機(jī)器人輔助微創(chuàng)食管切除術(shù)的技術(shù)要點(diǎn)分析

李斌 郭旭峰 張曉彬 楊洋 茅騰 孫益峰 李志剛

微創(chuàng)食管切除術(shù)(minimally invasive esophagectomy，MIE)由于可以降低手術(shù)創(chuàng)傷，在過(guò)去二十多年中迅速發(fā)展并被廣泛接受。相比于開(kāi)放食管切除術(shù)，MIE具有減少出血、降低術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)在短期手術(shù)結(jié)果及長(zhǎng)期腫瘤生存方面也與開(kāi)放手術(shù)相當(dāng)甚至更優(yōu)[1-5]。但傳統(tǒng)胸腹腔鏡受制于二維(2D)的視野，較長(zhǎng)的剛性操作器械以及狹小空間靈活度有限等不足，推廣應(yīng)用受到限制。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的出現(xiàn)彌補(bǔ)了傳統(tǒng)腔鏡的不足，它具備三維(3D)成像、10倍放大視野、7個(gè)自由度靈活旋轉(zhuǎn)機(jī)械臂和震顫過(guò)濾等優(yōu)勢(shì)，提供了超越人手極限的外科操作靈活性和精準(zhǔn)性，可以快速、準(zhǔn)確地解剖和縫合組織。

機(jī)器人輔助微創(chuàng)食管切除術(shù)(robot-assisted minimally invasive esophagectomy, RAMIE)被Horgan等[6]在2003年首先報(bào)道，他們完成了首例機(jī)器人輔助經(jīng)食管裂孔途徑食管切除術(shù)(robot-assisted transhiatal esophagectomy, RATHE)。隨后，Kernstine等[7]在2004年報(bào)道了機(jī)器人輔助經(jīng)胸三切口食管切除術(shù)(Mckeown術(shù))的應(yīng)用。之后，機(jī)器人輔助技術(shù)在食管癌外科治療中逐漸被接受和推廣應(yīng)用。多項(xiàng)研究表明，RAMIE除了具備術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低及康復(fù)時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)外，在淋巴結(jié)清掃，特別是上縱隔淋巴結(jié)清掃方面也有一定的優(yōu)勢(shì)，但這項(xiàng)優(yōu)勢(shì)能否轉(zhuǎn)化為遠(yuǎn)期生存獲益，目前尚沒(méi)有大宗的研究報(bào)道。

本文對(duì)RAMIE的手術(shù)路徑和手術(shù)關(guān)鍵技術(shù)進(jìn)行文獻(xiàn)回顧，為廣大已經(jīng)開(kāi)展或準(zhǔn)備開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)的食管外科醫(yī)師提供參考。

一、 手術(shù)路徑

RAMIE的手術(shù)路徑選擇與傳統(tǒng)食管切除術(shù)的路徑相同，主要分為經(jīng)食管裂孔路徑和經(jīng)胸路徑，后者主要包括右胸-上腹入路(Ivor-Lewis術(shù))和左頸-右胸-上腹入路(Mckeown術(shù))。不同的手術(shù)路徑在手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)操作、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生、術(shù)后康復(fù)以及腫瘤學(xué)效果等方面各有優(yōu)劣勢(shì)，不同中心會(huì)根據(jù)患者病情以及既往開(kāi)展傳統(tǒng)食管切除術(shù)的經(jīng)驗(yàn)采取相應(yīng)的RAMIE手術(shù)路徑。我們對(duì)目前文獻(xiàn)報(bào)道手術(shù)例數(shù)超過(guò)10例的中心做了統(tǒng)計(jì)，共有27個(gè)中心報(bào)道了RAMIE的經(jīng)驗(yàn)，其中有4家(14.8%)中心采用了經(jīng)食管裂孔途徑，有5家(18.5%)和13家(48.1%)中心分別采用了機(jī)器人輔助下Ivor-Lewis術(shù)和Mckeown術(shù)，此外，另有5家(18.5%)中心同時(shí)采用兩種路徑(表1)。

表1 機(jī)器人輔助微創(chuàng)食管切除術(shù)(RAMIE)手術(shù)路徑及圍術(shù)期短期結(jié)果

注：TH(transhiatal術(shù))；Mc(Mckeown術(shù))；IL(Ivor-Lewis術(shù))；NA(不明確)

