分站式雜交冠狀動脈血運重建治療多支病變的療效研究

冠狀動脈旁路移植術(CABG) 因其對左前降支 (LAD) 近端狹窄的良好遠期療效，被推薦作為多支冠狀動脈病變患者的主要血管重建策略[1]。經(jīng)皮冠狀動脈介入術(PCI)被認為是SYNTAX評分<22的低復雜程度冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)患者的首選治療[2]。CABG與PCI相比的優(yōu)勢在于左內(nèi)乳動脈(LIMA)與LAD相結合的遠期通暢率更高。然而， CABG是一種高風險的外科手術，PCI的相對風險較低，但重復血運重建的可能性更高[3-5]。雜交冠狀動脈血運重建 (HCR)則將CABG與PCI的優(yōu)勢結合，是一種將外科微創(chuàng)切口、非體外循環(huán)下完成LIMA-LAD冠狀動脈移植術聯(lián)合PCI治療其余非LAD病變的雜交技術[6]。

HCR按照是否連續(xù)進行CABG和PCI，分為一站式和分站式。一站式HCR的優(yōu)勢是患者僅需一次手術，住院時間減少，但需要昂貴的雜交手術室，并且術后急性支架內(nèi)血栓發(fā)生風險高，術中、術后對患者凝血指標要求嚴格。分站式HCR雖然住院時間有所增加，但是不需要雜交手術室，CABG和PCI甚至可以在不同醫(yī)院完成，基層推廣性強。

國內(nèi)當前研究多以回顧性觀察性研究為主，并且多數(shù)無隨訪結果。本研究擬對比分站式HCR與常規(guī)非體外循環(huán)CABG(OPCAB)治療冠心病多支病變的療效及1年隨訪結果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2018 年6月至12月在蘭州大學第一醫(yī)院診斷為冠心病的患者61例。納入標準：年齡≥18周歲；SYNTAX評分≥33分的冠狀動脈多支病變患者。 經(jīng)心臟團隊討論決策，對于冠狀動脈多支病變，尤其對于無保護左主干、合并糖尿病、左心功能減退等復雜重癥的患者，根據(jù)患者的臨床、冠狀動脈病變解剖位置的特點，積極推薦加入HCR組；對于非前降支靶血管條件不適合PCI的患者，如存在嚴重鈣化、迂曲、彌漫甚至慢性完全閉塞病變，納入OPCAB組。排除標準：合并嚴重的合并癥，不能耐受外科手術，如慢性嚴重阻塞性肺疾病。最終分站式HCR組患者27例， OPCAB組患者34例，所有患者常規(guī)行OPCAB。本研究經(jīng)過蘭州大學第一醫(yī)院倫理委員會批準(批準號LDYYLL2018-152)?；颊呋蚣覍俸炇鹬橥鈺?。

1.2 患者資料收集及隨訪

收集2組患者的基線資料，術前檢查結果(血常規(guī)、血生化、心臟功能指標、超聲心動圖結果)，術前SYNTAX評分和歐洲心血管手術危險因素評分系統(tǒng)(EuroSCORE)評分，手術資料(切口大小、手術時間等)，術后情況(氣管插管時間、ICU時間、術后不同時間引流量)，住院時間、花費，術后院內(nèi)并發(fā)癥。所有患者分別于術后1、3、6、9、12個月隨訪，記錄患者的基本情況、主要不良心腦血管事件(MACCE，包括再次心肌梗死、靶血管二次重建、腦血管意外、主要出血事件、死亡等)和次要不良事件(急性心力衰竭、復發(fā)心絞痛)。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，用t檢驗比較差異。計數(shù)資料以百分率表示，用卡方檢驗比較差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 2組患者基線特征比較

2組患者的年齡、血壓、病史、心功能、腎功能、血脂、SYNTAX評分和EuroSCORE評分等基線特征基本一致，各項指標差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 2組患者基線特征比較

2.2 2組患者術中及術后情況比較

HCR組的手術時間、切口大小、出血量均明顯小于OPCAB組；最終再血管化的血管數(shù)量基本一致；HCR組的24 h和48 h胸腔引流量、胸腔引流管留存時間均明顯低于OPCAB組；HCR組的紅細胞及血漿用量也明顯少于OPCAB組；HCR組的呼吸機輔助呼吸時間、ICU時間和總住院時間均明顯短于OPCAB組；住院總費用2組差異無統(tǒng)計學意義，見表2。2組均無院內(nèi)死亡病例。

