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    中國(guó)老年人醫(yī)療支出影響因素
    ——基于安德森模型

    2019-03-29 03:47:36林毓銘肖麗瑩
    中國(guó)老年學(xué)雜志 2019年6期
    關(guān)鍵詞:能性前置醫(yī)療保險(xiǎn)

    林毓銘 肖麗瑩

    (1暨南大學(xué)公共管理學(xué)院 應(yīng)急管理學(xué)院,廣東 廣州 510632;2武漢大學(xué)社保研究中心)

    民政部公布的數(shù)據(jù)顯示,截至2016年底,中國(guó)60歲以上老年人口已達(dá)2.3億,占總?cè)丝诘?6.7%,預(yù)計(jì)到2050年,老年人口總數(shù)將超4億,老齡化水平達(dá)30%以上〔1〕。與此同時(shí),中國(guó)的人均衛(wèi)生費(fèi)用不斷攀升。國(guó)家統(tǒng)計(jì)局顯示, 2015年中國(guó)人均衛(wèi)生費(fèi)用2 980.80元,較2014年增長(zhǎng)13%〔2〕?!翱床≠F”是中國(guó)在醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展中遇到的一項(xiàng)重大挑戰(zhàn)。為應(yīng)對(duì)人口老齡化與醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的挑戰(zhàn),中國(guó)正在進(jìn)行的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。為控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng),醫(yī)療保險(xiǎn)的支付方式逐步從后付制向預(yù)付制轉(zhuǎn)變。中國(guó)正通過(guò)多項(xiàng)舉措進(jìn)行探索,老年人的醫(yī)療費(fèi)用支出問(wèn)題成為中國(guó)在醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的進(jìn)程中必須重點(diǎn)解決的一項(xiàng)課題。醫(yī)療費(fèi)用支出作為老年人使用醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重要指標(biāo),具有一定的研究意義。本研究旨在探討影響老年人醫(yī)療支出的影響因素。

    1 資料與方法

    1.1一般資料 運(yùn)用安德森行為模型對(duì)2015年中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查(CHARLS)調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。數(shù)據(jù)庫(kù)總樣本量16 406人,在刪除無(wú)效值與極端值后,本文的樣本總量為7 581人。男3 746人,女3 835人;年齡60~69歲4 783人,70~79歲2 114人,80歲及其以上684人;婚姻狀況(缺失2人)單身1 530人,已婚6 049人;小學(xué)及其以下7 103人,中學(xué)353人,大學(xué)及其以上125人;農(nóng)村2 076人,城市5 505人;家庭年收入(23 366±12 479)元;有醫(yī)療保險(xiǎn)7 379人;生活滿(mǎn)意度(缺失576人):滿(mǎn)意2 978人,一般3 420人,不滿(mǎn)意607人;社會(huì)支持(來(lái)自子女對(duì)父母的經(jīng)濟(jì)支持):0元3 351人,1~2 000元1 471人,≥2 001元2 759人;有疾病7 508人;自評(píng)健康狀況:健康2 285人,一般3 610人,不健康1 686人;身體健康得分(PCS)平均(55.60±8.73)分(缺失10人),心理健康得分(MCS)平均(78.54±6.15)分。

    1.2研究方法 安德森1968年提出了醫(yī)療服務(wù)利用模型,最初用于分析家庭服務(wù)醫(yī)療利用影響因素。本文借鑒得到最大認(rèn)同的安德森原始版本〔3〕,分析前置性因素、使能性因素與需求因素3者對(duì)中國(guó)老年人醫(yī)療支出的影響。在2015年CHARLS數(shù)據(jù)中,前置性因素包括年齡、性別、婚姻狀況、教育程度;使能性因素包括城鄉(xiāng)、家庭年收入、醫(yī)療保險(xiǎn)、生活滿(mǎn)意度、社會(huì)支持;需求因素包括疾病數(shù)量、自評(píng)健康、PCS、MCS。根據(jù)安德森的論述,3類(lèi)因素對(duì)醫(yī)療行為存在顯著影響,本文提出以下假設(shè):H1:需求因素對(duì)老年人醫(yī)療支出有顯著相關(guān)關(guān)系;H2:使能性因素對(duì)老年人醫(yī)療支出有顯著相關(guān)關(guān)系;H3:前置性因素對(duì)老年人醫(yī)療支出有顯著相關(guān)關(guān)系。

