淺議損失補(bǔ)償原則是否適用于醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)

馬成業(yè)

【摘要】? ? 對(duì)于損失補(bǔ)償原則是否適用于醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)的問(wèn)題，目前存在較大爭(zhēng)議。本文通過(guò)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)性質(zhì)的分析，認(rèn)為醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)兼有人身保險(xiǎn)與財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的特點(diǎn)，保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人可以通過(guò)協(xié)商，在保險(xiǎn)合同中約定是否適用損失補(bǔ)償原則。

【關(guān)鍵詞】? ? 損失補(bǔ)償原則? ? 人身保險(xiǎn)? ? 財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)? ? 醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)? ? 保險(xiǎn)合同約定

Abstract： There is controversy for the problem that wether the principle of indemnity can be adopted in medical expense insurance. This article analysed the characteristics of medical expense insurance and consisder that this kind of insurance has the characteristics of both personal insurance and property insurance. The insurer and the policy holder can discuss and decide that whether the principle of indemnity will be adopted in the insurance contract.

Key words： the principle of indemnity; personal insurance; property insurance; medical expense insurance; insurance contract

一、損失補(bǔ)償原則在人身保險(xiǎn)與財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)中的適用

損失補(bǔ)償原則，指當(dāng)被保險(xiǎn)人因保險(xiǎn)事故而遭受損失時(shí)，其從保險(xiǎn)人處所能獲得的賠償只能以其實(shí)際損失為限。該原則的宗旨，在于維護(hù)保險(xiǎn)雙方的正當(dāng)權(quán)益，防止道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。我國(guó)現(xiàn)行《保險(xiǎn)法》根據(jù)保險(xiǎn)標(biāo)的的不同，將保險(xiǎn)合同分為人身保險(xiǎn)合同及財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同兩類。人身保險(xiǎn)合同，是指以人的壽命和身體為保險(xiǎn)標(biāo)的的保險(xiǎn)合同。財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同，是指以財(cái)產(chǎn)及其相關(guān)利益為保險(xiǎn)標(biāo)的，約定當(dāng)被保險(xiǎn)人的財(cái)產(chǎn)及其相關(guān)利益因保險(xiǎn)事故遭受損失時(shí)，保險(xiǎn)人根據(jù)被保險(xiǎn)人遭受的實(shí)際損失給予賠償?shù)谋ｋU(xiǎn)合同。在人身保險(xiǎn)合同中，由于保險(xiǎn)標(biāo)的為被保險(xiǎn)人的壽命或者身體，不能用金錢價(jià)值予以衡量。而在財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同中，保險(xiǎn)標(biāo)的具有特定的價(jià)值，在保險(xiǎn)事故中受到的損失可以以金錢進(jìn)行衡量。因此在學(xué)術(shù)界和保險(xiǎn)實(shí)務(wù)中，均認(rèn)為損失補(bǔ)償原則適用于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)，而不適用于人身保險(xiǎn)?！侗ｋU(xiǎn)法》第四十六條及第六十條、第六十一條也體現(xiàn)了這一觀點(diǎn)。

二、醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)的性質(zhì)

在保險(xiǎn)實(shí)務(wù)中，醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)一般附于短期健康保險(xiǎn)及意外傷害保險(xiǎn)下，關(guān)于其性質(zhì)，目前主要存在兩種不同的觀點(diǎn)。一種觀點(diǎn)認(rèn)為，包括醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)在內(nèi)的短期健康保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)在精算方法和會(huì)計(jì)處理原則上與財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)相同，這種保險(xiǎn)兼有人身保險(xiǎn)與財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的特點(diǎn)，雖然以被保險(xiǎn)人的身體為保險(xiǎn)標(biāo)的，但其保險(xiǎn)金計(jì)算依據(jù)是以被保險(xiǎn)人患病或受到意外傷害后支付的醫(yī)療費(fèi)用，因此其屬于介于人身保險(xiǎn)與財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)之間的“第三類保險(xiǎn)”，我國(guó)有些學(xué)者和保險(xiǎn)公司人員稱其為“中間騎墻性保險(xiǎn)”。另一種觀點(diǎn)認(rèn)為，根據(jù)《保險(xiǎn)法》第二條對(duì)保險(xiǎn)的定義，保險(xiǎn)僅分為財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)和人身保險(xiǎn)兩類，在第九十五條中，同樣將保險(xiǎn)業(yè)務(wù)劃分為財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)和人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)兩大類，并不存在所謂“第三類保險(xiǎn)”。而且，醫(yī)療費(fèi)用的保險(xiǎn)標(biāo)的是被保險(xiǎn)人的身體，而不是被保險(xiǎn)人患病或遭受意外傷害后支付的醫(yī)療費(fèi)用，因此醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)的性質(zhì)應(yīng)當(dāng)屬于人身保險(xiǎn)，不應(yīng)當(dāng)僅因?yàn)槠湓诰惴椒ㄉ虾拓?cái)產(chǎn)保險(xiǎn)存在相似之處，就將其排除出人身保險(xiǎn)的范圍。在司法審判實(shí)踐中，法院多采取此觀點(diǎn)，如在（2009）鼓民二初字第870號(hào)、（2013）張商初字第0443號(hào)案件中，法院均將醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)的性質(zhì)認(rèn)定為人身保險(xiǎn)，從而排除了損失補(bǔ)償原則的適用。