1. 經(jīng)食管裂孔途徑：經(jīng)裂孔食管切除術(shù)(transhiatal esophagectomy, THE)因?yàn)楸苊饬诵夭坎僮鳎梢詼p少因此帶來(lái)的胸部并發(fā)癥，如肺部并發(fā)癥、術(shù)后胸部疼痛等，術(shù)中出血也更少，從而縮短術(shù)后住院時(shí)間，術(shù)后恢復(fù)更快[36-37]。但由于THE能否完成徹底地縱隔淋巴結(jié)清掃一直是食管外科醫(yī)師的顧慮，另外術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重事件時(shí)處理起來(lái)也更為棘手。雖然THE在清掃淋巴結(jié)時(shí)可能存在劣勢(shì)，但多項(xiàng)回顧性研究在對(duì)比經(jīng)食管裂孔路徑和經(jīng)胸路徑食管癌根治術(shù)時(shí)，并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)在遠(yuǎn)期總生存期(overall survival，OS)和無(wú)病生存期(disease-free survival，DFS)間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[38-39]。因此，THE一直被一些中心所應(yīng)用，特別是在歐美國(guó)家食管下段及胃交界部腺癌占主要比例。

機(jī)器人微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用于食管切除術(shù)首先采用的就是經(jīng)食管裂孔路徑[6]。2013年，Dunn等[40]報(bào)道了3年連續(xù)40例RATHE的經(jīng)驗(yàn)，平均手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量分別為311 min和97.2 ml，術(shù)中有5例(12.5%)患者中轉(zhuǎn)開(kāi)放，術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit，ICU)中位住院時(shí)間為1 d(0～16 d)，術(shù)后中位住院時(shí)間為9 d(6～36 d)。術(shù)后主要并發(fā)癥發(fā)生率分別為喉返神經(jīng)麻痹(35%)、吻合口瘺(25%)和肺炎(20%)。術(shù)后在院病死率為0，30 d病死率為2.5%(1/40)。中位淋巴結(jié)清掃總數(shù)為20個(gè)，R0切除率94.7%。因此，他們認(rèn)為RATHE是一種安全可行的術(shù)式，可以在較短時(shí)間以及較少術(shù)中出血狀態(tài)下有效完成手術(shù)，雖然術(shù)后喉返神經(jīng)麻痹以及吻合口瘺的發(fā)生率高于其他文獻(xiàn)報(bào)道，但均為暫時(shí)性損傷，經(jīng)治療后可恢復(fù)，并不影響術(shù)后康復(fù)，術(shù)后病死率亦可接受。在后續(xù)研究中，Dunn等[11]于2017年又報(bào)道了100例RATHE的經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)過(guò)學(xué)習(xí)曲線的培養(yǎng)，他們平均手術(shù)時(shí)間縮短為264 min，術(shù)中平均出血量減少為75 ml。術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率為16%，較前期有明顯下降，但喉返神經(jīng)麻痹發(fā)生率為33%，接近于前期結(jié)果。術(shù)中中轉(zhuǎn)開(kāi)放率為17%，這可能緣于后期手術(shù)適應(yīng)證的擴(kuò)展以及手術(shù)難度的增加。30 d病死率為2%，R0切除率為97.8%，中位淋巴結(jié)清掃總數(shù)為17個(gè)，超過(guò)美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)建議的食管癌根治術(shù)淋巴清掃總數(shù)≥15個(gè)的要求[41]。在完成27.7個(gè)月的中位隨訪期后，該組患者的中位無(wú)進(jìn)展生存期(progression-free survival， PFS)為41個(gè)月，中位OS為54個(gè)月。 1年和3年P(guān)FS患者分別占82%(95%CI：75%～89%)和53%(95%CI：42%～62%)，1年和3年OS患者分別占95%(95%CI：91%～99%)和57%(95%CI：46%～67%)。因此，作者認(rèn)為RATHE可以花費(fèi)合適的手術(shù)時(shí)間、較少的術(shù)中出血以及可控的術(shù)后并發(fā)癥獲得滿意的腫瘤學(xué)控制效果。然而我們也發(fā)現(xiàn)，該組研究中病理分期在Ⅰ～Ⅱ期的患者占71.9%，早期病變患者占絕大多數(shù)。