    1.3統(tǒng)計(jì)方法 被解釋變量為老年人醫(yī)療支出費(fèi)用,屬于連續(xù)變量。由于醫(yī)療支出費(fèi)用變量存在較多的0值,且刪去后會(huì)嚴(yán)重影響樣本結(jié)果,數(shù)據(jù)不符合典型的正態(tài)分布,故排除線(xiàn)性回歸模型。老年人醫(yī)療費(fèi)用支出為≥0的情況,針對(duì)被解釋變量取正值時(shí)為連續(xù)變量但還有很多機(jī)會(huì)取值為零的情況,選擇Tobit模型,運(yùn)用Tobit模型研究前置性因素、使能性因素與需求因素對(duì)醫(yī)療支出的影響。為了避免多重共線(xiàn)性,最后運(yùn)用Tobit模型逐步構(gòu)建影響老年人醫(yī)療支出的因素。

    yi* 為潛在變量,yi為被解釋變量,即老年人醫(yī)療費(fèi)用支出,x1……x13為自變量,α0為常數(shù)項(xiàng),α1……α13為待估參數(shù),μ為服從正態(tài)分布的殘差項(xiàng)。

    2 結(jié) 果

    以醫(yī)療支出為因變量,以下為自變量:①前置性因素:年齡(1=60~69歲,2=70~79歲,3=80歲及以上),性別(0=男,1=女),婚姻狀態(tài)(0=單身,1=已婚),受教育程度(1=小學(xué)及以下,2=中學(xué),3=大學(xué)及以上)。②使能性因素:戶(hù)口(1=農(nóng)業(yè),2=城市),家庭年收入(連續(xù)型數(shù)據(jù)),醫(yī)療保險(xiǎn)(0=無(wú),1=有),生活滿(mǎn)意度(1=滿(mǎn)意,2=一般,3=不滿(mǎn)意),社會(huì)支持(1=0元,2=1~2 000元,3=2 001元及以上)。③需求因素:疾病數(shù)量(0=無(wú),1=有),自評(píng)健康(1=健康,2=一般,3=不健康),PCS(連續(xù)型數(shù)據(jù)),MCS(連續(xù)型數(shù)據(jù))。在進(jìn)入模型構(gòu)建前,首先對(duì)樣本進(jìn)行相關(guān)性分析可以初步探索自變量與因變量的關(guān)系,減少模型構(gòu)建時(shí)的錯(cuò)漏。數(shù)據(jù)表明:老年人的醫(yī)療支出與年齡、性別、教育程度、城鄉(xiāng)、家庭年收入、生活滿(mǎn)意度、社會(huì)支持、自評(píng)健康不同程度上存在一定的相關(guān)關(guān)系,Lambda系數(shù)分別為0.006、0.026、0.004、0.002、0.004、0.029、0.167、0.011(均P<0.005)。同時(shí),老年人醫(yī)療費(fèi)用支出與PCS、MCS存在顯著相關(guān)關(guān)系,斯皮爾曼rho系數(shù)分別為0.039,-0.330(均P=0.000)。說(shuō)明需求因素對(duì)老年人醫(yī)療支出的影響最為明顯,在進(jìn)入回歸時(shí)應(yīng)首先考慮需求因素。在構(gòu)建模型前對(duì)方程進(jìn)行多重共線(xiàn)性檢驗(yàn),可減少自變量間內(nèi)生性對(duì)模型的影響。多重共線(xiàn)性檢驗(yàn)表明,需求因素內(nèi)存在一定的多重共線(xiàn)性,因此用PCS與MCS即可代表主客觀的需求。

