醫(yī)療保險騙保的常見手段與防范對策

(西南民族大學(xué) 四川 成都 610041)

一、緒論

(一)研究背景

我國目前已建立覆蓋全民的社會醫(yī)療保險制度，這一制度是現(xiàn)代社會保障體系的重要組成部分。近年來，醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量逐漸增加，參保人員比例不斷上升，我國的醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展迅速，全民醫(yī)保得以實現(xiàn)，保障待遇不斷提高，群眾就醫(yī)日益便捷，這些進步既保障了民生，也為經(jīng)濟社會發(fā)展做出了貢獻。但不少地區(qū)的機構(gòu)和個人經(jīng)常鉆醫(yī)療保險基金管理的漏洞，非法騙取保費，嚴重危害的人民群眾的利益，也大大影響了醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的公平性和效率，給國家造成的重大損失，阻礙我國醫(yī)療保險事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。所以，需要找到能夠有效遏制醫(yī)保騙保的方法。

(二)研究意義

社會醫(yī)療保險制度是現(xiàn)代社會保障體系很重要的一環(huán)，發(fā)達國家往往擁有較為完善的社會醫(yī)療保險制度，隨著我國經(jīng)濟實力的不斷增長，也初步實現(xiàn)了醫(yī)保的全民覆蓋，但是在醫(yī)?；鸸芾矸矫娲嬖谥T多不足與漏洞讓不法分子有機可乘。因而研究醫(yī)保騙?，F(xiàn)象產(chǎn)生的原因以及防范策略對我國具有非常重要的現(xiàn)實意義。

二、醫(yī)療保險騙保事件及常見手段

(一)近年來重大醫(yī)保騙保事件簡述

2013年，云南怒江州查處出一家沒有醫(yī)生、護士和醫(yī)療設(shè)備的“三無”醫(yī)院，卻掛著醫(yī)院的招牌成為了醫(yī)保定點醫(yī)院。這家醫(yī)院不僅出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)提供商虛構(gòu)醫(yī)療記錄騙保的情況，還出現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)提供商與保險機構(gòu)工作人員合謀型欺詐的情況。這家“三無”醫(yī)院通過賄賂保險機構(gòu)工作人員取得了醫(yī)保定點資格，并通過完全虛構(gòu)的醫(yī)療記錄套取醫(yī)保資金126萬元。2014年，綿陽市佰信醫(yī)院、天誠醫(yī)院等11家醫(yī)院，以城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保定點民營醫(yī)療機構(gòu)為平臺，在開通醫(yī)療保險網(wǎng)絡(luò)直報后，通過開“陰陽處方”、虛假錄入藥品、替換藥品、減少藥品用量、虛增藥瓶費用等方式，騙取國家醫(yī)?；?400余萬元。2018年11月14日，央視焦點訪談節(jié)目曝光沈陽市兩所民營醫(yī)院欺詐騙取醫(yī)?；鸬倪`法犯罪行為。在此案中，診斷是假的、病人是演的、病房是空的，醫(yī)院通過收集“病人”的身份證和醫(yī)保卡，辦理虛假住院手續(xù)，非法騙取巨額醫(yī)保資金。

以上案件曝光后，受到國家機構(gòu)和社會的高度重視，相關(guān)單位立即采取行動來嚴肅處理涉案醫(yī)院及個人，涉事醫(yī)院立即停業(yè)整頓。并派遣工作組督查當(dāng)?shù)亻_展清查工作，有關(guān)部門進行進一步調(diào)查。

(二)案件中出現(xiàn)的騙保手段

在這些案件中，實施的主體為獲得醫(yī)保定點資格的醫(yī)療機構(gòu)，案件中出現(xiàn)的騙保手段有如下幾種：

1.非法獲得醫(yī)保定點醫(yī)院資格

在云南怒江州“三無”醫(yī)院騙保案中，醫(yī)院負責(zé)人通過賄賂醫(yī)保機構(gòu)負責(zé)人取得醫(yī)保定點醫(yī)院資格，使得該醫(yī)院能夠有資格采取虛構(gòu)醫(yī)療行為，向醫(yī)?；鸸芾頇C構(gòu)騙取醫(yī)?；?。

2.偽造報銷票據(jù)和虛假處方

在綿陽市佰信等醫(yī)院通過虛報住院病歷、虛報門診醫(yī)藥費處方、出讓醫(yī)療保險票據(jù)騙取醫(yī)療保險基金。并利用虛假處方或票據(jù)偽造，虛假錄入藥品、替換藥品、減少藥品用量、虛增藥瓶費用等擴大醫(yī)療支出形成保險報銷的憑據(jù)，這也是目前最為直接的醫(yī)保欺詐方式。