為了進(jìn)一步改善THE的淋巴結(jié)清掃效率，Mori等[10]發(fā)展了機(jī)器人輔助經(jīng)食管裂孔結(jié)合頸部切口縱隔鏡輔助的非經(jīng)胸食管切除術(shù)(nontransthoracic esophagectomy，NTTE)。對(duì)比22例采取該項(xiàng)術(shù)式與139例傳統(tǒng)腔鏡輔助的經(jīng)胸食管切除術(shù)患者的短期結(jié)果，研究者發(fā)現(xiàn)，相比于傳統(tǒng)經(jīng)胸手術(shù)組，NTTE組平均手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)(524 minvs428 min)，術(shù)中出血量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(385 mlvs490 ml)，術(shù)后住院時(shí)間較短(18 dvs24 d，P=0.0013)。兩組間其他主要術(shù)后并發(fā)癥無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，縱隔淋巴結(jié)清掃總數(shù)也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(30個(gè)vs29個(gè))。研究者認(rèn)為，該項(xiàng)術(shù)式可以在明顯降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的同時(shí)獲得與經(jīng)胸途徑相同的淋巴結(jié)清掃效果。日本的另一組研究者Nakauchi等[42]首次嘗試全機(jī)器人輔助下充氣縱隔鏡食管切除術(shù)(robotic assisted mediastinoscopic esophagectomy，RAME)。他們順利完成了6例患者的操作，中位總手術(shù)操作時(shí)間為805 min(593～1 145 min)，術(shù)中出血量為179 ml(118～409 ml)；獲得中位總淋巴結(jié)清掃數(shù)為46個(gè)(22～55個(gè))，其中胸部淋巴結(jié)數(shù)量為20.5個(gè)(10～36個(gè))，有2例(33.3%)患者出現(xiàn)輕度暫時(shí)性的聲音嘶啞，有1例(16.7%)患者合并有吻合口瘺。這些技術(shù)為機(jī)器人輔助經(jīng)食管裂孔路徑提供了新的發(fā)展方向，但仍需更大樣本量的積累來(lái)驗(yàn)證他的安全性和可行性。

2. 經(jīng)胸路徑：相比于經(jīng)食管裂孔途徑，經(jīng)胸途徑是食管外科經(jīng)常采用的另外一類(lèi)手術(shù)入路。在微創(chuàng)食管切除中主要包括右胸-上腹入路(Ivor-Lewis術(shù))和左頸-右胸-上腹入路(Mckeown術(shù))。兩種手術(shù)入路各有優(yōu)缺點(diǎn)，通常認(rèn)為Ivor-Lewis術(shù)式能降低術(shù)后吻合口瘺和喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率，一旦術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺，處置相對(duì)困難，病死率也會(huì)增加；同時(shí)，由于需要將吻合口在胸部完成，這會(huì)增加腫瘤R1切除的可能。另一方面，規(guī)范順利地在微創(chuàng)胸腔鏡輔助下完成胸部吻合口操作也是目前該項(xiàng)術(shù)式的難點(diǎn)。相對(duì)而言，Mckeown術(shù)可以保證腫瘤R0切除并且規(guī)范地在頸部完成吻合操作，即使發(fā)生吻合口瘺也易于處置，極少發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，但同時(shí)部分文獻(xiàn)也報(bào)道了該項(xiàng)術(shù)式有更高的吻合口瘺和喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率[43-46]。

Luketich等[46]在2012年較早報(bào)道了微創(chuàng)Ivor-Lewis術(shù)和Mckeown術(shù)的回顧性研究結(jié)果。兩組最終入組的患者分別為530例和481例，兩組在術(shù)后ICU時(shí)間、住院時(shí)間以及30 d病死率方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；兩組發(fā)生吻合口瘺的比率分別為4%和5%，也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Ivor-Lewis組喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率為1%，顯著低于Mckeown組的8%。van Workum等[45]采用薈萃分析的方法比較兩種術(shù)式的短期臨床結(jié)果，發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)Ivor Lewis術(shù)后喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率更低(1.2%vs8.8%，P<0.001)，術(shù)中出血和術(shù)后住院時(shí)間也更短，但兩組間吻合口瘺發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(4.7%vs52%，P=0.14)。隨后，他們聯(lián)合荷蘭四家中心進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性傾向性評(píng)分配對(duì)研究[43]，結(jié)果提示微創(chuàng)Ivor-Lewis組術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率更低(12.4%vs23.3%，P=0.003)。以上研究都是回顧性，并沒(méi)有前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究的證據(jù)，所以van Workum等[47]在2016年注冊(cè)開(kāi)始了一項(xiàng)對(duì)比微創(chuàng)經(jīng)胸術(shù)后胸內(nèi)吻合和頸部吻合間的多中心隨機(jī)對(duì)照研究，期待這項(xiàng)研究將來(lái)能給我們帶來(lái)食管癌微創(chuàng)手術(shù)方式選擇的建議。