    由于健康是影響醫(yī)療費(fèi)用支出的直接原因,因此本文首先將需求因素與醫(yī)療支出構(gòu)建模型一,接著依次加入使能性因素與前置性因素構(gòu)建模型二與模型三。結(jié)果說(shuō)明模型通過(guò)檢驗(yàn),且擬合度在3類(lèi)因素均加入時(shí)解釋力最強(qiáng),符合安德森模型的解釋?zhuān)c已有研究一致〔4〕。

    需求因素是影響醫(yī)療費(fèi)用支出的直接因素,心理健康因素較身體健康因素對(duì)醫(yī)療支出的影響更為顯著,即主觀的醫(yī)療需求比客觀的醫(yī)療需求能解釋更多的醫(yī)療支出。心理健康指標(biāo)與醫(yī)療費(fèi)用支出在99%的置信區(qū)間下心理健康指標(biāo)與醫(yī)療費(fèi)用支出存在非常顯著的負(fù)相關(guān)關(guān)系,MCS每提高1分,老年人在醫(yī)療方面少支出187.044 3元。由于MCS計(jì)算時(shí)分?jǐn)?shù)越高代表老年人的心態(tài)越積極,因此兩者的負(fù)相關(guān)可解釋為患有抑郁、消沉、萎靡情緒的老年人在醫(yī)療服務(wù)方面支出更多。

    身體健康指標(biāo)因素與醫(yī)療費(fèi)用支出在90%的置信區(qū)間內(nèi)存在正相關(guān)關(guān)系,由于PCS計(jì)算時(shí)分?jǐn)?shù)越高代表老年人生活越無(wú)法自理,說(shuō)明生活越無(wú)法自理的老年人在醫(yī)療費(fèi)用支出越高,老年人生活不能自理的分值每提高1分,在醫(yī)療支出方面增加40.131 4元,符合安德森模型的原理。心理健康因素對(duì)醫(yī)療費(fèi)用影響的顯著性高于身體健康因素,關(guān)注老年人的心態(tài)健康對(duì)改善其醫(yī)療服務(wù)使用情況有積極的影響。

    模型二加入了使能性因素,模型的擬合度有所改善,其中家庭年收入與醫(yī)療支出顯著負(fù)相關(guān),社會(huì)支持與醫(yī)療支出在95%的置信區(qū)間內(nèi)顯著負(fù)相關(guān)。社會(huì)支持指老年人從父母、子女中得到的經(jīng)濟(jì)支持。老年人得到的社會(huì)支持每增加1元,其在醫(yī)療費(fèi)用上的支出少496.198 9元??赡苁怯捎讷@得社會(huì)支持越多的老年人平日得到的照顧更多,保健的理念更強(qiáng),其身體與心理都更為健康積極,因此在醫(yī)療方面支出更少。以上說(shuō)明,對(duì)于控制老年人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的剛性需求而言,社會(huì)支持是重要的一個(gè)緩沖器。同時(shí),由于97.3%的老年人均購(gòu)買(mǎi)了醫(yī)療保險(xiǎn),醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布,因此數(shù)據(jù)無(wú)法較好地判斷醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)老年人醫(yī)療支出影響的正負(fù)性。

    前置性因素在3類(lèi)因素中對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響最少,婚姻與教育程度因素與醫(yī)療費(fèi)用支出呈負(fù)相關(guān),鰥寡、未婚、教育程度低的老年人在醫(yī)療費(fèi)用方面支持更多??赡苡捎谶@類(lèi)老年人得到的社會(huì)資源與社會(huì)照顧最少,生理與心理的情況都比平均水平差,因此在醫(yī)療方面支出更多。

    從模型三可見(jiàn),需求因素、使能性因素與前置性因素均對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支出存在不同程度的相關(guān)性,前置性因素最弱,使能性因素次之,需求因素最強(qiáng)。在影響老年人醫(yī)療支出的諸多因素中,健康是最直接的因素、社會(huì)支持是最主要的因素。見(jiàn)表1。

