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    非連枷胸肋骨骨折手術(shù)療效評(píng)估

    2019-04-02 07:21:24李揚(yáng)何偉偉楊異吳偉銘高宗禮趙永紅郭翔趙天成
    中華胸部外科電子雜志 2019年1期
    關(guān)鍵詞:連枷肋骨入院

    李揚(yáng) 何偉偉 楊異 吳偉銘 高宗禮 趙永紅 郭翔 趙天成

    肋骨骨折在胸部創(chuàng)傷中較為常見,占胸部創(chuàng)傷的55%[1]。常見的致傷原因?yàn)榻煌▊?、墜落傷、擠壓傷和直接暴力傷等,連枷胸作為肋骨骨折一種特殊類型,其手術(shù)指征已得到廣泛認(rèn)可,而非連枷胸的多發(fā)肋骨骨折的治療也逐漸引起廣大學(xué)者的重視,手術(shù)是否獲益是爭(zhēng)議的焦點(diǎn)[2-4]。Bemelman等[5]在其研究中指出對(duì)于年齡超過45歲、骨折數(shù)量超過4根、疼痛評(píng)分高于6分的多發(fā)肋骨骨折患者可以考慮手術(shù)治療。同時(shí)Caragounis等[6]也展開了一項(xiàng)回顧性研究,并對(duì)不同治療方案下的患者進(jìn)行為期一年的隨訪,其研究數(shù)據(jù)表明通過手術(shù)和保守治療的患者遠(yuǎn)期隨訪治療效果大致相同,但手術(shù)組可改善疼痛、生活質(zhì)量、殘疾等問題。本文通過手術(shù)治療前后疼痛指數(shù)及肺功能指標(biāo)的變化,對(duì)109例非連枷胸肋骨骨折手術(shù)療效進(jìn)行分析。

    資料與方法

    一、 臨床資料

    1. 研究對(duì)象:收集上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院胸外科2015年5月至2016年6月收治的109例非連枷胸肋骨骨折病例。入組標(biāo)準(zhǔn):①肋骨骨折,骨折數(shù)量為連續(xù)3根及以上;②每根肋骨骨折為單處骨折;③骨折斷端錯(cuò)位明顯2根以上。排除標(biāo)準(zhǔn):①連枷胸;②合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病或其他系統(tǒng)嚴(yán)重創(chuàng)傷、一般情況差或無法耐受手術(shù)者;③合并嚴(yán)重腦外傷、腹部損傷等嚴(yán)重影響肺功能指標(biāo)者;④資料不全影響統(tǒng)計(jì)者。

    2. 觀察指標(biāo):全組病例入院即刻在未使用止痛藥物的情況下立即檢測(cè)肺功能指標(biāo),包括肺活量(vital capacity,VC)、第一秒用力呼氣量(forced expiratory volume in first second,F(xiàn)EV1、呼氣流量峰值(peak expiratory flow,PEF);采用視覺模擬法(visual analog scale,VAS)評(píng)估疼痛指數(shù);同時(shí)根據(jù)患者胸部X線片及胸部CT+肋骨三維重建影像學(xué)診斷骨折部位及數(shù)量,采用簡(jiǎn)明損傷定級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(abbreviated injury scale,AIS)和損傷嚴(yán)重度評(píng)分(injury seventy score,ISS)進(jìn)行多發(fā)傷創(chuàng)傷評(píng)分,數(shù)據(jù)統(tǒng)一記錄。入院即刻(IN)數(shù)據(jù)采集完成后,予以常規(guī)治療措施,依次測(cè)定患者術(shù)前1天(PRE)以及術(shù)后第1、2和7天(D1、D2、D7)的相應(yīng)疼痛指數(shù)(PAIN)和肺功能指標(biāo)(VC、FEV1、PEF)。

    二、 治療方法

    本組病例入院即刻采集數(shù)據(jù)后均予以鎮(zhèn)痛、止血、化痰,以及胸帶固定胸壁等常規(guī)治療措施,完善檢查后行肋骨骨折切復(fù)內(nèi)固定術(shù)(鎳鈦記憶合金記憶爪形鋼板內(nèi)固定)。術(shù)后予以常規(guī)治療措施,復(fù)查胸片骨折對(duì)位良好、胸廓穩(wěn)定、無明顯氣胸及胸腔積液后予以出院。