隨著機(jī)器人技術(shù)應(yīng)用于MIE，微創(chuàng)Ivor-Lewis和Mckeown術(shù)也得到了發(fā)展。傳統(tǒng)腔鏡輔助下Ivor-Lewis術(shù)時(shí)，由于器械角度限制，手工縫合費(fèi)時(shí)費(fèi)力，多采用器械吻合的方式完成；在吻合效果不滿意時(shí)，追加縫合也難以達(dá)到確切滿意的效果。機(jī)器人技術(shù)借助3D高清視野，“內(nèi)手腕”器械的使用以及震顫過(guò)濾使胸內(nèi)食管胃手工吻合成為可能，并且更容易完成。機(jī)器人輔助胸內(nèi)吻合方式主要有吻合器吻合、吻合器結(jié)合手工吻合及手工吻合三種方式。如采用吻合器吻合時(shí)，取出標(biāo)本后，置入吻合器釘，上提管狀胃，從前壁打開(kāi)管狀胃，置入吻合器主體，用管狀胃后壁與上段食管做吻合，直線切割器關(guān)閉管狀胃殘端[17，48-49]。Hodari等[12]采用吻合器加手工吻合方式，后壁用45 mm的直線吻合器吻合之后，前壁采用3-0 Vicryl及3-0 V Loc縫線間斷縫合，最后用2-0的絲線加固吻合口，平均手術(shù)時(shí)間362 min，吻合口瘺發(fā)生率為5.5%。手工縫合時(shí)，有單層縫合及雙層縫合的區(qū)別。單層縫合時(shí)，可采用3.0的PDS縫線連續(xù)或間斷縫合前壁及后壁全層。Cerfolio等[50]則報(bào)道了采用雙層縫合的方式完成吻合，先采用3-0的絲線將吻合口后壁的食管和胃黏膜層間斷縫合，再用2根3-0的PDS 縫線連續(xù)縫合吻合口內(nèi)層，最后用3-0 絲線間斷縫合吻合口前壁外層。早期16例采用這種方式吻合的手術(shù)中位時(shí)間為6.1 h，術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率僅6.3%，無(wú)吻合口瘺發(fā)生。上海瑞金醫(yī)院Zhang等[16]也報(bào)道了部分采用雙層手工縫合方法完成機(jī)器人輔助下Ivor-Lewis術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，26例患者平均手術(shù)操作時(shí)間302 min，術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率為7.7%，術(shù)后30 d無(wú)患者死亡。

機(jī)器人技術(shù)對(duì)于提高淋巴結(jié)清掃效率也有一定優(yōu)勢(shì)，特別是在Mckeown術(shù)式時(shí)，傳統(tǒng)腔鏡在完成上縱隔淋巴結(jié)清掃時(shí)受限于器械及操作空間，難以完整地清晰暴露局部區(qū)域，機(jī)器人技術(shù)的進(jìn)步正彌補(bǔ)了這些不足。在完成上縱隔淋巴結(jié)清掃時(shí)，術(shù)者可以清晰暴露胸頂部局部解剖，操作過(guò)程也在機(jī)器人技術(shù)的幫助下更加精細(xì)安全。多項(xiàng)針對(duì)機(jī)器人輔助與傳統(tǒng)腔鏡輔助下完成的Mckeown術(shù)對(duì)比研究均發(fā)現(xiàn)機(jī)器人輔助下可獲得更多的淋巴結(jié)清掃數(shù)量，特別是上縱隔淋巴結(jié)的數(shù)量[19,32,34,51]。Park等[19]于2016年首先報(bào)道了他們研究結(jié)果。他們對(duì)比了62例RAMIE和43例傳統(tǒng)腔鏡輔助下食管切除術(shù)的患者，機(jī)器人輔助組的清掃淋巴結(jié)總數(shù)明顯多于傳統(tǒng)腔鏡組(37.3個(gè)vs28.7個(gè)，P=0.003)，并且上縱隔清掃的淋巴結(jié)數(shù)量也存在明顯差異(10.7個(gè)vs6.3個(gè)，P=0.032)。Deng等[34]采取傾向性評(píng)分配對(duì)的方法對(duì)RAMIE與傳統(tǒng)腔鏡輔助MIE做對(duì)比研究。在完成52對(duì)患者的匹配后，發(fā)現(xiàn)RAMIE可以獲得更多的總淋巴結(jié)數(shù)(21.5個(gè)vs17.3個(gè)，P=0.006)和腹部淋巴結(jié)數(shù)量(9.7個(gè)vs7.3個(gè)，P=0.042)。此外，RAMIE還獲得了更多的左側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)[(1.0±1.8)個(gè)vs(0.4±0.8)個(gè)，P=0.033]而不增加喉返神經(jīng)麻痹的風(fēng)險(xiǎn)。

