快速康復(fù)理念在創(chuàng)傷性肋骨骨折手術(shù)中的應(yīng)用

王剛 景寶利 宋哲 戚斌 馮尚華 賀靜 周勁松

胸部外傷中肋骨骨折較常見(jiàn)，肋骨骨折的數(shù)量反應(yīng)鈍性胸傷嚴(yán)重程度，超過(guò)3根肋骨骨折患者應(yīng)住院治療，連枷胸、移位嚴(yán)重的骨折等則需采取手術(shù)治療[1]。目前嚴(yán)重創(chuàng)傷性肋骨骨折主流的處理方法為手術(shù)治療[2]，而圍手術(shù)期快速康復(fù)已成為手術(shù)成功與否的一個(gè)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)?？焖倏祻?fù)理念一經(jīng)形成，即被廣大醫(yī)護(hù)人員所接受。2007年快速康復(fù)理念被引入我國(guó)，在脊柱骨折、肺癌等領(lǐng)域廣泛開(kāi)展，且均有獲得較好的療效[3-4]。但快速康復(fù)理念在創(chuàng)傷性肋骨骨折中的報(bào)道較少，本研究將快速康復(fù)理念引入創(chuàng)傷性肋骨骨折療效的評(píng)價(jià)，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、 臨床資料

選取2017年8月至2018年1月西安市紅會(huì)醫(yī)院胸外科收治的創(chuàng)傷性肋骨骨折患者。

1. 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：連枷胸患者；骨折處錯(cuò)位較大伴疼痛癥狀嚴(yán)重的患者；多根肋骨骨折合并血?dú)庑氐幕颊呒巴馐中g(shù)治療的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重顱腦損傷；全身多發(fā)傷不能耐受麻醉者；拒絕手術(shù)者。

根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，共入組64例患者，其中男性44例，女性20例；年齡29～71歲，平均(49.31±10.70)歲；車禍傷30例，高墜傷20例，摔傷6例，其他8例；多發(fā)傷47例，單純肋骨骨折14例。

2. 分組：根據(jù)治療方式不同分為常規(guī)治療組(n=28)和快速康復(fù)組(n=36)。

本研究經(jīng)患者家屬同意及醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

二、 治療方式

1. 快速康復(fù)組：術(shù)前包括健康宣教，住院期間遵醫(yī)囑配合治療，每天霧化吸入治療2次；術(shù)前6 h禁食，術(shù)前2 h禁飲，術(shù)前2 h飲400 ml碳水化合物，預(yù)防性使用抗生素，全身麻醉下雙腔氣管插管后B超定位肋骨骨折斷端并標(biāo)記。

術(shù)中液體保溫，操作盡可能避免損傷骨膜及肋間肌肉，純鈦肋骨接骨板固定骨折斷端(常州華森：國(guó)械注準(zhǔn) 20153460217)，骨折較多均需處理時(shí)可選擇多處小切口，內(nèi)固定后肋間神經(jīng)羅哌卡因阻滯，術(shù)中需麻醉師配合控制液體量及輸液速度，術(shù)前合并血?dú)庑氐幕颊咝g(shù)中胸腔鏡輔助肋骨定位、探查或修補(bǔ)破損的肺組織、處理肺纖維粘連及肺不張等。

術(shù)后包括控制液體量，術(shù)后6 h開(kāi)始霧化吸入治療，術(shù)后8 h鼓勵(lì)患者咳嗽，采用呼吸功能訓(xùn)練器進(jìn)行功能鍛煉，對(duì)術(shù)前小便功能正常的患者術(shù)后24 h內(nèi)拔除尿管，術(shù)前雙下肢運(yùn)動(dòng)障礙的患者囑家屬被動(dòng)輔助鍛煉。

2. 常規(guī)治療組：常規(guī)術(shù)前8 h禁飲食，全身麻醉下常規(guī)氣管插管，術(shù)前根據(jù)CT皮膚定位，術(shù)前預(yù)防性使用抗生素等，術(shù)后根據(jù)引流量拔除胸腔閉式引流管，術(shù)后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵止痛等。

三、 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄并分析每例患者的手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后第1天視覺(jué)模擬法(visual analogue scale，VAS)疼痛指數(shù)、拔除胸腔閉式引流管時(shí)間、術(shù)后第3天最大自主通氣量(maximal voluntary ventilation，MVV)、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用等情況。