筆者認(rèn)為，從醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)合同的目的來(lái)看，其主要是為了填補(bǔ)被保險(xiǎn)人為治療疾病或意外傷害所產(chǎn)生的費(fèi)用，該費(fèi)用是被保險(xiǎn)人治療后所實(shí)際支出的費(fèi)用，屬于填補(bǔ)具體需要的保險(xiǎn)。雖然醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)的保險(xiǎn)標(biāo)的，即被保險(xiǎn)人的身體無(wú)法用金錢衡量，但該種保險(xiǎn)合同的客體，即保險(xiǎn)利益，是被保險(xiǎn)人的醫(yī)療費(fèi)用，可以用貨幣估價(jià)，其理賠方式具有明顯的補(bǔ)償性質(zhì)。雖然《保險(xiǎn)法》第二條只規(guī)定了人身保險(xiǎn)和財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)兩類保險(xiǎn)合同，但《保險(xiǎn)法》第九十五條第二款規(guī)定：保險(xiǎn)人不得兼營(yíng)人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)和財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。但是，經(jīng)營(yíng)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司經(jīng)國(guó)務(wù)院保險(xiǎn)監(jiān)督管理結(jié)構(gòu)批準(zhǔn)，可以經(jīng)營(yíng)短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)和意外傷害保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。該條規(guī)定在一定程度上認(rèn)可了短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)和意外傷害保險(xiǎn)兼具財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的一些特點(diǎn)。因此，對(duì)于附于短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)和意外傷害保險(xiǎn)下的醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)，如果簡(jiǎn)單地將其定性為人身保險(xiǎn)，則無(wú)法準(zhǔn)確體現(xiàn)該種保險(xiǎn)合同的性質(zhì)和目的。從公平合理的角度出發(fā)，并借鑒其他國(guó)家對(duì)于保險(xiǎn)合同的分類，將醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)從人身保險(xiǎn)中區(qū)分出來(lái)，賦予其雙重屬性，是較為適宜的方法。

三、醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)是否適用損失補(bǔ)償原則

根據(jù)上述分析，醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)不屬于單純的人身保險(xiǎn)。但是，由于我國(guó)現(xiàn)行《保險(xiǎn)法》并沒(méi)有將醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)從人身保險(xiǎn)中分離出來(lái)列為第三類保險(xiǎn)，因此在當(dāng)前的法律規(guī)定下，對(duì)于此種保險(xiǎn)直接適用損失補(bǔ)償原則沒(méi)有法律依據(jù)。

對(duì)于這一問(wèn)題，北京市高級(jí)人民法院通過(guò)的《審理民商事案件若干問(wèn)題的解答之五（試行）》中規(guī)定：人身保險(xiǎn)所屬的健康保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)中關(guān)于醫(yī)療費(fèi)用的保險(xiǎn)，不適用補(bǔ)償原則。保險(xiǎn)合同另有約定的除外。根據(jù)上述規(guī)定，醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)原則上不適用損失補(bǔ)償原則，但從當(dāng)事人意思自治的角度出發(fā)，允許保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人自行協(xié)商確定是否適用損失補(bǔ)償原則。但為充分保證被保險(xiǎn)人的利益，保險(xiǎn)公司在設(shè)計(jì)相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)，因根據(jù)被保險(xiǎn)人是否擁有社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)或公費(fèi)醫(yī)療的不同具體情況設(shè)計(jì)不同保險(xiǎn)責(zé)任的保險(xiǎn)產(chǎn)品，厘定不同的保險(xiǎn)費(fèi)率，并對(duì)投保人進(jìn)行充分的提示和解釋說(shuō)明，在此基礎(chǔ)上，雙方約定適用損失補(bǔ)償原則并在發(fā)生保險(xiǎn)事故時(shí)據(jù)此進(jìn)行理賠，不違反法律規(guī)定。

參? 考? 文? 獻(xiàn)

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