肛瘺八問

夏澤華

肛瘺是很古老的疾病，在《山海經(jīng)》中就早有記載。如今，在肛腸科門診，每天有大量肛瘺患者向醫(yī)生發(fā)問：肛瘺是什么病？肛瘺是怎么得的？我的肛瘺屬于高位還是低位？病情嚴(yán)不嚴(yán)重？由于對(duì)肛瘺缺乏認(rèn)識(shí)、羞于傾訴，患者常身陷焦慮和痛苦中。

一問：肛瘺是怎樣形成的

肛瘺是肛周感染的后遺癥。由肛腺感染是導(dǎo)致肛周感染的主要原因（占90%以上）。90%以上的肛周感染最終都會(huì)形成肛瘺。引起肛周感染的其他原因包括異物、外傷等，多不會(huì)形成肛瘺。

肛腺開口于肛管中段齒狀線上方、肛隱窩的底部，腺管向外穿過黏膜下層、內(nèi)括約肌層，最遠(yuǎn)可能到達(dá)內(nèi)外括約肌之間。腺管內(nèi)有鱗狀上皮和杯狀細(xì)胞（具有分泌功能），一旦腺管開口堵塞，其中的分泌物和糞便殘?jiān)蜁?huì)引發(fā)感染。形成肛瘺有兩個(gè)條件：一是肛腺感染;二是肛腺感染后，腺管內(nèi)伴近隱窩段上皮殘留，導(dǎo)致腺管難以閉合。

人體有3～10個(gè)肛腺，均勻分布在肛門的12個(gè)點(diǎn)位。有的肛隱窩內(nèi)沒有肛腺開口，有的肛隱窩內(nèi)有多個(gè)肛腺開口。因此，肛周有些部位不會(huì)形成肛瘺，有些部位的肛瘺可能有多個(gè)內(nèi)口。

二問：肛周膿腫與肛瘺是一回事嗎

肛周膿腫與肛瘺的病因、原發(fā)病灶、感染擴(kuò)散路線均相同，且可相互轉(zhuǎn)化，故肛周膿腫及肛瘺是同一種疾病的不同階段。值得注意的是，90%以上的肛周膿腫會(huì)變成肛瘺。

當(dāng)肛周膿腫自行潰破或切開引流后，可能出現(xiàn)以下3種結(jié)局：①潰口不能閉合，3周后肛瘺形成;②潰口閉合，短時(shí)間內(nèi)再次形成膿腫;③潰口閉合，保持很長一段時(shí)間的穩(wěn)定，但仍會(huì)復(fù)發(fā)。

三問：肛瘺如何確診

詳盡的病史有利于提高診斷的準(zhǔn)確性?；颊邞?yīng)向醫(yī)生描述病史：發(fā)病持續(xù)時(shí)間、有無發(fā)熱、腫塊范圍、膿液量、腫塊消退時(shí)間、診治過程、肛門周圍先有痛感還是先有腫塊、腫塊是手術(shù)切開還是自行破潰等。

隨后，醫(yī)生會(huì)觀察患者肛周情況，包括肛瘺外口的位置、膿腫手術(shù)形態(tài)等;做肛門指檢，以了解肛門括約肌情況、肛瘺內(nèi)口的位置、肛管直腸環(huán)是否硬化等。若直腸環(huán)硬化，常提示為高位復(fù)雜性肛瘺;若在直腸壁摸到炎性結(jié)節(jié)，常提示伴有高位肌間瘺。

影像學(xué)檢查主要包括腸鏡檢查、直腸超聲及磁共振檢查。對(duì)于復(fù)雜性肛瘺，腸鏡檢查能排除克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎引起的肛瘺，還能發(fā)現(xiàn)肛瘺的內(nèi)口。經(jīng)肛管直腸超聲診斷肛瘺的準(zhǔn)確率超過80%，能準(zhǔn)確定位肛周深部膿腫。磁共振（MRI）對(duì)復(fù)雜性、深部肛瘺的診斷準(zhǔn)確率高，尤其能精確顯示肌間瘺管，還可較準(zhǔn)確地顯示高位復(fù)雜性肛瘺的瘺管擴(kuò)散路徑。

肛瘺的診斷應(yīng)該包括以下幾點(diǎn)：肛瘺的位置，單純性還是復(fù)雜性，高位還是低位，肛提肌以上還是以下，肛瘺的范圍，是否合并其他類型的肛瘺，肛瘺的內(nèi)口的位置，是否有多位置的內(nèi)口。

四問：肛瘺如何分類

國內(nèi)以肛瘺的瘺管是否超過肛門外括約肌的深部（相當(dāng)于瘺管超過齒狀線平面），將肛瘺分為低位及高位。此外，肛瘺又有單純性及復(fù)雜性之分。還有一種Parks分類法，將肛瘺分為4大類及14亞類。4大類肛瘺分別為：括約肌間瘺、經(jīng)括約肌瘺、括約肌上瘺、括約肌外瘺。Parks分類法不僅對(duì)臨床實(shí)踐具有指導(dǎo)意義，對(duì)認(rèn)識(shí)及理解高位復(fù)雜性肛瘺具有重要的指導(dǎo)價(jià)值。

