阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與咽喉反流的關(guān)系

傅中明 王華英 俞萬鈞

[摘要] 目的 探討阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）與夜間咽喉反流（LPR）的相關(guān)性。 方法 選擇2016年1月～2017年12月在我院接受治療的52例OSAHS患者作為研究對象，監(jiān)測患者整夜睡眠呼吸情況、行24 h咽喉pH值以及高分辨食管動力檢查，探討OSAHS與LPR的相關(guān)性。 結(jié)果 52例患者中有13例存在LPR，LPR患者OSAHS嚴(yán)重程度與患者咽喉pH平均值呈現(xiàn)出明顯的負(fù)相關(guān)（P<0.05）;LPR患者上食道括約?。║ES）靜息壓及下食管括約?。↙ES）靜息壓分別為（71.13±9.25）mmHg、（27.39±11.14）mmHg，均顯著低于非LPR患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者病情程度與夜間咽喉反流密切相關(guān)，其夜間容易誘發(fā)胃食管反流，伴隨咽喉部pH值下降，需給予高度臨床關(guān)注。

[關(guān)鍵詞] 阻塞性睡眠呼吸暫停;低通氣綜合征;夜間咽喉反流;食管動力檢查;相關(guān)性

[中圖分類號] R766? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）02-0005-03

作為臨床上一種常見的呼吸內(nèi)科疾病，阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）病因不明，發(fā)病機(jī)制尚不明確，患者多表現(xiàn)為不同程度夜間睡眠打鼾、呼吸暫停、白天嗜睡等癥狀[1]。以往研究報道，OSAHS患者吸氣時多伴隨胸腔、食管內(nèi)負(fù)壓增加，容易發(fā)生夜間胃食管反流（GER），成為臨床研究的重點[2]。有學(xué)者在研究中發(fā)現(xiàn)，LPR的發(fā)生與OSAHS密切相關(guān)[3]，但相關(guān)研究較少。此次研究為明確OSAHS與LPR的相關(guān)性，收集我院52例OSAHS患者的病歷資料予以分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究納入的52例OSAHS患者的病歷資料來源于2016年1月～2017年12月我院呼吸內(nèi)科，患者均為男性，年齡25～59歲，平均（42.15±5.26）歲，體質(zhì)量指數(shù)（23.72～40.42）kg/m2，平均（31.52±3.83）kg/m2;AHI為（5.3～103.6）次/h，AHTI（8.4～51.5）min/h，平均（29.62±5.42）min/h;最長阻塞性呼吸暫停時間為26～137 s，平均（83.53±32.46）s。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）對所有入選病例給予臨床診斷及相關(guān)檢查，診斷結(jié)果與國際OSAHS臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)相符[4];（2）該研究得到醫(yī)學(xué)倫理會的認(rèn)可，并征得臨床科室的支持，入組患者均對研究知情、同意，入組均為自愿，并按照要求在知情同意書上簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴隨嚴(yán)重臟器官疾病以及肝腎功能不全患者;（2）認(rèn)知功能障礙及智力障礙患者;（3）臨床資料不全者;（4）合并甲狀腺功能低下或其他特殊病因引起的呼吸睡眠障礙患者;（5）入院前1周接受過抗酸藥物治療患者[5]。

