模糊政策的影響因素分析及改革對策
——以家庭醫(yī)生簽約制度為例

(湘潭大學(xué)公共管理學(xué)院 湖南 湘潭 411105)

當(dāng)前，人口老齡化、城鎮(zhèn)化和慢性病高發(fā)給我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)帶來了很大的挑戰(zhàn)，群眾對長期、連續(xù)健康照顧的需求是現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式不能滿足的，而建立家庭醫(yī)生簽約制度有利于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式的更替，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生工作的上傳下達(dá)，資源也可以逐步向基層轉(zhuǎn)移，這樣既能提高居民獲得感，也為基層首診、分級診療奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。實(shí)施家庭醫(yī)生簽約制度可以加快醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變，但要降低其政策模糊性任重而道遠(yuǎn)。

一、家庭醫(yī)生簽約制度的模糊性

(一)政策規(guī)范的模糊性

通過對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策文本進(jìn)行分析，大量的內(nèi)涵和語言模糊存在于具體的政策規(guī)范中。具體表現(xiàn)為，首先，“家庭醫(yī)生”一經(jīng)提出對廣大居民是陌生的，甚至社區(qū)醫(yī)務(wù)人員自身對于“家庭醫(yī)生”與“家庭醫(yī)生制度”的理解也是不全面的，而市場也沒有給家庭醫(yī)生的具體職責(zé)給予一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的定義。其次，在2016年頒布的《關(guān)于推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》中提到：“基本醫(yī)療服務(wù)涵蓋常見病和多發(fā)病”、“各地應(yīng)當(dāng)根據(jù)服務(wù)能力和需求”、“針對居民健康狀況和需求”這些具有模糊性的語句，就會使制度在實(shí)施過程中存在諸多疑問，居民也無法要求家庭醫(yī)生根據(jù)自身的病情進(jìn)行及時(shí)地就近治療。最后，在支付費(fèi)用的界定上也存在模糊，比如居民可以享受虛擬端服務(wù)的次數(shù)、電話詢問是否還需另外繳費(fèi)、一年包含幾次，價(jià)格如何界定、在什么情況下需要上門，以什么價(jià)格收費(fèi)等，必須要有準(zhǔn)確的標(biāo)準(zhǔn)來界定。因此，在這一系列語言和標(biāo)準(zhǔn)模糊的情況下，要建立起規(guī)范的家庭醫(yī)生簽約制度是有難度的。

(二)政策目標(biāo)的模糊性

在《關(guān)于推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》中對現(xiàn)階段家庭醫(yī)生覆蓋率目標(biāo)做出了量化規(guī)定：“到2017年，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到30%以上，重點(diǎn)人群簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到60%以上。到2020年，力爭將簽約服務(wù)擴(kuò)大到全人群，形成長期穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系，基本實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的全覆蓋。”盡管政策中明確制定了家庭醫(yī)生簽約率工作目標(biāo)，但簽約率只是一個(gè)單一的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，僅僅憑借簽約率的高低來判斷政策的實(shí)施效果，且不依附完整的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)體系，容易導(dǎo)致地方政府在具體推進(jìn)政策實(shí)施的過程中盲目追求對簽約率及覆蓋率等量化績效指標(biāo)的達(dá)成，通過“替代性執(zhí)行”來完成上級要求的目標(biāo)，最終導(dǎo)致政策目標(biāo)出現(xiàn)偏差。中央政府這種對全國的統(tǒng)一要求，往往難以與各地實(shí)際情況相契合，導(dǎo)致各省市的政策實(shí)際推進(jìn)效果難以令人滿意。

(三)政策服務(wù)主體的模糊性

家庭醫(yī)生作為簽約服務(wù)的主體之一，需要對其職責(zé)范圍有一個(gè)明確的界定才能使制度合理地執(zhí)行，如果為了達(dá)到一定范圍內(nèi)醫(yī)生與居民的比例而盲目追求醫(yī)生數(shù)量，忽視了醫(yī)生的培養(yǎng)質(zhì)量，即使簽約率提高，簽約后的有效率也難提高。目前家庭醫(yī)生簽約社區(qū)居民已在多地推廣，但在具體的實(shí)施過程中，居民卻并不了解家庭醫(yī)生的功能與價(jià)值，比如認(rèn)為家庭醫(yī)生主要是開藥、上門問診或者轉(zhuǎn)診醫(yī)生等。全科醫(yī)生的職能定位與服務(wù)內(nèi)容一直難以進(jìn)行全面的表達(dá)與描述，從現(xiàn)實(shí)情況來看，除了上海等幾個(gè)早期展開家庭醫(yī)生簽約服務(wù)試點(diǎn)的城市，大多省份全科醫(yī)生的數(shù)量是嚴(yán)重不足的，如果政府和有關(guān)部門無法進(jìn)行合理有效的人才定位培養(yǎng)，制訂建設(shè)規(guī)劃，在職稱評定，人員分配、工作量考核等方面給予支持，那么家庭醫(yī)生的政策實(shí)施就會影響醫(yī)藥衛(wèi)生體制的進(jìn)一步優(yōu)化與改革。

