯的89 例中，病理證實(shí)有侵犯者4 例。MRI 對(duì)宮頸間質(zhì)侵犯診斷的準(zhǔn)確性、敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為87.6%、84.0%%、88.5%%、65.6%%、95.5%，見(jiàn)表3。

表2 MRI 對(duì)子宮內(nèi)膜癌不同浸潤(rùn)深度的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值Tab.2 Performance of MRI in predicting myometrial invasion in endometrial carcinoma %

2.3 MRI 對(duì)子宮內(nèi)膜癌腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷 118 例可評(píng)價(jià)病例中，術(shù)前MRI 提示腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移20 例，其中經(jīng)病理證實(shí)轉(zhuǎn)移者12 例，MRI 無(wú)提示腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者98 例中，有6 例病理證實(shí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。術(shù)后病理證實(shí)18 例患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，11 例僅盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，4 例僅腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而盆腔淋巴結(jié)陰性，3 例腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)合并盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。MRI 對(duì)腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的準(zhǔn)確性、敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為88.1%、66.7%、92%、60%、93.9%。見(jiàn)表3。

表3 MRI 對(duì)子宮內(nèi)膜癌宮頸間質(zhì)侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移準(zhǔn)確性、敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值Tab.3 Performance of MRI in predicting cervical invasion and lymph node metastasis in endometrial carcinoma %

3 討論

3.1 RI 對(duì)于肌層浸潤(rùn)深度的評(píng)估價(jià)值和意義2009年FIGO 對(duì)I 期子宮內(nèi)膜癌分期做了調(diào)整，將原來(lái)局限于黏膜層的Ⅰa 期和侵犯＜1/2 肌層的Ⅰb期統(tǒng)統(tǒng)歸于Ⅰa 期，侵犯≥1/2 肌層定為Ⅰb 期。但由于生育年齡后延、二胎政策放開，內(nèi)膜癌發(fā)病率的上升，臨床上將遇到逐漸增多的早期子宮內(nèi)膜癌患者要求保留生育功能。而采取藥物保守治療需要嚴(yán)格把握指征，其中重要指征是病變局限于子宮內(nèi)膜、無(wú)肌層浸潤(rùn)、無(wú)子宮外擴(kuò)散或淋巴結(jié)受累的Ⅰ型子宮內(nèi)膜癌［4］。這需要在治療前有很準(zhǔn)確的評(píng)估，而MRI 仍是子宮內(nèi)膜癌治療前評(píng)估的最佳診斷方法。本研究探討了MRI 對(duì)121 例子宮內(nèi)膜癌患者有無(wú)肌層浸潤(rùn)及肌層浸潤(rùn)深度的判斷，發(fā)現(xiàn)MRI 提示27 例患者病灶僅局限于黏膜層，術(shù)后經(jīng)組織學(xué)證實(shí)局限于黏膜僅9 例，另外18例病理證實(shí)為淺肌層侵犯。對(duì)局限于黏膜層的子宮內(nèi)膜癌，MRI 檢測(cè)的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值僅33.3%。提示對(duì)于需要采用保守治療的子宮內(nèi)膜癌患者，治療前行MRI 檢查判斷病灶是否局限于黏膜層仍需慎重。其對(duì)診刮提示子宮內(nèi)膜不典型增生患者準(zhǔn)確率較高，而對(duì)于病理提示子宮內(nèi)膜癌患者，仍需慎重。治療過(guò)程中，需密切結(jié)合宮腔鏡檢查及診刮病理以判斷藥物治療的療效。但當(dāng)我們將局限于黏膜層與侵犯淺肌層合并時(shí)（FIGO 2009Ⅰa 期），MRI 對(duì)于侵犯＜1/2 肌層的子宮內(nèi)膜癌患者陽(yáng)性預(yù)測(cè)值可達(dá)92.8%，對(duì)淺、深肌層判斷準(zhǔn)確率亦可達(dá)87.6%，與文獻(xiàn)報(bào)道大致類似［2-3，5-11］。本研究中Ⅰ型子宮內(nèi)膜樣腺癌且術(shù)前MRI 檢查提示局限于黏膜或淺肌層侵犯的患者，一共77 例，無(wú)一例術(shù)后病理提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。這提示MRI 對(duì)術(shù)前有無(wú)深肌層浸潤(rùn)的準(zhǔn)確評(píng)估及治療方案的制定有著重要的參考意義。而對(duì)于實(shí)際上有深肌層浸潤(rùn)而MRI 提示淺肌層浸潤(rùn)的5 例患者，其中4 例合并子宮外轉(zhuǎn)移，2 例系ER/PR 陰性癌，提示癌灶具有相對(duì)高侵襲性。

