肝膽管結(jié)石術(shù)后結(jié)石殘留的原因及其對策

翁曦 汪新天(通訊作者) 崔鵬 陳晨

410000湖南省人民醫(yī)院膽道外二科

肝膽管結(jié)石病屬于膽管結(jié)石的一種類型，其特點(diǎn)是結(jié)石分布于左右肝管匯合處之上的分支膽管內(nèi)。肝膽管結(jié)石病變廣泛、病情復(fù)雜，典型的臨床表現(xiàn)為急性膽管炎癥狀，可合并有化膿性膽管炎甚至感染性休克[1]，部分患者最終會發(fā)展為膽汁性肝硬化、膽管癌等嚴(yán)重疾病。目前針對肝膽管結(jié)石的治療目標(biāo)包括徹底清除肝內(nèi)結(jié)石、恢復(fù)膽道系統(tǒng)的正常解剖結(jié)構(gòu)和功能、防治肝膽管結(jié)石復(fù)發(fā)，主要的治療手段以外科手術(shù)為主[2]。2017年3月-2018年3月收治肝膽手術(shù)患者102例，對其進(jìn)行系統(tǒng)性分析，總結(jié)了結(jié)石殘留的常見原因并提出針對性防治策略。

資料與方法

2017年3月-2018年3月收治肝膽管結(jié)石患者102例。⑴納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合肝膽管結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且接受手術(shù)治療；②精神狀態(tài)與認(rèn)知功能正常，愿意配合醫(yī)護(hù)人員治療。⑵排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、肝、腎等重要器官嚴(yán)重功能障礙，無手術(shù)指征。其中男30例，女72例；年齡9～80歲，平均58.2歲；平均病史(9.4±7.2)個月。既往未接受相關(guān)手術(shù)26例，接受1次膽道手術(shù)43例，接受多次膽道手術(shù)33例。

方法：①術(shù)前準(zhǔn)備：均行肝、膽、胰、脾B超及腹盆部CT檢查，部分病情較復(fù)雜的患者接受MRCP、ERCP檢查，均明確診斷患有肝內(nèi)膽管結(jié)石，并對結(jié)石的大小、位置、分布進(jìn)行定性和定量。術(shù)前均接受血常規(guī)、電解質(zhì)、生化、凝血等檢查，排除手術(shù)禁忌證。排除手術(shù)禁忌證后，主治醫(yī)師結(jié)合患者病情、基礎(chǔ)情況、結(jié)石特點(diǎn)和患者意愿，選擇手術(shù)方式，并與患者術(shù)前談話簽訂手術(shù)知情同意書。②術(shù)前干預(yù)方案：患者均接受肝膽管結(jié)石常規(guī)術(shù)前護(hù)理干預(yù)，包括抗感染、補(bǔ)液、營養(yǎng)支持、控制血壓和血糖、術(shù)前1 d禁食、術(shù)前健康教育等。③手術(shù)干預(yù)：兩組患者均接受手術(shù)治療，主刀醫(yī)師均由本科高年資主治醫(yī)師以上擔(dān)任。所有患者均行纖維膽道鏡探查術(shù)。其中行肝葉部分切除術(shù)40例，接受膽腸內(nèi)引流術(shù)12例，行肝腸內(nèi)引流術(shù)15例，行單純激光碎石術(shù)或膽道切開取石術(shù)35例。④術(shù)后常規(guī)護(hù)理和復(fù)查：術(shù)后均常規(guī)禁食直至肛門排氣，持續(xù)予以止血、補(bǔ)液、護(hù)胃、抗感染、營養(yǎng)支持等對癥治療?；颊咝g(shù)后第7天接受肝膽胰脾B超、腹部CT、經(jīng)T管膽道造影等檢查，判斷肝膽管結(jié)石的殘留情況，并分別記錄。

觀察指標(biāo)：患者術(shù)前結(jié)石分布情況(數(shù)量、分布范圍)、患者手術(shù)術(shù)式及術(shù)后結(jié)石殘留情況。

統(tǒng)計學(xué)方法：使用Excel表格對數(shù)據(jù)進(jìn)行登記，并將數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料均以(x±s)表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗，組間的計量資料采用t檢驗，所有統(tǒng)計數(shù)據(jù)均行雙側(cè)檢驗。P＜0.05則認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

結(jié)石殘留情況：102例患者中，患者肝內(nèi)少量結(jié)石殘留45例，患者結(jié)石殘留需要二次干預(yù)處理19例。

術(shù)前結(jié)石分布情況與結(jié)石殘留的關(guān)系：不同情況患者結(jié)石殘留率分別為15例(33.3%)、8 例(44.4%)和 31 例(75.6%)，組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，可見隨著結(jié)石分布范圍的擴(kuò)大，結(jié)石殘留率越來越高，見表1。

膽道手術(shù)史與結(jié)石殘留的關(guān)系：不同情況結(jié)石殘留率分別為42.3%、65.1%和75.8%，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，可見既往接受膽道手術(shù)的患者，此次手術(shù)后結(jié)石殘留率更高，見表2。

