多發(fā)性肋骨骨折微創(chuàng)手術(shù)治療體會(huì)

周雪濤 謝澤新 陳孟暉 梁政 楊楊 張國亮 張東升

肋骨骨折在胸部損傷中占有相當(dāng)高的比例，達(dá)55%～80%[1]。近年來，國內(nèi)外大量研究顯示多發(fā)性肋骨骨折行外科手術(shù)干預(yù)有更好的效果[2-6]。隨著微創(chuàng)治療理念的不斷深入，肋骨骨折微創(chuàng)手術(shù)治療方式不斷涌現(xiàn)，也使肋骨骨折內(nèi)固定手術(shù)適應(yīng)證不斷更新和拓寬[7]。特別對于某些復(fù)雜肋骨骨折，如長段骨折、粉碎肋骨骨折；特殊部位骨折，如胸大肌覆蓋區(qū)(特別女性有乳腺的影響)、肩胛骨覆蓋區(qū)、肋弓等部位。因周圍解剖結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，傳統(tǒng)手術(shù)方式需要大切口、離斷較多深部組織、廣泛游離才能達(dá)到充分顯露骨折部位，手術(shù)損傷大且影響美觀，而微創(chuàng)治療則顯示出強(qiáng)大的優(yōu)勢。

資料與方法

一、 臨床資料

收集2015年3月至2018年9月在石家莊市第三醫(yī)院心胸外科行微創(chuàng)手術(shù)治療的多發(fā)性肋骨骨折患者。

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有≥3根肋骨骨折；②均已經(jīng)行肋骨骨折選擇性切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：①不具有以上情況肋骨骨折的患者；②術(shù)后不能正常隨訪的患者。

根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)共納入260例多發(fā)性肋骨骨折患者，其中男性184例，女性76例；年齡23～73歲，平均48.6歲。致傷原因：交通事故131例，高處墜落傷72例，擠壓傷50 例，其他7例。合并傷：合并血(氣)胸223例，肺挫(裂)傷212例，腹部臟器損傷26例，顱腦損傷51例，其他部位骨折123例；同時(shí)行兩側(cè)肋骨骨折手術(shù)者20例。

二、 初步救治原則

對于可能危及生命的出血、臟器損傷等視情況給予急診手術(shù)治療；合并顱腦損傷、其他部位骨折、腹腔臟器損傷等進(jìn)行科室協(xié)作治療，優(yōu)先處理危及生命損傷；同時(shí)給予肋骨骨折胸帶固定、鎮(zhèn)痛、化痰、鼓勵(lì)并輔助排痰等治療，視情況給予抗生素等。

三、 手術(shù)方法

1. 腋下區(qū)肋骨骨折手術(shù)技巧：患者全身麻醉，側(cè)臥位，采用腋下切口，視多個(gè)肋骨骨折斷端走行個(gè)體化選擇具體切口走行，如偏前、偏后、縱行、斜形等，一般切口長度3～7 cm。依次切開皮膚、皮下組織逐層游離，充分游離皮下，注意保護(hù)周圍血管、神經(jīng)等(該部位經(jīng)常需要解剖、保護(hù)胸長、胸背、肋間臂神經(jīng)及肋間神經(jīng)外側(cè)皮支和胸外側(cè)、胸背血管)(圖1)。注意保護(hù)肌肉完整性，順肌間隙或肌纖維走行向深部游離，顯露肋骨及骨折斷端。如用肋骨環(huán)抱器固定，常規(guī)游離松解肋間神經(jīng)血管，復(fù)位骨折斷端，置入固定物。如用鎖定板固定，可直接復(fù)位骨折斷端，置入鎖定板，分別于骨折兩端置入2枚螺釘并鎖定，牢固固定鈦合金肋骨鎖定板，可以取得滿意手術(shù)效果。

2. 肩胛骨覆蓋區(qū)及后背部骨折手術(shù)技巧：患者全身麻醉，俯臥位，多選擇經(jīng)聽診三角入路切口，根據(jù)骨折數(shù)目切口長度一般6～9 cm。依次切開皮膚、皮下組織逐層游離，充分游離皮下。注意保護(hù)肌肉完整性，順肌間隙或肌纖維走行向深部游離，顯露肋骨及骨折斷端。對于較易顯露部位選擇肋骨環(huán)抱器、鎖定板內(nèi)固定均可，方法同前；對于肩胛骨覆蓋區(qū)，顯露困難骨折，可經(jīng)其下方鈍性分離，應(yīng)用肋骨微創(chuàng)接骨板系統(tǒng)(Matrix RIB:MIPO)(強(qiáng)生公司，美國)復(fù)位骨折斷端，螺釘固定，顯露不佳時(shí)可輔助胸腔鏡(圖2)，以更小損傷取得良好效果。