(四)政策人力配置手段的模糊性

家庭醫(yī)生是為群眾提供簽約服務(wù)的第一責(zé)任人，而現(xiàn)階段我國的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一直在采取相關(guān)措施吸引優(yōu)秀的全科醫(yī)生，但是,優(yōu)秀人才資源下沉的效果并不理想，優(yōu)秀的人才都希望就業(yè)在無論是培養(yǎng)機(jī)制還是收入待遇都更好的大型醫(yī)院。對于人力資源的配置中央與地方政府一直沒有一個(gè)清晰的解決方案來實(shí)現(xiàn)，地方政府領(lǐng)導(dǎo)為了謀求更多的利益，使得基層家庭醫(yī)生在職業(yè)環(huán)境、收入待遇、職稱晉升等方面政策支撐不到位，基層衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量不足。尤其是近年來民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)如雨后春筍般涌現(xiàn)，其較高的薪酬與發(fā)展空間又吸引走大量的基層骨干醫(yī)務(wù)人員，留下的多為學(xué)歷低、技術(shù)不高的大齡醫(yī)務(wù)人員，導(dǎo)致家庭醫(yī)生缺口較大。

二、影響家庭醫(yī)生簽約制度實(shí)施效果的影響因素

(一)替代性執(zhí)行導(dǎo)致的政策目標(biāo)的偏差

國家的提出的政策目標(biāo)是全國統(tǒng)一的，但各地區(qū)無論是在經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)還是醫(yī)療資源上都會存在一定的差距，這樣一來，政策實(shí)施的效果一定會參差不齊。部分省份由于剛剛開始實(shí)施家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為了達(dá)到地方政府提出的目標(biāo)，盲目地追求簽約覆蓋率，甚至部分居民都不知道自己已經(jīng)被迫簽訂了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，運(yùn)用這種替代性執(zhí)行來展示制度執(zhí)行的效果，顯然是“華而不實(shí)”的。而上海作為作為最先試點(diǎn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的城市，在進(jìn)行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)考核指標(biāo)體系設(shè)計(jì)之初，并沒有過分注重簽約覆蓋率，而是把精力更多放在簽約后的有效服務(wù)上，從簽約覆蓋、就診流向、就診頻次、醫(yī)療費(fèi)用、健康管理、居民獲得感等多方位對家庭醫(yī)生進(jìn)行科學(xué)考核，帶動(dòng)家庭醫(yī)生服務(wù)主動(dòng)性，注重服務(wù)質(zhì)量與高效，從而合理實(shí)現(xiàn)政策目標(biāo)。

(二)弱激勵(lì)導(dǎo)致地方創(chuàng)新積極性不強(qiáng)

從上級政府的激勵(lì)機(jī)制上來分析，上海作為我國最發(fā)達(dá)的城市之一，在制度的執(zhí)行上會比其他省市收獲更多的支持與激勵(lì)，無論是財(cái)力、物力還是人力，要想在家庭醫(yī)生簽約制度上起到引領(lǐng)作用，上海政府必須積極創(chuàng)新來推動(dòng)制度的不斷完善。首先，上海市在制度考核方面開拓創(chuàng)新，利用信息技術(shù)開發(fā)出“上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合管理app”，全市每個(gè)區(qū)、社區(qū)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)情況一目了然，實(shí)時(shí)監(jiān)督各個(gè)社區(qū)的進(jìn)程與發(fā)展，以形成試點(diǎn)“自我督導(dǎo)、透明倒逼”機(jī)制。其次，在全科醫(yī)生隊(duì)伍的培養(yǎng)方面，自2006年起，上海成為全國最早開始招收臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生的省市，并對他們進(jìn)行三年全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，2011年起全面納入上海住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)體系。最后，上海通過構(gòu)建家庭醫(yī)生目標(biāo)薪酬制度來促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心平臺與家庭醫(yī)生契約關(guān)系的建立。

(三)認(rèn)知和治理能力的差異導(dǎo)致的區(qū)域差異

在認(rèn)知和治理能力上，上海市也有許多突出的表現(xiàn)，上海從最初的模式發(fā)展成為現(xiàn)階段“1+1+1”模式，“1+1+1”政策是一種客觀設(shè)計(jì)，是通過上海市民的真實(shí)就醫(yī)選擇這一樣本大數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。其次，上海對居民展開針對性服務(wù)，從而提高居民的依賴度。上海市上級政府不僅從制度構(gòu)建，而且從資源補(bǔ)給上都給予家庭醫(yī)生充分的支持與幫助，讓簽約居民可以享受到高效、便捷、全面的簽約服務(wù)，給居民帶來了心理上和經(jīng)濟(jì)上的依靠，達(dá)到增強(qiáng)簽約黏度與依從性的效果。而對于其他認(rèn)知與治理能力相對薄弱的省份而言，地方政府的相對落后會導(dǎo)致居民的認(rèn)可度和體驗(yàn)感呈現(xiàn)疲軟態(tài)勢，家庭醫(yī)生也無法有效地履行自己的工作職責(zé)，地區(qū)的治理能力需要多方面的領(lǐng)導(dǎo)人才來共同保障，只有通過對制度的深層次分析與理解，合理地汲取其他省市的寶貴經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況展開治理，才能形成一種符合自身特點(diǎn)的制度模式。