討 論

可以看出，雙側(cè)肝葉多個肝段內(nèi)結(jié)石彌漫性分布、既往膽管手術(shù)史、合并肝實質(zhì)病變、膽道狹窄嚴(yán)重或復(fù)雜性狹窄都是術(shù)后結(jié)石殘留的危險因素。如何盡可能降低術(shù)后殘石率，可以從以下方面入手[3]。

表1 患者結(jié)石殘留情況(n)

完善術(shù)前準(zhǔn)備：根據(jù)患者全身情況結(jié)合影像學(xué)檢查資料，擬定“個體化”手術(shù)[4]：明確結(jié)石范圍和狹窄部位是確保手術(shù)順利開展的前提，也是降低結(jié)石殘留率的前提，術(shù)前應(yīng)盡可能聯(lián)合B超、CT、MRI等做好診斷工作，明確結(jié)石范圍和狹窄部位[5]。在充分利用現(xiàn)有影像學(xué)結(jié)果的基礎(chǔ)上，選擇合理的手術(shù)術(shù)式是降低術(shù)后結(jié)石殘留風(fēng)險的關(guān)鍵。此外，應(yīng)盡可能創(chuàng)造條件將急診手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)閾衿谑中g(shù)，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備后再進(jìn)行手術(shù)。

術(shù)中結(jié)合多種手段仔細(xì)探查，盡可能取盡結(jié)石[6]：①術(shù)中B超：其具有實時多切面掃描的能力，檢查無角度依賴性，便于操作，無特殊危害，不僅可以準(zhǔn)確定位結(jié)石，還可在取石過程中實時、反復(fù)進(jìn)行檢測，判斷有無結(jié)石殘留，并定位殘石位置，從而明顯降低結(jié)石殘留的可能。②術(shù)中膽道造影：相比于術(shù)中B超和膽道鏡，術(shù)中膽道造影不僅操作方便，且準(zhǔn)確度高，是性價比較高的檢查方式，對膽道殘留結(jié)石的診斷價值最大。通過術(shù)中膽道造影，不僅能判斷膽道有無結(jié)石殘留，確定結(jié)石的范圍、大小、數(shù)目，還能對膽道鏡無法通過的二級以上的分支膽管顯影，準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)分支肝膽管內(nèi)微小結(jié)石。③術(shù)中纖維膽道鏡：纖維膽道鏡直徑足以進(jìn)入Ⅲ～Ⅳ級膽管，并能直觀地觀察各級膽管內(nèi)全貌，準(zhǔn)確確定結(jié)石的范圍、大小、數(shù)目，了解狹窄部位，評估狹窄程度，且能在圖像輔助下直接取石，是目前降低肝膽管結(jié)石術(shù)后殘石率的最有效手段。

術(shù)中祛除病變狹窄膽管、修復(fù)膽道正常結(jié)構(gòu)：“矯正狹窄”是治療肝膽管結(jié)石的重要原則，且結(jié)石極易殘留于肝膽管狹窄段內(nèi)故而對于合并肝膽管狹窄的患者，應(yīng)在條件允許的情況下盡可能予以狹窄段肝膽管切開術(shù)+原位整形術(shù)或高位肝膽管空腸吻合術(shù)，充分解除梗阻，恢復(fù)引流通暢，利于殘存結(jié)石排出，可以顯著降低結(jié)石殘留率。

術(shù)中操作是關(guān)鍵：根據(jù)術(shù)前對結(jié)石分布的了解，準(zhǔn)確找到結(jié)石分布的膽管口，根據(jù)“手感”行挖掘取石，必然會造成結(jié)石殘留，肝膽管結(jié)石進(jìn)入“直視下”取石的年代，軟硬質(zhì)膽道鏡的應(yīng)用，應(yīng)在充分敞開肝門、顯露各支膽管口的情況下，方能發(fā)揮作用。

術(shù)后復(fù)查，早期發(fā)現(xiàn)和處理殘留結(jié)石：雖然術(shù)前和術(shù)中預(yù)防能減少一部分結(jié)石殘留的風(fēng)險，但對于一些患者而言，肝膽管結(jié)石術(shù)后殘留仍是不可避免的，對于這部分結(jié)石殘留的患者，術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)和處理結(jié)石是必要的。術(shù)后T管造影、CT檢查，了解殘石分布情況，運(yùn)用術(shù)后膽道鏡十二指腸纖維鏡取石、經(jīng)皮肝穿刺取石等方式努力進(jìn)行補(bǔ)救。對于結(jié)石仍然殘留于肝膽管內(nèi)者，肝切除術(shù)可能是最徹底的方法。

表2 患者手術(shù)史與結(jié)石殘留關(guān)系

綜上所述，術(shù)前完善檢查，合理制定手術(shù)方式；術(shù)中細(xì)致探查、仔細(xì)操作、遵守手術(shù)原則；術(shù)后服用利膽溶石藥物，及時復(fù)查，早期發(fā)現(xiàn)和處理殘留結(jié)石是防治術(shù)后肝膽管結(jié)石殘留的有效方法。