1.2 方法

1.2.1 咽喉部pH監(jiān)測與夜間LPR事件的評估? 采用美國DX-pH檢測系統(tǒng)（Restech Corp.，San Diego，CA，USA）進(jìn)行24 h咽喉pH檢測。檢查前，分別在pH=7及pH=4的溶液中對pH傳感器電極進(jìn)行標(biāo)化，并連接發(fā)射器;從鼻腔插入電極至口咽部，參照LED燈閃亮提示將頂端置于懸雍垂下0.5～1.0 cm處，連接線固定并貼敷于面部，將尾端發(fā)射 器借助衣領(lǐng)等固定;將數(shù)據(jù)記錄接收器系在腰帶上，打開記錄鍵開始監(jiān)測。檢查過程中可以正常飲食、睡眠及下床走動，避免淋浴洗澡等，囑患者記錄進(jìn)食時間和體位變化以及主要癥狀以便數(shù)據(jù)分析。檢查結(jié)束時取下數(shù)據(jù)記錄接入系統(tǒng)自帶數(shù)據(jù)視圖程序進(jìn)行自動分析。口咽部酸反流事件的定義基線是臥位時pH<5.5和立位時pH<5.0，通常進(jìn)餐前后5 min的數(shù)據(jù)會被剔除;程序依據(jù)pH低于基線時間的百分?jǐn)?shù)、反流發(fā)生次數(shù)、持續(xù)時長等計算RYAN指數(shù)、RYAN指數(shù)評分。陽性標(biāo)準(zhǔn)：站立時指數(shù)>9.41和（或）臥位時>6.79可診斷咽喉反流。本研究中夜間LPR事件判定采用前述自動分析軟件結(jié)合人工手動分析處理方式。對患者整夜LPR事件次數(shù)、反流時間、整夜咽喉部pH值等進(jìn)行觀察，并做好相應(yīng)的記錄。結(jié)合當(dāng)前國際統(tǒng)一評估標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)整夜LPR事件>1次亦判定其為LPR陽性。

1.2.2 多導(dǎo)睡眠監(jiān)測分析? 患者在咽喉部pH監(jiān)測同時給予常規(guī)PSG監(jiān)測，采用人工方式實施多導(dǎo)睡眠監(jiān)測，均由同一名睡眠監(jiān)測技術(shù)人員負(fù)責(zé)監(jiān)測及分析。嚴(yán)格按照2009年阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷和外科治療指南對OSAHS以及病情嚴(yán)重程度予以劃分[6]。經(jīng)過PSG監(jiān)測，結(jié)果顯示其睡眠時間均<5 h。若患者睡眠期間無快速動眼期說明監(jiān)測失敗。

1.2.3 食管動力學(xué)檢查? 采用高分辨率食道動力檢查系統(tǒng)對患者食管下括約?。↙ES）及食管上括約?。║ES）的靜息壓、殘余壓進(jìn)行測定。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS20.0分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，用t檢驗;采用Kolmogorov-Smimv正態(tài)性檢驗數(shù)據(jù)分布，兩參數(shù)相關(guān)性分析用Spearman檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者OSAHS與咽喉pH值相關(guān)性

52例患者中存在LPR 13例，平均（9.4±3.6）次，總反流時間平均為（263.2±82.4）s。LPR患者OSAHS嚴(yán)重程度與患者咽喉pH平均值呈負(fù)相關(guān)（P<0.05），見表1。

2.2 LRP組與非LRP組 OSAHS患者食管動力檢查指標(biāo)比較

LPR患者上食道括約肌（UES）靜息壓及下食管括約?。↙ES）靜息壓分別為（71.13±9.25）mmHg、（27.39±11.14）mmHg，均顯著低于非LPR患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

OSAHS病理學(xué)研究報道，50%以上OSAHS患者伴隨GER，且患者GER發(fā)生次數(shù)以及pH降低事件會增加，其會弱化食管胃酸清除功能，pH值降低與患者體位變化、吞咽活動等呈現(xiàn)出明顯的相關(guān)性[7]。有學(xué)者在研究中對OSAHS患者咽喉部炎癥予以評分，結(jié)果顯示90%以上OSAHS患者合并與咽喉反流炎癥相同的體征[8]，其發(fā)生咽喉反流局部炎癥幾率明顯高于正常人。對咽喉pH給予全天候檢測，結(jié)果顯示OSAHS嚴(yán)重程度、呼吸紊亂指數(shù)與LPR的發(fā)生有著密不可分的聯(lián)系[9]。