    三、 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,驗(yàn)證數(shù)據(jù)的正態(tài)性(本組數(shù)據(jù)中均屬于非正態(tài)分布,故采用Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)),比較不同時(shí)間點(diǎn)的疼痛指數(shù)和肺功能指標(biāo)間的差異。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    結(jié) 果

    一、 非連枷胸肋骨骨折患者的基本臨床資料

    入組109例患者,其中男性85例(78.0%),女性24例(22.0%);年齡23~74歲,平均年齡52歲;多發(fā)傷75例(68.8%),單純胸外傷34例(31.2%);ISS評(píng)分11~34分,平均18.21分;肋骨骨折數(shù)3~16根,平均5.79根;入院至手術(shù)時(shí)間1~16 d,平均4.36 d,均予以鎳鈦記憶合金記憶爪形鋼板內(nèi)固定治療。109例患者均獲得治愈,無死亡病例。術(shù)后切口感染2例(1.8%),主訴切口周圍皮膚麻木5例(4.6%);其余病例均恢復(fù)良好,無特殊不適主訴(表1)。

    表1 109例非連枷胸肋骨骨折患者的基本臨床資料

    注:*表示平均值(最小值~最大值)

    二、 非連枷胸肋骨骨折患者手術(shù)前后疼痛指數(shù)和肺功能指標(biāo)比較

    通過常規(guī)保守治療后,患者術(shù)前1天相比于入院即刻疼痛有明顯緩解,肺功能指標(biāo)(VC、FEV1)有一定程度恢復(fù),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01或P<0.05)。術(shù)后第1天相比于術(shù)前1天疼痛指數(shù)略上升、肺功能指標(biāo)(VC、FEV1、PEF)有所降低,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。至術(shù)后第2、7天,疼痛指數(shù)明顯下降,較術(shù)前有顯著緩解(P<0.01)。術(shù)后第7天肺功能(VC、FEV1、PEF)較術(shù)前均有顯著改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(表2和圖1)。

    討 論

    肋骨骨折多由鈍性傷造成[7],常合并其他臟器系統(tǒng)的損傷,由于疼痛、胸廓穩(wěn)定性破壞,往往會(huì)影響患者咳嗽排痰,限制日?;顒?dòng),有些甚至長(zhǎng)期臥床,大幅增加肺部感染概率[8],增加并發(fā)癥,延緩患者的康復(fù)。肋骨骨折治療一直飽受爭(zhēng)議[9-10],保守治療多采用控制補(bǔ)液、鎮(zhèn)痛、適當(dāng)外固定、呼吸機(jī)輔助通氣等,而肋骨骨折的手術(shù)治療可追溯至20世紀(jì)50年代,目前對(duì)于連枷胸的手術(shù)治療已基本達(dá)成共識(shí),相關(guān)文獻(xiàn)[11-13]表明,手術(shù)內(nèi)固定對(duì)于連枷胸患者在胸壁畸形發(fā)生率、重癥監(jiān)護(hù)病房住院時(shí)間、疼痛、機(jī)械通氣時(shí)間,以及呼吸道相關(guān)并發(fā)癥、膿毒癥等并發(fā)癥明顯低于保守治療。而非連枷胸的多發(fā)肋骨骨折手術(shù)治療存在較大爭(zhēng)議,此方面臨床研究較少,因此,科學(xué)評(píng)價(jià)非連枷胸肋骨骨折的手術(shù)療效十分必要。由于住院時(shí)間、費(fèi)用等指標(biāo)受太多因素影響,所以本項(xiàng)研究選取肋骨骨折導(dǎo)致的直接不良后果疼痛及肺功能降低作為評(píng)估指標(biāo),可以客觀地了解手術(shù)的療效。

    表2 109例非連枷胸肋骨骨折患者手術(shù)前后肺功能和疼痛指數(shù)比較

    注:采用Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)。VC(肺活量),F(xiàn)EV1(第一秒用力呼氣量),PEF(呼氣流量峰值,peak expiratory flow)、PAIN(疼痛指數(shù)),IN(入院即刻),PRE(術(shù)前1天),D1、D2、D3(術(shù)后第1、2、7天);所有數(shù)值為中位數(shù),括號(hào)內(nèi)數(shù)據(jù)為該時(shí)間點(diǎn)與術(shù)前1天比較的P值,*P<0.05,**P<0.01