3.2 MRI 對(duì)宮頸間質(zhì)侵犯的評(píng)估價(jià)值及意義2009年子宮內(nèi)膜癌FIGO 分期中，將宮頸黏膜侵犯歸于Ⅰb期，子宮切除范圍仍以筋膜外全子宮切除即可。將侵犯宮頸間質(zhì)的子宮內(nèi)膜癌患者歸于Ⅱ期，子宮切除的范圍宜采用廣泛性全子宮切除（需切除部分主、骶韌帶）+腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)。以往常常借助于術(shù)前分段診刮來(lái)明確有無(wú)宮頸侵犯，而采取不同的手術(shù)方式，但這種結(jié)果不盡準(zhǔn)確，有不少腫瘤累及宮頸內(nèi)口的患者會(huì)誤認(rèn)為宮頸管侵犯。況且，分段診刮提示宮頸管有侵犯，并不能分辨出是宮頸黏膜侵犯還是間質(zhì)侵犯，故需要MRI 來(lái)判斷有無(wú)宮頸間質(zhì)侵犯來(lái)決定手術(shù)范圍。本研究提示MRI 對(duì)宮頸間質(zhì)侵犯診斷準(zhǔn)確性為87.6%，與文獻(xiàn)報(bào)道86%～91%的準(zhǔn)確率相符合［3，12-15］，本研究獲得達(dá)95.5%陰性預(yù)測(cè)值，提示MRI 對(duì)排除宮頸間質(zhì)浸潤(rùn)有很好的指導(dǎo)意義，有助于術(shù)前治療方案的制定。

3.3 MRI 對(duì)腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評(píng)估價(jià)值及意義 MRI 診斷婦科腫瘤腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，除根據(jù)淋巴結(jié)大小、形態(tài)來(lái)判斷外，還采用彌散加權(quán)成像（DWI）技術(shù)結(jié)合T2WI 圖像來(lái)評(píng)價(jià)淋巴結(jié)內(nèi)部情況。本研究中MRI 診斷子宮內(nèi)膜癌腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移準(zhǔn)確性達(dá)88.1%，敏感性為66.7%，但特異性可達(dá)92%，故對(duì)術(shù)前病情評(píng)估有一定的指導(dǎo)意義。文獻(xiàn)報(bào)道DWI-MRI 在評(píng)價(jià)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷敏感性為38%～86%，準(zhǔn)確率為87%～94%［3，16-17］。就術(shù)式而言，由于子宮內(nèi)膜癌總的腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低，如存在子宮深肌層侵犯、宮頸間質(zhì)侵犯、和特殊病理類型等淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移高危因素即需要行腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)，而非根據(jù)MRI 提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移來(lái)決定是否行淋巴結(jié)清掃術(shù)。2015年NCCN 子宮內(nèi)膜癌指南將前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)納入治療常規(guī)，對(duì)于術(shù)后病理提示有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者進(jìn)行輔助放化療，如提示無(wú)前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，則僅行子宮雙附件手術(shù)+前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)。而對(duì)于晚期子宮內(nèi)膜癌合并明顯腫大淋巴結(jié)，前哨淋巴結(jié)檢測(cè)可能存在檢測(cè)失敗或者假陰性可能，而術(shù)前MRI 診斷對(duì)合并有明顯腫大淋巴結(jié)的患者的術(shù)前評(píng)估有著積極的意義。

綜上所述，磁共振成像對(duì)子宮內(nèi)膜癌術(shù)前病情評(píng)估有著重要的參考價(jià)值，其對(duì)術(shù)前分期、決定手術(shù)方案有著重要的指導(dǎo)意義。但對(duì)于要求保留生育功能的子宮內(nèi)膜癌患者，治療前判斷病灶是否局限于子宮黏膜層，其診斷水平及意義仍有待進(jìn)一步提高。