研究證實反流事件與睡眠時食管內(nèi)壓力的減少密切相關(guān)[10-13]。OSAHS與咽喉反流有較高的共患率。特別是那些難治性反流性咽喉炎與夜間睡眠呼吸障礙性疾病具有明顯的共患性。咽喉反流和OSAHS互相促進(jìn)，互為因果[14]。最新研究發(fā)現(xiàn)，在上氣道的內(nèi)窺鏡檢查中，睡眠呼吸暫?；颊叩纳蠚獾辣憩F(xiàn)與咽喉反流疾病造成的咽喉部炎癥表現(xiàn)極為一致[15]。肥胖既是引起打鼾的重要因素也是引起咽喉反流的重要因素。肥胖者腹內(nèi)壓較正常人高，導(dǎo)致食管下括約肌的跨隔壓進(jìn)一步升高，該壓力的升高可能是OSAHS患者引起GERG機(jī)制之一。

有學(xué)者認(rèn)為反流至上氣道的胃酸、胃蛋白酶等物質(zhì)刺激咽喉部組織產(chǎn)生炎性反應(yīng)，造成咽喉部組織增生和肥厚，直接導(dǎo)致上氣道狹窄[16];另一方面，炎性反應(yīng)導(dǎo)致的組織損傷和感覺損傷，可使上氣道神經(jīng)反射功能失常，引起上氣道痙攣。對OSAHS患者給予食管pH、食管壓力監(jiān)測，結(jié)果顯示80%GER時間與食管內(nèi)壓力降低有關(guān)。OSAHS患者在睡眠期間若發(fā)生氣道阻塞，在吸氣期間伴隨胸腔、食管內(nèi)負(fù)壓升高，進(jìn)而引起下食管括約肌跨隔壓升高。大部分OSAHS患者體質(zhì)量高，為肥胖患者，其與正常人群相比腹內(nèi)壓力更高，發(fā)生下食管括約肌跨隔壓升高的幾率也更高，因而OSAHS患者在睡眠期間多伴隨GER，存在明顯近端食管胃酸暴露的現(xiàn)象[17-18]，但酸性反流物進(jìn)入上食道甚至到咽喉部，即可出現(xiàn)LPR[11]。其機(jī)制可能為：受反流的影響，患者發(fā)生GER后多伴隨食道內(nèi)壓升高，對食管張力感受器產(chǎn)生一定的刺激，進(jìn)而引起LPR[12]。但反流的發(fā)生多伴隨食管自發(fā)性蠕動，其能夠?qū)ξ竷?nèi)容物清除起到輔助作用，同時UES功能正常，均能防止LPR發(fā)生[19-20]，因此，部分GER患者不會引起LPR。故推測，食管動力紊亂及UES功能異常在LPR發(fā)生中可能起重要作用。

本研究52例OSAHS患者中經(jīng)咽喉部pH監(jiān)測有13例存在LPR，其發(fā)生率達(dá)25%。LPR患者OSAHS嚴(yán)重程度與患者咽喉pH平均值呈負(fù)相關(guān)（P<0.05）;提示LPR發(fā)生與OSAHS病情相關(guān)。對所有OSAHS患者進(jìn)行高分辨率食道動力檢查，顯示LPR組患者中UES及LES靜息壓較非LPR組患者低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明患者食管上、下括約肌功能紊亂與阻塞性睡眠呼吸暫?；颊週PR發(fā)生顯著相關(guān)，會引起咽喉pH值降低。與上述國內(nèi)外研究報道相符。

綜上所述，OSAHS患者多伴隨夜間多次覺醒，其引起的通氣恢復(fù)會引起胸內(nèi)負(fù)壓、食管內(nèi)壓降低，使食管內(nèi)胃酸暴露，發(fā)生GRE，在同時存在食管UES、LES功能異常時，進(jìn)而導(dǎo)致LPR的發(fā)生，應(yīng)對該發(fā)病機(jī)制給予高度重視，為夜間咽喉反流的預(yù)防及治療提供參考。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 柴小花，張寧，許艷芳，等. 質(zhì)子泵抑制劑在阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征伴咽喉反流者中的應(yīng)用[J]. 中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2012，18（3）：179-182.