五問：肛瘺手術(shù)怎么做

肛瘺手術(shù)主要是清除或關(guān)閉肛瘺內(nèi)口，引流肛瘺的主管及支管，杜絕感染來源，使管道閉合。肛瘺手術(shù)分為傳統(tǒng)手術(shù)及微創(chuàng)手術(shù)。

傳統(tǒng)手術(shù)以瘺管切開切除術(shù)為主，將外口與內(nèi)口之間的管道全部切開或切除，清除瘺道及炎性增生組織。低位肛瘺患者的所有瘺管都位于齒狀線水平以下，需要切開齒狀線以下的內(nèi)括約肌、聯(lián)合縱肌、外括約肌淺部、皮下部等。高位肛瘺患者齒狀線以下的部分應(yīng)全部切開，高位部分進(jìn)行切割、掛線治療。低位肛瘺手術(shù)對(duì)肛門影響較小，高位肛瘺因需要切開肛管直腸環(huán)，對(duì)肛門形態(tài)及功能影響較大。

微創(chuàng)手術(shù)是通過不同的手術(shù)方法或器械，以盡量少或不切開肛門括約肌，達(dá)到關(guān)閉內(nèi)口、清除瘺管、治愈肛瘺的目的。微創(chuàng)手術(shù)方法主要有：生物膠封堵術(shù)、異種生物補(bǔ)片、皮瓣推移術(shù)、肌間瘺管結(jié)扎術(shù)、視頻輔助下瘺管手術(shù)。不過，由于這些手術(shù)方式操作復(fù)雜、影響因素多、治愈率不高，目前尚未成為肛瘺的主流術(shù)式。

六問：分期手術(shù)好還是一次性根治手術(shù)好

肛周膿腫的手術(shù)治療方式有兩種：一種是分期手術(shù)，先行肛周膿腫切開引流術(shù)，術(shù)后經(jīng)換藥，待炎癥消退、瘺管明確后，再行肛瘺手術(shù);另一種是一次性根治手術(shù)，就是在行肛周膿腫切開引流的同時(shí)切除內(nèi)口，或完全開放創(chuàng)面，或行肛瘺掛線，或行創(chuàng)面縫合。盡管從理論上說，肛瘺一次性根治術(shù)是可行的，部分肛腸科醫(yī)生認(rèn)為一次性手術(shù)能縮短病程、減少費(fèi)用。不過，我們主張肛瘺患者還是分期手術(shù)為好，因?yàn)槟撃[期炎癥范圍較大，周圍組織充血水腫，不利于準(zhǔn)確尋找肛瘺內(nèi)口，容易形成假道，導(dǎo)致手術(shù)失敗;肛管周圍肌肉組織水腫，術(shù)后局部水腫消退緩慢，愈后瘢痕硬化變形，恢復(fù)時(shí)間長;對(duì)一些復(fù)雜、高位的膿腫，一次性根治手術(shù)可能使病情變得更加復(fù)雜，處理更困難。

七問：肛瘺術(shù)后很容易復(fù)發(fā)嗎

肛瘺術(shù)后再發(fā)，應(yīng)弄清是復(fù)發(fā)，還是新發(fā)，這是兩種完全不同的情況。肛瘺復(fù)發(fā)，指的是手術(shù)創(chuàng)面未完全愈合或再次出現(xiàn)紅腫、疼痛、皮膚破潰流膿等。肛瘺新發(fā)，指的是手術(shù)切除的肛瘺完全愈合，再次發(fā)生的肛瘺與手術(shù)無關(guān)。越復(fù)雜、位置越高的肛瘺，術(shù)后復(fù)發(fā)率越高。

八問：肛瘺該如何預(yù)防

肛瘺是一種常見病、多發(fā)病，僅5%左右的肛瘺屬于難治性肛瘺，患者不必過分擔(dān)心。肛瘺的預(yù)防遠(yuǎn)比治療重要。

日常生活中，應(yīng)注意清淡、規(guī)律飲食，不暴飲暴食，不過度勞累，及時(shí)治療慢性結(jié)腸炎、慢性腹瀉、炎癥性腸病等，以免誘發(fā)肛周膿腫。一旦發(fā)生肛周膿腫，患者應(yīng)盡早去醫(yī)院診治，及時(shí)切開引流。一般地說，低位膿腫發(fā)病后4天、高位膿腫發(fā)病后7天，即可切開引流。特別是高位膿腫或肛周紅腫、疼痛劇烈時(shí)，不應(yīng)等到皮膚觸及波動(dòng)感時(shí)再切開引流。需要提醒的是，發(fā)生肛周膿腫后，患者坐下時(shí)應(yīng)輕柔，切勿突然施加壓力，以防膿腫向深部潰破，形成更復(fù)雜的肛瘺。