3.掛名住院或診療

沈陽醫(yī)保騙保案件中的涉事醫(yī)院在社會上招募老年人，利用參保人醫(yī)?？⊕烀麃碚即不蛟\療，按醫(yī)保實際住院治療申報醫(yī)?；?，通過虛假診療來騙取大量的醫(yī)?；?，最后再利用老年人對醫(yī)保方面知識的薄弱，給予他們微薄的好處費，將大量套取的國家醫(yī)療保險基金收入囊中。

這種“掛名住院或診療”多為醫(yī)患聯(lián)手行騙，醫(yī)生使用患者醫(yī)?？⊕烀≡夯蛟\療，而患者本身并不住院或診療，套取醫(yī)?；鸷筢t(yī)院給予患者一定的好處費。

三、涉案醫(yī)院騙保的原因分析及產(chǎn)生的社會危害

(一)騙保的原因分析

1.醫(yī)保系統(tǒng)中容易產(chǎn)生“權(quán)力尋租”

目前，我國的醫(yī)保定點機構(gòu)報銷都是由醫(yī)保中心負責(zé)，除了勞動保障局其他機構(gòu)不能直接對其進行監(jiān)督管理，使得醫(yī)保中心容易發(fā)生管理上的風(fēng)險。并且醫(yī)?；鸬倪\行效果沒有與醫(yī)保管理機構(gòu)的工作人員的業(yè)績水平相關(guān)聯(lián)，沒有明確的激勵制度，工作人員不具備嚴格審核基金使用情況的責(zé)任心。如果醫(yī)療機構(gòu)的負責(zé)人對醫(yī)保中心的工作人員許以物質(zhì)誘惑，這時工作人員很容易經(jīng)不住誘惑而發(fā)生“權(quán)力尋租”的現(xiàn)象。

2.醫(yī)療保險基金支付方式存在漏洞

當(dāng)前，在定點醫(yī)院騙保案件中，民營和一級定點醫(yī)院占絕大多數(shù)，也有少數(shù)公立醫(yī)院騙保的現(xiàn)象存在。特別是民營醫(yī)院目前在國家政策享受、醫(yī)療隊伍水平、醫(yī)療設(shè)備設(shè)施、管理服務(wù)能力等方面都很難與公立醫(yī)院比肩，社會對民營醫(yī)院認可度相對較低，嚴重依賴醫(yī)保補貼來維持生存。為了能夠生存并且盈利，這些民營醫(yī)院一方面通過虛構(gòu)就醫(yī)記錄騙取醫(yī)?；?，另一方面則以 “優(yōu)惠”、“倒貼”等方式誘導(dǎo)病人住院騙保，患者則在醫(yī)院的利誘之下加入騙保計劃。而我國目前主要采用按項目付費的事后付費形式，醫(yī)院虛開醫(yī)療項目和虛構(gòu)就醫(yī)記錄難以被發(fā)現(xiàn)，造成我國大量醫(yī)?；鸬睦速M。

3.醫(yī)療信息不透明

在我國現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生體制下，由于醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)、醫(yī)療保險機構(gòu)和參保者三方關(guān)系間信息不透明和不對稱，在醫(yī)保運行過程中的多個環(huán)節(jié)容易出現(xiàn)漏洞，對于醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)來說，它所提供的醫(yī)療服務(wù)越多，越能獲得更大的經(jīng)濟利益；而對于參保者來說，他們希望在治療中將醫(yī)?；鹬С肿畲蠡?，這就造成了醫(yī)療機構(gòu)和參保者都產(chǎn)生過度利用醫(yī)?；鸬南敕?，雙方相互串聯(lián)，導(dǎo)致產(chǎn)生了大量的不必要醫(yī)療服務(wù)支出和醫(yī)療服務(wù)資源的浪費；而醫(yī)療保險機構(gòu)對于參保者所持單據(jù)的實際情況無法直接與醫(yī)療機構(gòu)核實，使得中間環(huán)節(jié)的票據(jù)和處方造假等情況成為最常見的醫(yī)保騙保手段。

4.監(jiān)督機制不完善

以上案件中醫(yī)院的騙保行為反映出了目前我國醫(yī)保監(jiān)管體系的缺失，醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)、參保人及醫(yī)保部門各自獨立，不存在上下隸屬關(guān)系，整個醫(yī)保報銷過程復(fù)雜且涉及面廣，給監(jiān)管工作帶來了很大難度。涉事醫(yī)院讓醫(yī)生和護士利用專業(yè)醫(yī)療知識進行騙保，很難引起監(jiān)管機構(gòu)的察覺，因為現(xiàn)行的監(jiān)督機制只針對醫(yī)療費用進行監(jiān)督，缺乏對整個醫(yī)療過程的嚴格監(jiān)督。因此必須加強形成報銷單據(jù)前的嚴格監(jiān)督，變事后費用監(jiān)管為事中流程控制。