[2] 閆芳，夏宇，賀家勇，等. 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者氣道炎癥及氣管壁厚度變化[J]. 中國全科醫(yī)學(xué)，2016，24（5）：529-532.

[3] 岳偉華，劉破資，郝偉，等. 睡眠呼吸暫停綜合征與5-羥色胺轉(zhuǎn)運體基因多態(tài)性的關(guān)聯(lián)分析[J]. 中華醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)雜志，2015，22（5）：533-536.

[4] He Y，Xiang L，Zhao LP，et al. Relationship between soluble semaphorin4D and cognitive impairment in patients with obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome[J]. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology，2017，274（3）：1263-1268.

[5] 楊珂，劉文君，梅栩彬，等. 甲狀腺功能減退合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的相關(guān)性分析[J]. 中國臨床醫(yī)生雜志，2016，44（7）：28-30.

[6] 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會咽喉學(xué)組. 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷和外科治療指南[J]. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，44（2）：95-96.

[7] Chen Y，Zhang X，Liu W，et al. Relationship between Gln223Arg polymorphism of leptin receptor gene and obstructive sleep apnea hypopnea syndrome in Han population in Southwest China[J]. Chinese Journal of Respiratory & Critical Care Medicine，2017，21（15）：156-157.

[8] Chen RK，Hong C，Zhou YM，et al. Severe obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome with dilated cardiomyopathy leading to pulmonary hypertension：Case report and literature review[J]. Chinese Journal of Tuberculosis and Respiratory Diseases，2017，40（1）：46.

[9] 田旭，霍紅，李五一，等. 內(nèi)鏡檢查及上氣道壓力測定對阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者上氣道的評估價值[J]. 山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報，2016，30（5）：29-32.

[10] Gao Fei，Zhang Huixia，Lou Weihua，et al. Comparison of preoperative screening for patients with obstructive sleep apnea hypopnea syndrome by cinema magnetic resonance and fiber optic laryngoscope[J]. Journal of Audiology and Speech Pathology，2017，21（16）：134-135.

[11] 李錚，鮮軍舫，葉京英，等. 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者自然睡眠時上氣道及相關(guān)結(jié)構(gòu)電影磁共振測量研究[J]. 中國耳鼻咽喉頭頸外科，2016，23（4）：196-200.

[12] 王文晶，谷偉，張希龍. 南京地區(qū)慢性阻塞性肺疾病患者的阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征流行狀況[J]. 中華肺部疾病雜志：電子版，2016，9（2）：171-174.

[13] 楊利波. 老年阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征并發(fā)咽喉反流疾病的抗反流療效及其影響因素探討[J]. 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2016，21（8）：645-648.

[14] 王桂香，何靖雅，張杰，等. 兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與炎癥的關(guān)系[J]. 解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2017， 42（11）：956-961.

[15] 朱劍楠，林勇. 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與CTRP9的關(guān)系研究[J]. 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2016，13（6）：906-910.

[16] 李丹，李曉惠. 兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與心血管系統(tǒng)疾病的關(guān)系[J]. 心肺血管病雜志，2017， 25（12）：1042-1045.

[17] 黃祥亞，李雄英，何添標(biāo)，等. 肥胖與阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的關(guān)系研究[J]. 實用心腦肺血管病雜志，2016，12（1）：79-81.

[18] 于悅，肖莉. 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與代謝綜合征的關(guān)系及研究現(xiàn)狀[J]. 國際呼吸雜志，2018，24（6）：195-196.

[19] 吳業(yè)達(dá)，張立勇，成建定. 夜間不明原因猝死綜合征和阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征關(guān)系的研究進(jìn)展[J].法醫(yī)學(xué)雜志，2017，33（1）：52-57.

[20] 肖水芳，賈俊曉，張俊波. 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征治療進(jìn)展[J]. 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2016， 11（24）：1909-1912.

（收稿日期：2018-09-23）