在面對(duì)機(jī)器人輔助下微創(chuàng)Ivor-Lewis術(shù)和Mckeown術(shù)的選擇時(shí)，術(shù)者首先更多地是參考既往開(kāi)放和傳統(tǒng)腔鏡輔助下微創(chuàng)手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)。完成Ivor-Lewis術(shù)的患者病變多位于食管下段及胃食管交界區(qū)，Cerfolio等[14]報(bào)道中，食管下段及胃食管交界區(qū)病變的比例占到94%；Luketich等[46]報(bào)道，在傳統(tǒng)腔鏡輔助下行Ivor-Lewis術(shù)的患者中，食管下段及胃食管交界區(qū)病變的比例占到93%，因此，van Workum等[47]在開(kāi)展隨機(jī)對(duì)照研究時(shí)也把患者的入選標(biāo)準(zhǔn)限定在隆突下食管中下段及胃食管交界區(qū)病變，這與歐美國(guó)家食管下段胃交界區(qū)腺癌高發(fā)的流行病學(xué)特點(diǎn)有關(guān)。經(jīng)我們統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，采用經(jīng)胸路徑的23個(gè)單位中，有10個(gè)(43.5%)單位應(yīng)用Ivor-Lewis術(shù)，其中亞洲國(guó)家占3個(gè)(30%)；有18個(gè)(78.3%)單位應(yīng)用Mckeown術(shù)，其中亞洲國(guó)家占11個(gè)(61.1%)(表1)。因此，在食管鱗癌高發(fā)的亞洲國(guó)家中，更多的單位采用了左頸—右胸—上腹入路的Mckeown術(shù)。

二、 麻醉及體位

RAMIE選擇的麻醉方式和手術(shù)體位與傳統(tǒng)腔鏡輔助下MIE相似。在全身麻醉下氣管插管時(shí)，Mckeown術(shù)更多地選擇單腔氣管插管+人工氣胸的方式，必要時(shí)附加阻塞導(dǎo)管進(jìn)行單肺通氣，有利于氣管食管溝區(qū)域的暴露以及術(shù)中肺功能的保護(hù)[52-53]。而Ivor-Lewis術(shù)在胸部操作時(shí)需要置入吻合器和有效地單肺通氣，所以更多地選擇雙腔氣管插管。

胸部手術(shù)體位主要包括左側(cè)臥位和俯臥位，左側(cè)臥位由于更接近既往手術(shù)解剖，故很多中心在完成Ivor-Lewis術(shù)時(shí)采用這種體位[12,48,54-57]。但Trugeda等[58]則采用了俯臥位方式進(jìn)行Ivor-Lewis術(shù)，主要是考慮重力作用下可以更好地暴露食管，更少地觸碰到肺部及獲得更清晰的無(wú)血視野。Mckeown術(shù)時(shí)多采用的是俯臥位或側(cè)俯臥位，利于暴露后縱隔區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)和縱隔淋巴結(jié)清掃；同時(shí)相對(duì)于側(cè)臥位，有利于降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生，減少術(shù)中出血量[53]。腹部操作體位多采用仰臥位、頭高腳低、左側(cè)抬高的體位，這樣利于胃網(wǎng)膜血管的游離，處理胃短血管及脾門(mén)區(qū)結(jié)構(gòu)時(shí)也更為方便。