四、 統(tǒng)計(jì)方法

結(jié) 果

一、 兩組患者術(shù)前基線資料比較

快速康復(fù)組和常規(guī)治療組患者在性別、年齡、肋骨骨折數(shù)量、術(shù)前MVV等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

二、 兩組患者術(shù)中和術(shù)后指標(biāo)比較

所有患者手術(shù)治療成功，住院期間未發(fā)生切口感染、肺部感染、肺栓塞等并發(fā)癥，患者均病情好轉(zhuǎn)后出院或者進(jìn)一步治療其他疾病?？焖倏祻?fù)組手術(shù)切口長(zhǎng)度短于常規(guī)治療組，術(shù)中出血量少于常規(guī)治療組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但兩組間手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?？焖倏祻?fù)組術(shù)后第1天VAS評(píng)分低于常規(guī)治療組，拔除胸腔閉式引流管時(shí)間短于常規(guī)治療組，術(shù)后第3天MVV值大于常規(guī)治療組，胃腸道恢復(fù)時(shí)間短于常規(guī)治療組，平均住院時(shí)間短于常規(guī)治療組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但兩組間住院費(fèi)用比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1 快速康復(fù)組與常規(guī)治療組手術(shù)治療肋骨骨折的臨床資料比較

討 論

胸部外傷中肋骨骨折較常見(jiàn)，有學(xué)者報(bào)道可達(dá)85%。疼痛為肋骨骨折的首要癥狀，疼痛以及胸廓的不穩(wěn)定使呼吸淺快和肺泡通氣減少，患者呼吸功能較正常明顯降低，因此產(chǎn)生肺部感染、肺不張、呼吸困難等并發(fā)癥。肋骨骨折中尤以連枷胸為著，有研究表明肋骨骨折的數(shù)量和患者年齡為肋骨骨折嚴(yán)重程度的指標(biāo)，6根以上肋骨骨折傷后24 h 內(nèi)死亡的風(fēng)險(xiǎn)是1根肋骨骨折的3倍[5]；65歲以上、骨折3處以上、既往肺部感染為病死率增加的危險(xiǎn)因素。多發(fā)肋骨骨折行保守治療會(huì)遺留較多諸如慢性疼痛、胸廓畸形等并發(fā)癥。大量數(shù)據(jù)也表明，手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定對(duì)創(chuàng)傷性多發(fā)肋骨骨折更具優(yōu)勢(shì)[6-7]。手術(shù)使骨折斷端解剖復(fù)位固定、術(shù)后疼痛癥狀改善明顯、咳嗽有力、排痰有效、肺部感染和肺不張發(fā)生率明顯下降。內(nèi)固定后骨折的斷端也不會(huì)再有刺破肋間血管及肺組織的危險(xiǎn)。多發(fā)肋骨骨折受傷后3～7 d內(nèi)手術(shù)效果最佳[8]?？焖倏祻?fù)外科旨在通過(guò)一系列措施使患者在圍手術(shù)期盡快恢復(fù)的方法[9]，涉及術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后三個(gè)方面，具體內(nèi)容較多。

氣道管理是加速康復(fù)外科的重要環(huán)節(jié)，貫穿圍手術(shù)期全過(guò)程[10-11]。有報(bào)道指出，老年人由于肺儲(chǔ)備機(jī)能下降，并發(fā)癥發(fā)生率較高，一般為20%～40%，其中50%為肺不張。霧化吸入治療是圍手術(shù)期的首選給藥方式，尤其對(duì)合并氣道阻塞性疾病或戒煙時(shí)間<8周的患者有更好的療效，可減少肺不張及肺部感染的發(fā)生率、縮短住院時(shí)間、降低病死率和減少醫(yī)療費(fèi)用。本研究中，快速康復(fù)組的患者圍手術(shù)期均采用每天2次霧化對(duì)癥治療，具有較好的效果，患者排痰更順利，肺不張等并發(fā)癥的患者明顯較少，對(duì)于術(shù)前有吸煙病史、存在氣道高壓如慢阻肺的患者療效更佳。