表2 2組患者術中及術后情況比較

2.3 隨訪

所有患者術后隨訪平均(8.1±2.7)個月，最長1年。HCR組和OPCAB組發(fā)生腦出血并入院治療患者分別為1例和2例。HCR組有1例患者術后1個月因急性心力衰竭入院行藥物治療；1例患者在術后7個月復發(fā)心絞痛1次，自行服用硝酸甘油后緩解。OPCAB組2例患者分別于出院5個月和7個月后突發(fā)急性心力衰竭入院行藥物治療。2組的MACCE事件及次要不良事件發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。

3 討論

冠心病多支病變的治療方式仍是當前心血管疾病領域的爭議焦點。其中，CABG是各指南主要推薦的解決辦法，尤其是對于SYNTAX評分>32分的嚴重多支病變、合并糖尿病、左主干病變的患者，CABG的治療地位仍無法替代[7]。但是CABG具有高風險性，圍術期相關并發(fā)癥不可忽視。近年來多個研究證實，新一代藥物涂層支架比大隱靜脈橋的遠期血管通暢率更高[8-9]。結合CABG和PCI的優(yōu)勢，HCR技術采用小切口微創(chuàng)完成LIMA-LAD的CABG，然后采用PCI解決其余病變血管。國外相關研究報道，一站式HCR較PCI對多支病變的效果更好，其中期(2年)死亡率為0～2%，但是分站式HCR的研究較少，且缺乏隨訪結果[7,10]。

本研究結果表明，在再血管化支數(shù)相同的前提下，HCR組的手術時間、切口大小、出血量均明顯小于OPCAB組，HCR組患者受到的手術創(chuàng)傷更小。相關研究也表明，冠心病多支病變患者行CABG存在創(chuàng)傷大、胸骨需要完全鋸開、術中需要專人取大隱靜脈、手術時間相對較長等問題，增加了患者手術風險及術后恢復事件，尤其對高齡患者、糖尿病患者風險更大[11]。HCR技術的應用，使冠心病多支病變患者在不放棄LIMA-LAD這種高遠期通暢率橋血管的情況下，受到最小的手術創(chuàng)傷，獲得最大的治療效果。

在本研究中，HCR組患者的呼吸機輔助呼吸時間、ICU時間和總住院時間均明顯短于OPCAB組，并且術后并發(fā)癥也更少。尤其在術后并發(fā)心律失常、二次開胸止血、切口愈合不良上，HCR組有著更為平穩(wěn)的圍術期表現(xiàn)。國際上一項針對一站式HCR與CABG治療冠心病多支病變的薈萃研究顯示，一站式HCR圍術期表現(xiàn)更好，并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，ICU時間與住院時間明顯下降[12]。雖然當前指南仍未將HCR作為冠心病多支病變的一線推薦，但是對于高齡、心力衰竭、主動脈硬化、腦梗死等外科高危患者，應該優(yōu)先考慮HCR。

本研究2組的住院總費用并沒有明顯差異。一項來自歐洲的研究發(fā)現(xiàn)，接受HCR或CABG的患者隨訪1年后，HCR組患者的總費用低于CABG組患者，CABG組中手術并發(fā)癥所致的額外費用是造成該結果的主要原因之一[13]。從經(jīng)濟效益來看，HCR不劣于CABG。

本研究隨訪1年的結果與國際大型HCR前瞻性隨機對照試驗POL-MIDES相似，在MACCE和次要不良事件方面2組基本一致[14]。但是考慮到本研究隨訪時間較短，仍需要長期隨訪結果為分站式HCR的進一步應用提供依據(jù)。由于長期隨訪結果缺失，目前美國CABG指南仍將HCR列為不適合CABG和PCI患者的備選方案(Ⅱa推薦，B類證據(jù))[7]。

綜上所述，HCR有更好的圍術期表現(xiàn)，以及不劣于OPCAB的早期隨訪結果，是冠心病多支病變的個體化綜合治療方案，應用前景光明，尤其是分站式HCR，其所需硬件條件較低，推廣性強。HCR技術對心臟內(nèi)外科聯(lián)合團隊提出了更高要求，需要心外科、心內(nèi)科、超聲科、重癥科、體外循環(huán)科以及護理團隊的密切配合，從而實現(xiàn)患者的最大獲益。