5.我國現(xiàn)行法律法規(guī)不健全

我國到目前為止設(shè)立的專門的醫(yī)療保險反欺詐法律，只在刑法中對醫(yī)保騙保達到一定的額度才進行定刑，而各個地區(qū)醫(yī)保部門自行出臺的處罰條例，以行政處罰為主，其威懾力不明顯且對醫(yī)療保險欺詐的處罰力度不高，欺詐違法成本遠不及違法后獲得的利益，導(dǎo)致各方利益體對醫(yī)?；鸫嬗杏J覦之心。

(二)騙保產(chǎn)生的社會危害

不道德的騙保行為給社會造成了很大程度的危害，我發(fā)現(xiàn)產(chǎn)生的危害有如下幾方面：

1.繳費壓力增大

當(dāng)前我國籌集醫(yī)療保險基金的原則是“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”。醫(yī)療保險機構(gòu)雖然不是營利性企業(yè)，但負有使醫(yī)療保險基金保值和增值的任務(wù)，這使其本身具有經(jīng)營屬性，追求經(jīng)濟效益也就成了醫(yī)療保險機構(gòu)的基本行為。而醫(yī)保騙保行為的發(fā)生，使得所使用的醫(yī)?；疬h遠超出的年度內(nèi)的預(yù)算總額。醫(yī)療保險管理部門為了能夠達到收支平衡，不得不增加繳費費率和提高繳費基數(shù)，使得企業(yè)和個人的繳費壓力增加，致使社會的負擔(dān)加重而相應(yīng)的福利卻沒有得到提升。

2.阻礙醫(yī)保的普及

騙保行為使得整個正常的醫(yī)療服務(wù)過程變得功利化，浪費了醫(yī)療資源又危害了所有參保人的保險利益，嚴重影響了醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)和醫(yī)療保險管理機構(gòu)在人們心中的地位和形象，導(dǎo)致整個社會對醫(yī)療保險的使用方式產(chǎn)生嚴重的信任危機，人們對醫(yī)療保險的保障性缺乏安全感，打擊了未參保人群參加醫(yī)療保險的積極性，對我國全面普及醫(yī)療保險的進程產(chǎn)生不利影響。

四、針對騙保問題的防范對策研究

醫(yī)療保險欺詐行為在經(jīng)濟上嚴重危害了國家、參保人及醫(yī)療機構(gòu)的公共利益，而且損害了社會道德風(fēng)氣和社會公德，必須及時遏制這種現(xiàn)象，我據(jù)此提出以下幾點建議：

(一)改變醫(yī)療保險基金的運行方式

針對醫(yī)?；疬\營中容易出現(xiàn)“權(quán)力尋租”問題，我認為可以將醫(yī)?；鸬倪\營交給商業(yè)保險公司運營，目前的政府部門只負責(zé)行政管理工作。這樣一來，醫(yī)?；鸬陌l(fā)放交由商業(yè)保險公司來進行，能夠充分利用商業(yè)保險公司成熟高效的審核體系，提高資金的運營效率，政府部門剝離對資金的運營權(quán)，只負責(zé)監(jiān)督商業(yè)保險公司對基金的運營管理。通過這種方法，商業(yè)保險公司直接對接醫(yī)療機構(gòu)，政府部門監(jiān)督商業(yè)保險公司，醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)和個人可以向政府部門反映商業(yè)保險公司對資金的發(fā)放是否合規(guī)。三方互相監(jiān)督，可以有效防止“權(quán)利尋租”現(xiàn)象的發(fā)生。