超聲診斷具有無(wú)創(chuàng)性的優(yōu)點(diǎn)，且操作簡(jiǎn)便，可行床旁檢查。隨著超聲儀器的升級(jí)，在骨骼肌肉系統(tǒng)疾病的診斷價(jià)值逐漸顯現(xiàn)出來(lái)，適應(yīng)范圍不斷擴(kuò)大，在肋骨骨折的診斷中逐漸報(bào)道[12]；且診斷率較高，均在90%以上。超聲診斷肋骨骨折的敏感度較X線片高，骨折斷端錯(cuò)位超過(guò)0.5 mm就可以顯示[13]。高頻超聲能在骨折局部精確定位，只要顯示肋骨表面的骨皮質(zhì)是否斷裂即達(dá)到目的。胸部CT為評(píng)估胸部損傷嚴(yán)重程度的首選影像方式。CT三維成像的優(yōu)勢(shì)雖然無(wú)可替代，但術(shù)中多采用側(cè)臥位，而CT檢查常為仰臥位，患者體位如有變化，骨折斷端的成像結(jié)果和皮膚的定位位置會(huì)有差異。本研究患者麻醉后，擺好體位，在高頻超聲定位下可精確骨折斷端位置；多處定位準(zhǔn)確后，可個(gè)性化設(shè)計(jì)手術(shù)切口。本組病例也證實(shí)術(shù)前超聲定位較常規(guī)治療組的手術(shù)切口長(zhǎng)度短，如患者骨折斷端距離較遠(yuǎn)，單一切口不能完成復(fù)位，也可個(gè)體化選擇多處小切口。

胸腔鏡為胸部微創(chuàng)外科的代表性手術(shù)，已廣泛應(yīng)用于肺癌、食管癌、 縱隔腫瘤等領(lǐng)域[14-17]， 在胸外傷的診斷及處理中也扮演重要角色[18]。電視胸腔鏡手術(shù)較傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)最為明顯的優(yōu)勢(shì)為創(chuàng)傷小，在肋骨骨折手術(shù)中發(fā)揮最大作用為可直視下觀察胸腔內(nèi)出血、肺破裂、肺不張等情況，并及時(shí)處理，符合微創(chuàng)理念。嚴(yán)重肋骨骨折常損害呼吸功能，用最小的創(chuàng)傷為患者換取最大的收益，符合快速康復(fù)理念及損傷控制理念。

無(wú)痛病房是通過(guò)多種鎮(zhèn)痛方法，使患者安全且滿意地度過(guò)圍手術(shù)期，盡可能地減少其痛苦。目前提倡多模式鎮(zhèn)痛方式，但個(gè)體差異較大，不能形成統(tǒng)一的止痛方法[19]。常規(guī)口服止痛藥如非甾體抗炎藥等，老年患者耐受較差。硬膜外置管鎮(zhèn)痛可形成潛在的脊髓神經(jīng)血管損傷及雙側(cè)阻滯影響血壓和心率改變等嚴(yán)重的并發(fā)癥[20]。胸椎旁阻滯目前也存在血壓下降等報(bào)道，且其為單獨(dú)操作的方式，延長(zhǎng)治療時(shí)間。全身鎮(zhèn)痛有呼吸抑制及肺不張和肺部感染加重的風(fēng)險(xiǎn)。局部神經(jīng)阻滯為較好的鎮(zhèn)痛方式，為鎮(zhèn)痛的基石。因肋骨骨折部分患者胸廓受到破壞，穩(wěn)定性下降，患者呼吸動(dòng)度受限，不敢咳嗽，痰潴留，從而引起下呼吸道分泌物梗阻，形成肺實(shí)變或肺不張等癥狀，影響肺功能。本研究術(shù)中內(nèi)固定結(jié)束后，快速康復(fù)組患者均采用羅哌卡因與生理鹽水1∶1配比，行后肋靠近脊柱端，間隙局部神經(jīng)阻滯，每處約3 ml，結(jié)果表明快速康復(fù)組術(shù)后第1天疼痛評(píng)分較常規(guī)治療組低，因疼痛為肋骨骨折患者首要癥狀且影響呼吸功能，快速康復(fù)組術(shù)后第3天MVV較常規(guī)治療組大，且該操作在術(shù)中進(jìn)行，不會(huì)增加患者清醒時(shí)操作所帶來(lái)的額外刺激。

快速康復(fù)理念以患者盡快獲得最好的療效為宗旨，對(duì)于多發(fā)傷患者損傷更小，避免二次損傷，符合創(chuàng)傷控制理念。肋骨骨折在胸部創(chuàng)傷中的發(fā)生率較高，嚴(yán)重肋骨骨折手術(shù)的效果逐漸被肯定?？焖倏祻?fù)理念運(yùn)用在創(chuàng)傷性肋骨骨折中能更好、更快地使患者恢復(fù)肺部功能，穩(wěn)定胸廓，降低肺部并發(fā)癥及病死率，提高生活質(zhì)量。