三、 Trocar位置設(shè)置及胸腹全機(jī)器人操作建議

Trocar的位置設(shè)置主要依據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)以及個(gè)人偏好。根據(jù)各中心機(jī)器人配置以及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)，一般會(huì)選擇3～4個(gè)機(jī)械臂操作(表2)。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，所有機(jī)器人輔助下Ivor-Lewis術(shù)均選擇了四臂操作模式，其中一個(gè)機(jī)械臂控制觀察鏡，其余三個(gè)臂作為手術(shù)操作臂。腹部操作時(shí)機(jī)器人觀察孔一般設(shè)置在臍下，左腹部設(shè)置一個(gè)操作臂，右腹部分布兩個(gè)操作臂，各操作臂間為防止互相干擾應(yīng)間隔12 cm以上。有些單位會(huì)在右腹部設(shè)置一個(gè)助手腔鏡器械輔助孔，協(xié)助組織暴露及術(shù)中操作。胸部操作時(shí)Ivor-Lewis術(shù)常設(shè)置四個(gè)機(jī)械臂，三個(gè)機(jī)器人操作臂的模式更有利于食管游離以及胸部吻合的完成[14,16,18]。Mckeown術(shù)胸部操作時(shí)大部分中心采用三臂操作模式，借助1～2個(gè)助手輔助孔亦能安全有效地完成胸部食管游離及縱隔淋巴結(jié)清掃。Chao等[32]在胸部操作時(shí)采用四臂模式，他們認(rèn)為，借助術(shù)者控制的第四個(gè)機(jī)械臂，能完成良好的穩(wěn)定暴露，最終完成安全容易的淋巴結(jié)清掃，特別是在清掃左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)時(shí)更具優(yōu)勢(shì)。胸部操作時(shí)觀察孔一般設(shè)置在肩胛下角附近，二或三個(gè)操作機(jī)械臂分布在下胸部及腋下區(qū)域。我們中心沿用傳統(tǒng)腔鏡胸部操作習(xí)慣，在肩胛間區(qū)設(shè)置食管懸吊穿刺線，在清掃左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)時(shí)協(xié)助牽拉食管[35]。

胸腹全機(jī)器人輔助食管切除術(shù)(total robot-assisted esophagectomy，TRAE)操作是否存在優(yōu)勢(shì)目前尚無(wú)定論。Ivor-Lewis術(shù)式報(bào)道的6家中心只有2家選擇TRAE，其他4家選擇傳統(tǒng)腹腔鏡+機(jī)器人輔助胸腔鏡(hybrid robot-assisted esophagectomy，HRAE)的雜交模式，可能緣于傳統(tǒng)腹腔鏡下完成胃游離及管狀胃成形已被廣大食管外科醫(yī)師熟練掌握和應(yīng)用。Mckeown術(shù)式14家中心有5家選擇HRAE模式，認(rèn)為機(jī)器輔助技術(shù)在清掃縱隔淋巴結(jié)更具優(yōu)勢(shì)，故在腹部操作時(shí)還是選擇傳統(tǒng)腔鏡輔助模式；有3家中心在初期采用HRAE模式，經(jīng)過(guò)一定病例積累后轉(zhuǎn)為T(mén)RAE；另有6家中心從一開(kāi)始就選擇TRAE模式，說(shuō)明HRAE模式可能是最終采取TRAE模式的學(xué)習(xí)曲線階段(表2)。一些研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)器人輔助技術(shù)除了在清掃縱隔淋巴結(jié)時(shí)具有優(yōu)勢(shì)，在獲得腹部淋巴結(jié)數(shù)量上也多于傳統(tǒng)腔鏡[19,34,51]。另一方面，TRAE操作對(duì)于術(shù)者來(lái)說(shuō)更具有舒適性，這對(duì)食管外科醫(yī)師來(lái)說(shuō)尤為重要。

表2 機(jī)器人輔助食管切除術(shù)輔助技術(shù)

注：(TH經(jīng)裂孔)；Mck(Mckeown術(shù))；IL(Ivor-Lewis術(shù))；HRTH(雜交機(jī)器人經(jīng)裂孔)；HRIL(雜交機(jī)器人輔助經(jīng)右胸-腹正中二切口)；TRIL(完全機(jī)器人輔助經(jīng)右胸-腹正中二切口)；HRMc: (雜交機(jī)器人輔助經(jīng)右胸-腹正中-頸部三切口)；TRMc(完全交機(jī)器人輔助經(jīng)右胸-腹正中-頸部三切口)；TRAE(完全交機(jī)器人輔助食管切除術(shù))