3. 近脊柱區(qū)骨折手術(shù)技巧：一般骨折線至脊柱橫突要有2 cm以上的肋骨段以便固定?；颊呷砺樽恚┡P位，多選擇經(jīng)豎脊肌旁縱形切口，據(jù)骨折數(shù)目確定切口長度。依次切開皮膚、皮下組織逐層游離，充分游離皮下。注意保護(hù)肌肉完整性，解剖性游離斜方肌、背闊、豎脊肌等相關(guān)肌層。顯露肋骨及骨折斷端。內(nèi)固定物選擇肋骨環(huán)抱器、鎖定板內(nèi)固定均可(圖3)。由于此部位軟組織較厚，且該段肋骨橫截面、彎曲角度、縱向扭曲角度等變化明顯，內(nèi)固定物均需塑形，應(yīng)用鎖定板似乎更便于操作。

4. 復(fù)雜肋骨骨折手術(shù)方法技巧：對于某些復(fù)雜肋骨骨折，胸大肌覆蓋區(qū)(特別女性有乳腺的影響)、肋軟骨多發(fā)骨折、肋弓部位骨折等。周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，傳統(tǒng)手術(shù)方式需要大切口、離斷較多深部組織、廣泛游離才能達(dá)到充分顯露骨折部位，手術(shù)損傷大且影響美觀。

圖1 腋下區(qū)肋骨骨折切口選擇及組織保護(hù)。A.腋下近腋窩處縱形切口；B.腋下區(qū)下部斜切口；C.腋下區(qū)下部縱形切口；D. 腋下近腋窩處縱形切口；E. 腋下近腋窩處縱形切口解剖性游離及組織保護(hù)；F.腋下切口肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)后復(fù)查胸片恢復(fù)良好

患者均選擇全身麻醉，對于胸大肌覆蓋區(qū)骨折患者，可取平臥患側(cè)抬高或側(cè)臥位，胸大肌外緣切口，依次切開皮膚、皮下組織逐層游離，充分游離皮下。注意保護(hù)肌肉完整性，順肌間隙或肌纖維走行向深部游離，顯露肋骨，累及或接近肋軟骨者，必要時(shí)可以輔助相應(yīng)部位胸前正中線切口建立胸肌后方肋骨前方隧道，顯露肋骨斷端，應(yīng)用肋骨微創(chuàng)接骨板系統(tǒng)(Matrix RIB:MIPO)(強(qiáng)生公司，美國)復(fù)位骨折斷端，螺釘固定，顯露不佳時(shí)可輔助胸腔鏡。對于臨近胸骨的肋軟骨骨折，鎖定板內(nèi)側(cè)端可固定于相對胸骨上，外側(cè)端固定于骨折線遠(yuǎn)端肋骨骨質(zhì)，以增強(qiáng)內(nèi)固定物穩(wěn)定性(圖4)。對于長段粉碎性骨折，因微創(chuàng)切口及隧道式操作，顯露受到一定影響，術(shù)前所有患者均行64排螺旋CT(美國GE公司)掃描(層厚1mm)，根據(jù)CT掃描結(jié)果建立3D模型圖，并應(yīng)用3D打印機(jī)[中國麥遞途醫(yī)療科技(上海)有限公司]打印出3 D肋骨模型，并依此預(yù)塑肋骨鎖定板，省去術(shù)中內(nèi)固定物塑形步驟，并保證術(shù)后胸廓完美成型(圖4)，簡化手術(shù)、減低風(fēng)險(xiǎn)。

對于肋弓骨折，由于該部位肋骨形態(tài)、走行欠規(guī)整，術(shù)前根據(jù)采用CT薄層掃描結(jié)果重建、制備3 D模型，預(yù)塑形肋骨鎖定板。術(shù)中患者平臥位，術(shù)中根據(jù)CT及觸診骨折斷端，以骨折處為中心相應(yīng)選取切口，逐層分離，注意保護(hù)肌層，順肌纖維走行游離，顯露肋骨斷端，輕柔復(fù)位，分別置入預(yù)塑形內(nèi)固定物，骨折線兩端分別給予至少2枚螺釘固定(圖4)。

圖2 胛骨覆蓋區(qū)及后背部骨折。A.經(jīng)聽診三角縱形切口；B. 經(jīng)聽診三角縱形切口解剖性游離及組織保護(hù)；C. 經(jīng)聽診三角縱形切口術(shù)后復(fù)查胸片恢復(fù)良好；D、E. 胸腔鏡輔助下應(yīng)用Matrix RIB:MIPO行內(nèi)固定