三、推動(dòng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策實(shí)施的改革對策

(一)細(xì)化簽約服務(wù)具體內(nèi)容，制定合理的政策目標(biāo)

各地要積極創(chuàng)新豐富簽約服務(wù)方式，統(tǒng)籌做好基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)要對接簽約居民的服務(wù)需求，提供醫(yī)防融合、綜合連續(xù)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。家庭醫(yī)生所提供的具體服務(wù)需要有一個(gè)詳細(xì)準(zhǔn)確的清單，使居民們能清晰了解家庭醫(yī)生可以提供的需求與服務(wù)，這樣才能減少“簽而不約”現(xiàn)象的發(fā)生。在提高常見病、多發(fā)病診療能力時(shí)，要以服務(wù)基層活動(dòng)為主要支撐，盡可能開展常見病、多發(fā)病門診、急診和住院服務(wù)，使得門診咨詢。診斷與治療能力得到提升。各地還可以通過多種信息傳播方式，擴(kuò)大居民知曉率，提高居民利用率。在達(dá)成政策目標(biāo)的過程中，要一切從實(shí)際出發(fā)，不能為了追求簽約覆蓋率而降低服務(wù)質(zhì)量，避免出現(xiàn)“替代性執(zhí)行”現(xiàn)象的發(fā)生。

(二)提高認(rèn)知與治理能力，增強(qiáng)制度活力

在提高認(rèn)知與治理能力方面，各地領(lǐng)導(dǎo)人員要積極提高自身綜合治理能力以及對家庭醫(yī)生簽約制度的認(rèn)知能力，最終將治理辦法因地制宜的運(yùn)用到制度執(zhí)行上。在家庭醫(yī)生簽約制度的服務(wù)方式上，可以汲取例如上海、江蘇等省市的寶貴經(jīng)驗(yàn)，在已有的模式中開拓創(chuàng)新，因地制宜的開發(fā)出符合本省特點(diǎn)的新模式。其次，可以將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)考核評價(jià)機(jī)制作為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效考核內(nèi)容之一，并定期組織考核，最后的考核結(jié)果關(guān)系到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效工資總量和主要負(fù)責(zé)人的薪酬。在對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)考核指標(biāo)體系的設(shè)計(jì)中，不能只注重簽約覆蓋率，簽約后的有效服務(wù)情況才是更重要的。治理能力的高低對制度執(zhí)行起著重要作用，宏觀方向的把握對制度發(fā)展的最終導(dǎo)向更是起著“掌舵人”引領(lǐng)作用。

(三)大力培養(yǎng)全科醫(yī)生隊(duì)伍，增強(qiáng)全科醫(yī)生吸引力

全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)一直受到國家的重視，黨的十九大報(bào)告明確要求“加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)”，但目前我國全科醫(yī)生數(shù)量還存在很大的缺口，因此當(dāng)務(wù)之急需要大力培養(yǎng)全科醫(yī)生隊(duì)伍。首先，可以通過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、助理全科醫(yī)生培訓(xùn)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、專碩研究生教育等多種途徑，擴(kuò)大全科醫(yī)生培養(yǎng)規(guī)模，不斷提高人才培養(yǎng)的質(zhì)量。其次，可以通過改革完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的績效工資制度，提高全科醫(yī)生的的薪酬待遇，為他們提供更好的就業(yè)環(huán)境。最后，需要完善全科醫(yī)生的職稱晉升機(jī)制，只要完成規(guī)培的全科醫(yī)生到基層工作的都可以直接考中級職稱，只要考過就直接聘用。

結(jié)語

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策的失效源于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度與居民對其的認(rèn)知相脫離、公共服務(wù)資源與家庭醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量的不匹配、簽約的考核評價(jià)結(jié)果與真實(shí)簽約服務(wù)效果存在偏離等。針對我國的家庭醫(yī)生簽約制度，相對合理的制度執(zhí)行機(jī)制與充足的醫(yī)療資源有利于降低政策實(shí)施的模糊性，因此，通過有效完善家庭醫(yī)生簽約制度，堅(jiān)持發(fā)展社區(qū)醫(yī)療，其更大的意義在于使家庭醫(yī)生簽約服務(wù)成為撬動(dòng)醫(yī)改的有力支點(diǎn)，醫(yī)療資源分配既能更加合理有序，廣大居民又能體驗(yàn)到更便捷、更有效、更安全的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。