    表1 老年人醫(yī)療支出Tobit模型

    3 討 論

    3.1老年人醫(yī)療支出較高 老年人對(duì)醫(yī)療服務(wù)具有剛性需求,數(shù)據(jù)顯示,老年人的醫(yī)療年支出平均為4 668.63元,約為全國(guó)人均衛(wèi)生費(fèi)用的1.5倍〔2〕,說(shuō)明老年人的醫(yī)療支出較其他人群高。其中,醫(yī)療支出隨年齡增加,80歲及以上的老年人平均醫(yī)療支出為6 200.90元,比70~79歲與60~69歲的老年人分別高出1 671.89元和1 688.51元。在老齡化背景下,因病致貧、因病返貧、諱疾忌醫(yī)的現(xiàn)象時(shí)有存在,醫(yī)療改革的目標(biāo)仍以更好滿(mǎn)足需求為導(dǎo)向。研究指出〔5〕,政府對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)貼仍是未來(lái)醫(yī)療費(fèi)用融資不可忽視的來(lái)源。因此,可以根據(jù)年齡實(shí)施差異化的補(bǔ)貼政策,對(duì)高齡患者提供高齡津貼、慢病補(bǔ)貼、臨終關(guān)懷津貼,為提高老年人的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例提供條件。

    3.2健康因素對(duì)老年人醫(yī)療支出具有顯著影響 從身體健康來(lái)看,不論是疾病數(shù)量還是身體健康分?jǐn)?shù),均呈現(xiàn)出中國(guó)老年人的健康情況不容樂(lè)觀。研究指出〔6〕,慢性病會(huì)顯著影響老年人的醫(yī)療支出水平。老年人患有慢性疾病高達(dá)99%,其中大部分患有1~3種慢性疾病,老年人或多或少地需要得到他人的照料。但老年人的自我感覺(jué)遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)越于自身的客觀健康情況。積極健康的心理對(duì)醫(yī)療支出具有顯著的影響,老年人積極健康的心態(tài)為其積極老齡化帶來(lái)益處。說(shuō)明國(guó)家應(yīng)加大對(duì)積極老齡化的投入,通過(guò)構(gòu)建積極的老齡化社會(huì)來(lái)緩解老齡問(wèn)題。同時(shí),老年人對(duì)自身醫(yī)療服務(wù)需求的主客觀認(rèn)識(shí)存在鮮明差異也可能隱藏了部分醫(yī)療需求。因此,應(yīng)進(jìn)一步完善預(yù)防性保險(xiǎn)和服務(wù)建設(shè),免費(fèi)為老年人提供定期檢查,落實(shí)家庭醫(yī)生政策,動(dòng)態(tài)追蹤老年人的健康情況,推動(dòng)我國(guó)老年人從“治療”向“預(yù)防”的醫(yī)療思維轉(zhuǎn)變,通過(guò)日常保健降低大病重病的患病概率從而減少老年人醫(yī)療支出。

    3.3社會(huì)支持對(duì)老年人醫(yī)療支出具有顯著影響 老年人養(yǎng)老與醫(yī)療責(zé)任主要落在家庭身上。研究指出〔7〕,家庭可支配收入是影響家庭醫(yī)療支出總額的主要因素。代際支持的紅利讓人們忽視了老年問(wèn)題。老年人在面對(duì)年老風(fēng)險(xiǎn)、疾病風(fēng)險(xiǎn)時(shí),更多是依靠子女、配偶組成的家庭作為經(jīng)濟(jì)保障。老年問(wèn)題不僅僅是家庭問(wèn)題,更是社會(huì)問(wèn)題。社會(huì)保障政策思考的維度可從個(gè)人向家庭轉(zhuǎn)變,落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)支出范圍彈性化管理,從個(gè)人使用向家庭成員共用拓寬。盡快解決醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算難題,為隨遷老人提供報(bào)銷(xiāo)的便利。對(duì)贍養(yǎng)壓力較重的家庭提供稅收減免,讓老年人更有獲得感與幸福感。

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