    圖1 109例非連枷胸肋骨骨折患者手術(shù)前后肺功能和疼痛指數(shù)比較注:VC(肺活量),F(xiàn)EV1(第一秒用力呼氣量),PEF(呼氣流量峰值,peak expiratory flow)、PAIN(疼痛指數(shù)),IN(入院即刻),PRE(術(shù)前1天),D1、D2、D3(術(shù)后第1、2、7天)

    肋骨骨折斷端壓迫肋間神經(jīng)疼痛劇烈,常見的鎮(zhèn)痛方法有口服鎮(zhèn)痛劑、靜脈持續(xù)鎮(zhèn)痛、肋間神經(jīng)阻滯、硬膜外鎮(zhèn)痛、椎旁神經(jīng)阻滯、胸膜間阻滯等。其中持續(xù)胸椎旁阻滯鎮(zhèn)痛效果較為明顯,且出現(xiàn)低血壓、嘔吐、尿潴留等并發(fā)癥較少[14-15]。本組病例常規(guī)使用口服或靜脈持續(xù)鎮(zhèn)痛等保守治療取得一定療效,術(shù)前一天相比于入院即刻的疼痛指數(shù)和肺功能指標(biāo)(FEV1、VC)均有所改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),說明經(jīng)典的保守治療是有效的。術(shù)后第1天較術(shù)前疼痛指數(shù)有所增加,與手術(shù)創(chuàng)傷及切口疼痛有關(guān),但自術(shù)后第2天起疼痛改善較術(shù)前保守治療后更為明顯(P<0.01)。由此可見,手術(shù)治療非連枷胸肋骨骨折,在保守治療基礎(chǔ)上,可進(jìn)一步明顯緩解創(chuàng)傷急性期胸痛。Fabricant等[16]的研究也表明,肋骨骨折手術(shù)治療可有效緩解肋骨骨折所引起的慢性胸痛,幫助患者恢復(fù)日常工作。本組病例的長(zhǎng)期療效還有待于進(jìn)一步隨訪。

    肋骨骨折患者由于胸壁疼痛、肺挫傷、胸廓穩(wěn)定性破壞一定程度上限制了肺通氣及彌散功能,造成肺功能下降和低氧血癥。嚴(yán)重連枷胸甚至需要呼吸機(jī)輔助通氣,相關(guān)文獻(xiàn)[17]表明,連枷胸手術(shù)內(nèi)固定治療可改善肺功能,縮短機(jī)械通氣時(shí)間,盡早恢復(fù)日常生活。本組病例研究發(fā)現(xiàn),非連枷胸肋骨骨折手術(shù)治療后肺功能在術(shù)后第2天即開始改善,至術(shù)后第7天肺功能指標(biāo)(VC、FEV1、PEF)較術(shù)前1天顯著改善(P<0.01)。積極有效地胸部創(chuàng)傷治療是影響患者短期內(nèi)肺功能恢復(fù)的重要影響因素。肺功能改善可有效糾正低氧,快速緩解疼痛,促使患者敢于咳嗽排痰,早期下床活動(dòng),從而減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生,一定程度上有利于其他多發(fā)性損傷的恢復(fù),改善患者生活質(zhì)量,符合快速康復(fù)外科(fast track surgery,F(xiàn)TS)的要求[18]。因此,在處理合并其他臟器系統(tǒng)損傷的患者時(shí),如條件允許,應(yīng)優(yōu)先處理胸部損傷尤其是多發(fā)肋骨骨折,促進(jìn)患者恢復(fù)。

    綜上所述,對(duì)于非連枷胸肋骨骨折患者常規(guī)保守治療可緩解疼痛、改善肺功能,但手術(shù)治療相比于保守治療在緩解疼痛和肺功能恢復(fù)方面更為有效,同時(shí)可糾正因骨折斷端錯(cuò)位或重疊畸形愈合后引起的胸腔容量減少、胸廓順應(yīng)性降低、外形畸形等,且具有操作簡(jiǎn)單、術(shù)后并發(fā)癥少、手術(shù)安全等優(yōu)點(diǎn),建議對(duì)于骨折數(shù)量≥3根的非連枷胸肋骨骨折伴錯(cuò)位患者可優(yōu)先考慮手術(shù)治療,以利患者盡早康復(fù)。

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