四、 喉返神經(jīng)裸化

上縱隔淋巴結(jié)特別是雙側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)是中上段食管鱗癌早期轉(zhuǎn)移擴(kuò)散的常見(jiàn)部位[59-60]。雖然徹底淋巴結(jié)清掃可以為腫瘤進(jìn)行準(zhǔn)確分期，但是否常規(guī)進(jìn)行喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)徹底清掃還存有疑問(wèn)。這一方面是由于徹底清掃能否帶來(lái)治療獲益尚不明確；另一方面，伴隨而來(lái)的喉返神經(jīng)損傷等術(shù)后并發(fā)癥也使得術(shù)者存有疑慮[61]。近二十年來(lái)，傳統(tǒng)腔鏡輔助下MIE因其能夠提供改進(jìn)的放大倍數(shù)和精確的組織解剖而越來(lái)越受歡迎。有經(jīng)驗(yàn)的食管外科醫(yī)師借助腔鏡輔助的微創(chuàng)技術(shù)，可顯著降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率[1,46]。然而，在腔鏡輔助下安全有效地完成喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃仍然具有挑戰(zhàn)性，主要原因在于2D視野、器械剛性限制以及有限的操作空間。機(jī)器人腔鏡輔助技術(shù)的發(fā)展恰好彌補(bǔ)了傳統(tǒng)腔鏡的不足，為有效完成喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃、降低術(shù)后神經(jīng)損傷提供了幫助。

Kim等[62]對(duì)比了RAMIE常規(guī)淋巴結(jié)清掃和全縱隔淋巴結(jié)清掃患者的術(shù)后病理資料，發(fā)現(xiàn)包含喉返神經(jīng)裸化的全縱隔淋巴結(jié)清掃胸部操作平均手術(shù)時(shí)間要長(zhǎng)于常規(guī)淋巴結(jié)清掃組(211.4 minvs156.6 min，P<0.001)，清掃縱隔淋巴結(jié)和雙側(cè)喉返神經(jīng)鏈淋巴結(jié)的時(shí)間也更長(zhǎng)(30.3 minvs19.6 min，P<0.001；13.5 minvs4.8 min，P<0.001)。然而，喉返神經(jīng)完全裸化后術(shù)后喉返神經(jīng)麻痹的發(fā)生率也有所增高，未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(31.8%vs5.6%，P=0.054)，但所有喉返神經(jīng)麻痹癥狀均在1年內(nèi)消退。Chao等[32]采用傾向性評(píng)分的方法對(duì)比了傳統(tǒng)腔鏡和機(jī)器人輔助完成包括喉返神經(jīng)裸化的食管癌根治術(shù)患者的結(jié)果。兩組間獲得的總淋巴結(jié)清掃數(shù)量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，胸部及腹部淋巴結(jié)清掃數(shù)量也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，僅在左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)存在有顯著差異，機(jī)器人輔助組平均獲得的淋巴結(jié)數(shù)是5.32個(gè)，在傳統(tǒng)腔鏡輔助組中為3.38個(gè)(P=0.007)；術(shù)后喉返神經(jīng)麻痹(20.6%vs29.4%，P=0.401)和肺部并發(fā)癥(5.9%vs17.6%，P=0.259)方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，機(jī)器人輔助下完成喉返神經(jīng)裸化是安全可行的，可以獲得更多的淋巴結(jié)清掃數(shù)量，并且不增加術(shù)后并發(fā)喉返神經(jīng)麻痹的比例。

五、 食管全系膜切除及胸導(dǎo)管切除

腫瘤全系膜切除的概念來(lái)源于直腸癌的根治性手術(shù)，1982年Heald等首先提出和應(yīng)用全系膜外切除的方式治療直腸癌，顯著提高了直腸癌的手術(shù)切除率和5年生存率[63]。將此概念應(yīng)用于同屬消化道器官的食管中，對(duì)于食管癌切除手術(shù)中，把食管及其周?chē)南的そM織當(dāng)作一個(gè)解剖單位予以完整切除。食管癌全食管系膜切除(total meso-esophageal excision，TME)的實(shí)質(zhì)是利用食管與鄰近結(jié)構(gòu)之間的解剖間隙，最大限度地切除食管及食管周?chē)窠?jīng)、血管、淋巴脂肪組織，強(qiáng)調(diào)將食管系膜作為一個(gè)單位完整切除，在切除腫瘤病灶的同時(shí)能夠徹底清除食管引流區(qū)域內(nèi)的受累淋巴組織，則患者獲得治愈的機(jī)會(huì)將大大增加。