(二)改變醫(yī)療保險基金的支付方式

在現(xiàn)行的醫(yī)保支付體制下下，醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)擁有一定的獲利空間，所以必須改變現(xiàn)有的收費制度。我認為可以建立總額預(yù)算制度，規(guī)定醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)可獲得醫(yī)?；鹧a貼的總體額度，讓醫(yī)療機構(gòu)自己控制醫(yī)療成本。這種方式能消除醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)提供過度醫(yī)療的動機。還可以實行項目結(jié)算為基礎(chǔ)，床位日付費與病種付費等支付方式相結(jié)合的付費方式，針對一些病情較輕、治療技術(shù)相對成熟、發(fā)生頻率比較高、所需治療費用占總費用比例較高的病可以選擇以項目結(jié)算為基礎(chǔ)，確定病種的定額標(biāo)準之后選擇病種付費的方式。而對以康復(fù)為治療目的，所需住院時間相對長的病案，則可以選擇按床位日支付的方式。以上采用混合型的支付方式控制醫(yī)療費用明顯優(yōu)于單純根據(jù)服務(wù)項目付費或單純實行總額預(yù)算制度，并且能夠促使醫(yī)院服務(wù)行為的變化，讓醫(yī)院選擇成本較低的治療方案。而減少醫(yī)院提供過度治療服務(wù)的行為，為參?；颊咛峁┖侠淼尼t(yī)療服務(wù)，降低其醫(yī)療服務(wù)成本，以此避免醫(yī)療機構(gòu)故意浪費醫(yī)?；?。

(三)健全信息共享機制

醫(yī)保機構(gòu)要想以較低的成本快速準確地獲取醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)的真實信息，必須要及時實現(xiàn)信息共享，建立健全醫(yī)療保險信息數(shù)據(jù)庫，統(tǒng)一規(guī)范管理，促進醫(yī)療機構(gòu)診療信息和原始數(shù)據(jù)及時共享，提高醫(yī)療保險機構(gòu)的工作效率，監(jiān)控醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療行為，通過系統(tǒng)給出的預(yù)估結(jié)果，對醫(yī)療費用進行一個事先的設(shè)置，從而有效的控制了醫(yī)保基金的使用。監(jiān)管人員通過信息系統(tǒng)，可以隨時查看參保患者的病歷、藥店所開的處方以及藥店的購藥賬目等基礎(chǔ)信息，從而實現(xiàn)對醫(yī)療機構(gòu)、患者、保險機構(gòu)三者之間的監(jiān)管，進一步完善醫(yī)療保險管理中由于信息不對稱造成的漏洞，從而有效控制醫(yī)保基金的支出。

(四)建立健全監(jiān)督管理機制

我認為可以從以下三個方面來加強監(jiān)管，第一是建立定點醫(yī)院、醫(yī)生誠信評估體系，加強行業(yè)協(xié)會的第三方監(jiān)管，采取定量與定性相結(jié)合的方式對醫(yī)生和醫(yī)療機構(gòu)進行誠信評級，按誠信等級進行分類，采取“高誠信免檢、低誠信取消資格”的監(jiān)管原則；第二是對嚴重違紀的醫(yī)療五福機構(gòu)和醫(yī)生可以終身取消他們辦醫(yī)資格、行醫(yī)資格，將它們驅(qū)逐出醫(yī)療服務(wù)行業(yè)中；第三是加強對參保人資格的監(jiān)督，對其真實身份及所持票據(jù)和處方嚴格核查，防止一卡多用，小病大治的行為。

(五)出臺醫(yī)療保險反欺詐的法律法規(guī)

我國必須完善醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的法治建設(shè)，加強該領(lǐng)域立法工作。目前我國已將醫(yī)保騙保行為納入刑法中，正在構(gòu)建由點及面、全方位、多層次的防范醫(yī)保騙保行為的法律體系，從制度層面上規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的行為，做到有法可依，執(zhí)法必嚴，對于違規(guī)違法的醫(yī)院和醫(yī)生進行嚴肅的處理。這套完善的法律體系規(guī)定了醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)發(fā)生不誠信現(xiàn)象所需付出的代價，通過法律的強制力迫使其合規(guī)操作，完善的法律法規(guī)同時也能使患者享受合理的醫(yī)療福利，并減少患者與機構(gòu)之間的信息不對稱性，保護患者的合法利益。

結(jié)語

本文結(jié)合三個典型的醫(yī)療保險騙保案件，從醫(yī)保系統(tǒng)、民營醫(yī)院和患者三個方面分析了產(chǎn)生醫(yī)保騙保行為的原因。通過分析我們可以發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保中心容易發(fā)生權(quán)利尋租的現(xiàn)象，民營醫(yī)院容易通過虛假住院治療和虛開票據(jù)進行騙保，患者容易被醫(yī)院引惑參與騙保案件。

所以我提出幾點防范對策，著力改變醫(yī)?；鸬倪\營和管理方法，健全信息共享機制，完善法律法規(guī)并加強監(jiān)督管理。但是要想徹底解決醫(yī)療保險騙保的問題，需要發(fā)揮好政府和市場的作用，不僅要正確引導(dǎo)，還要加強管理，這是注定使一個艱難而漫長的過程。