圖3 近脊柱區(qū)骨折手術(shù)技巧。A. 豎脊肌旁縱形切口；B. 經(jīng)豎脊肌旁縱切口解剖性游離及組織保護(hù)；C. 豎脊肌旁縱切口術(shù)畢圖像

結(jié) 果

全組無死亡病例，手術(shù)時(shí)間40～180 min,平均手術(shù)時(shí)間103 min，術(shù)中出血量20～150 ml，平均出血量83 ml。術(shù)后12例患者因呼吸功能不全送ICU過渡，1～5 d順利拔出氣管插管、脫離呼吸機(jī)，轉(zhuǎn)回普通病房。術(shù)后48 h內(nèi)拔出創(chuàng)面引流管；24 h胸腔引流量<100 ml，復(fù)查胸片顯示肺膨脹滿意，無明顯液氣胸，拔出胸腔引流管。多數(shù)患者術(shù)后胸痛明顯緩解，短期可停用鎮(zhèn)痛藥物，生活質(zhì)量明顯改善。術(shù)后檢查顯示內(nèi)固定物塑形良好，胸廓成型良好，與對側(cè)胸廓基本對稱。切口脂肪液化、感染患者11例，均經(jīng)短期換藥治愈。出院后每月隨訪，連續(xù)3個(gè)月，無明顯胸部不適、骨折斷端愈合良好。

討 論

胸部損傷常伴肋骨骨折[1]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展進(jìn)步，手術(shù)治療多發(fā)肋骨骨折已被越來越多的醫(yī)務(wù)工作者所接受[3-7]。隨著醫(yī)療器械不斷完善更新,手術(shù)也越趨于微創(chuàng)。

肋骨本身有著獨(dú)特的解剖形態(tài)，同一患者不同肋骨、同一肋骨不同部位形態(tài)迥異：每一根肋骨除了長度、寬度等常規(guī)解剖參數(shù)外，其彎曲角度、縱向扭曲角度等亦為不可忽略的重要參數(shù)。特殊部位骨折，如胸大肌覆蓋區(qū)(特別女性有乳腺的影響)、肩胛骨覆蓋區(qū)、肋弓部位等，其周圍有多種組織覆蓋，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，導(dǎo)致肋骨骨折手術(shù)方式的靈活多變性。很多專家學(xué)者不斷總結(jié)并提出新的手術(shù)方案，Taylor等提出標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)、保留胸肌的后外側(cè)、腋下及乳房下緣幾種切口模式，主要目標(biāo)是以更小損傷取得更滿意的效果[8]。Lee等[9]報(bào)道導(dǎo)應(yīng)用“Nuss”方式治療伴有胸骨骨折、連枷胸的雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折取得良好效果；Merchant等[10]報(bào)道為一例有多種合并癥的老年患者成功經(jīng)胸腔外胸腔鏡下微創(chuàng)內(nèi)固定手術(shù)，效果良好。很多專家學(xué)者報(bào)道結(jié)合應(yīng)用腔鏡技術(shù)，并取得積極效果[11-12]。近來隨著肋骨微創(chuàng)接骨板系統(tǒng)的應(yīng)用，微創(chuàng)治療獲得了進(jìn)一步的發(fā)展。

我科經(jīng)過多年肋骨骨折微創(chuàng)手術(shù)治療方式的探索及嘗試，以胸廓的解剖特點(diǎn)為基礎(chǔ)，根據(jù)不同部位及肋骨骨折情況選擇、設(shè)計(jì)切口，解剖性游離，盡量避免損傷周圍神經(jīng)、血管，保持肌肉組織完整性；并根據(jù)不同情況結(jié)合肋骨微創(chuàng)接骨板系統(tǒng)，以及輔助胸腔鏡技術(shù)，取得良好效果，并且腔鏡輔助一般采取胸腔外，而非經(jīng)胸腔，以期進(jìn)一步降低手術(shù)損傷，除非患者病情需要胸腔探查。特別是對于一些復(fù)雜肋骨骨折采用3D打印技術(shù)，制備肋骨模型重建肋骨正常形態(tài)并依此模型預(yù)塑形鎖定板，減少甚至省去隧道式手術(shù)中內(nèi)固定物塑形時(shí)間，進(jìn)一步降低對患者的損傷。

綜上所述，對于多發(fā)性肋骨骨折手術(shù)治療，手術(shù)方式存在一定不確定性，但隨著微創(chuàng)理念不斷深入、臨床經(jīng)驗(yàn)積累及技術(shù)的不懈探索、器械不斷完善進(jìn)步等，肋骨骨折患者一定能取得個(gè)體化微創(chuàng)治療，以最美觀的切口、最小的組織及功能損傷、最低廉的代價(jià)等完美恢復(fù)胸廓形態(tài)，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)治療，取得滿意療效。