國(guó)內(nèi)多個(gè)中心學(xué)者已將TME理念用于胸腹腔鏡輔助下食管癌根治術(shù)。傅俊惠等[64]對(duì)比腔鏡輔助下45例TME和61例非TME患者的手術(shù)結(jié)果，雖然TME組花費(fèi)了更多的手術(shù)時(shí)間(251 minvs235 min，P=0.011)，但術(shù)中出血更少(136.4 minvs197.1 min，P<0.001)。TME組清掃頸部、胸部、腹部淋巴結(jié)數(shù)明顯高于非TME組(P<0.001)，術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥兩組間并沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。馬昌云等[65]應(yīng)用該項(xiàng)技術(shù)也得出了相似的結(jié)論。國(guó)外學(xué)者也已將TME技術(shù)應(yīng)用于胸腹腔鏡輔助下食管癌根治術(shù)[66-69]。Akiyama等[66]回顧行分析140例胸腔鏡輔助下食管切除術(shù)患者資料，發(fā)現(xiàn)TME組與非TME組在清掃淋巴結(jié)數(shù)量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。遠(yuǎn)期隨訪發(fā)現(xiàn)，兩組間OS和無(wú)復(fù)發(fā)生存(relapse free survive，RFS)方面無(wú)顯著差異。但TME組的總復(fù)發(fā)率顯著低于非ME組(23%vs43.4%，P=0.011)，特別是TME組縱隔淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率更低(2.3%vs11.3%，P=0.026)，這顯示出TME在腫瘤局部控制方面的優(yōu)勢(shì)。

在完成食管全系膜切除時(shí)，通常建議一并完成胸導(dǎo)管及其周?chē)窘M織切除[66,68]。胸導(dǎo)管是全身最長(zhǎng)的淋巴導(dǎo)管，起源于乳糜池并沿胸主降主動(dòng)脈上升，最后注入左靜脈角。 Schurink等[70]在解剖分析7個(gè)冰凍尸體標(biāo)本胸導(dǎo)管及其周?chē)M織后發(fā)現(xiàn)，胸導(dǎo)管淋巴結(jié)存在于6個(gè)尸體標(biāo)本中(86%)，平均淋巴結(jié)數(shù)量為1個(gè)(0～6個(gè))，主要位于奇靜脈旁區(qū)域。Udagawa等[71]也在胸導(dǎo)管周?chē)M織手術(shù)標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)，并且在中晚期食管癌患者中有發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，他們建議行食管癌根治術(shù)時(shí)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行胸導(dǎo)管及周?chē)馨徒Y(jié)切除。Matsuda等[72]就對(duì)食管癌根治時(shí)行胸導(dǎo)管切除(n=167)和胸導(dǎo)管保留(n=89)的兩組患者進(jìn)行了對(duì)比分析。兩組間術(shù)后主要并發(fā)癥包括肺炎、吻合口瘺和乳糜胸的發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。胸導(dǎo)管切除組縱隔淋巴結(jié)的清掃數(shù)量明顯多于胸導(dǎo)管保留組(27.9個(gè)vs20.0個(gè)，P<0.001)。在胸導(dǎo)管旁淋巴結(jié)單獨(dú)分析的72例患者中，67%的患者發(fā)現(xiàn)平均有2個(gè)胸導(dǎo)管淋巴結(jié)存在。其中8例(11%)患者出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，位置多在腫瘤水平或近端。Anand等[73]研究發(fā)現(xiàn)，在行新輔助治療后的食管癌患者中，胸導(dǎo)管切除并不增加淋巴結(jié)清掃的數(shù)量，但術(shù)后早期有輕微的血流動(dòng)力學(xué)影響。

基于傳統(tǒng)腔鏡輔助下食管全系膜及胸導(dǎo)管切除的經(jīng)驗(yàn)可借鑒給RAMIE。機(jī)器人技術(shù)較傳統(tǒng)腔鏡的更優(yōu)視野、更精細(xì)的操作以及更靈活的器械，都為良好的完成食管全系膜切除以及胸導(dǎo)管切除提供保障[23,30]。未來(lái)需要聚焦于機(jī)器人技術(shù)在食管全系膜和胸導(dǎo)管切除的研究來(lái)進(jìn)一步提供指南意見(jiàn)。