社區(qū)衛(wèi)生組織信任缺失問題研究

(中國海洋大學國際事務與公共管理學院 山東 青島 266100)

社會信任在社會發(fā)展過程中扮演著重要的角色，人與人之間的交往聯(lián)系、社會組織的發(fā)展都離不開社會信任。但是，隨著社會的轉(zhuǎn)型與社會結(jié)構(gòu)的變化，社會信任問題出現(xiàn)的越來越多，信任缺失事件也在各個領域以及人們?nèi)粘Ｉ畹母鱾€方面凸現(xiàn)出來。例如,在醫(yī)療領域，社會信任缺失問題也同樣存在，尤其在選擇醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)時表現(xiàn)尤其突出。據(jù)調(diào)查，僅有22.5%的人生病愿意去社區(qū)醫(yī)院就診，56.6%的人不信任社區(qū)醫(yī)院的診療技術[1]。本可以在社區(qū)醫(yī)院解決的常見病和多發(fā)病，卻選擇去較高級別的大醫(yī)院進行治療，從而造成大醫(yī)院“一號難求”、社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)門庭冷清的現(xiàn)象。這反映出人們對社區(qū)衛(wèi)生組織普遍存在著不信任。建立完善的分級診療體系，逐步形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式是我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要目標之一。然而，社區(qū)衛(wèi)生組織的信任缺失，顯然會嚴重阻滯基層首診、分級診療的實現(xiàn)，阻礙社區(qū)衛(wèi)生組織與大醫(yī)院上下聯(lián)動，無論對社區(qū)醫(yī)院的發(fā)展，還是對國家衛(wèi)生資源的宏觀調(diào)配，及對新一輪的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革都會帶來一系列不良影響。因此，信任問題作為影響社區(qū)衛(wèi)生組織健康發(fā)展的重要因素之一，應值得學界的高度關注。那么社區(qū)衛(wèi)生組織的信任問題是怎樣產(chǎn)生的？存在什么樣的危害？以及如何有效解決等都是一系列值得研究的問題。

一、社區(qū)衛(wèi)生組織信任缺失的危害

(一)加劇了居民看病難、看病貴

隨著新一輪醫(yī)療改革的推行，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的建設發(fā)展尤為重要。其中，看病難、看病貴一直是困擾我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的頑癥，也是與居民息息相關的民生問題。一旦社區(qū)衛(wèi)生組織產(chǎn)生信任問題，將會影響居民對社區(qū)衛(wèi)生組織的選擇行為，居民大多涌入高級醫(yī)療機構(gòu)就診，造成社區(qū)首診難以實現(xiàn)，社區(qū)衛(wèi)生組織難以分擔高級醫(yī)療機構(gòu)的診療壓力，這無疑增加了居民就醫(yī)的時間成本和經(jīng)濟成本，造成了居民的診療難度，進而加劇了居民看病難、看病貴。

(二)不利于社區(qū)衛(wèi)生組織的健康發(fā)展

社區(qū)衛(wèi)生組織的信任缺失會影響社區(qū)衛(wèi)生組織的發(fā)展。社區(qū)衛(wèi)生組織出現(xiàn)信任缺失問題，會影響居民的選擇。社區(qū)衛(wèi)生組織開設點一般位于小區(qū)附近，社區(qū)居民對社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)比較熟悉，居民對社區(qū)衛(wèi)生組織的信任更大程度上是基于與社區(qū)醫(yī)護人員互動建立起來的關系型信任。一旦社區(qū)衛(wèi)生組織信任缺失，將會導致社區(qū)衛(wèi)生組織內(nèi)部醫(yī)患間的信任下降，基于居民與社區(qū)醫(yī)護人員建立起來的關系型信任亦會受到影響。因此，社區(qū)衛(wèi)生組織的信任缺失問題將會嚴重影響自身的健康可持續(xù)發(fā)展。

(三)阻礙醫(yī)療改革推行

分級診療作為醫(yī)療改革的重中之重，對基本醫(yī)療衛(wèi)生體制的建設、醫(yī)療改革的推行具有舉足輕重的作用。要想實現(xiàn)分級診療，重點要加強對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的建立，實現(xiàn)基層首診與雙向轉(zhuǎn)診。然而，社區(qū)衛(wèi)生組織的信任缺失會導致患者不愿意選擇社區(qū)醫(yī)院診療，并且在病情好轉(zhuǎn)的情況下不愿意向基層轉(zhuǎn)診。在這種情況下，影響基層首診與雙向轉(zhuǎn)診的實現(xiàn)，進而影響分級診療目標,不利于醫(yī)療改革的推行。

二、社區(qū)衛(wèi)生組織信任缺失的原因

(一)患者就醫(yī)心理偏好高級別醫(yī)療機構(gòu)

患者作為接受醫(yī)療服務的主體，對未來往往存在一種風險性預期，自身對醫(yī)方信任預期的心理影響著對醫(yī)方的信任。傳統(tǒng)意義上，患者心理上對大醫(yī)院有更重的偏好，對大醫(yī)院的預期收益更高，而對社區(qū)衛(wèi)生組織的預期損失可能更高，認為社區(qū)醫(yī)生不能將他們治愈，既花了錢又浪費了時間，預期的損失大于收益從而會減少居民對社區(qū)衛(wèi)生組織的選擇行為。正如奧利沃的期望差異理論，患者在診療前，往往會對診療結(jié)果有一個事先的預期，在診療過程或者診療結(jié)束后，會形成實際的感官結(jié)果，兩者相比較，患者就會形成是否達到理論期望的結(jié)論，患者對大醫(yī)院診療得到的感知結(jié)果往往優(yōu)于社區(qū)衛(wèi)生組織的感知結(jié)果，而在診療前的預期是一樣的，所以患者對社區(qū)衛(wèi)生組織的期望差異大，導致對其的滿意度降低，從而影響了患者的信任。

(二)社區(qū)衛(wèi)生組織醫(yī)療水平落后

社區(qū)衛(wèi)生組織作為提供醫(yī)療服務的一方，自身的專業(yè)技能和服務水平是增進患者信任的關鍵。學界認為，社區(qū)衛(wèi)生組織醫(yī)護人員提供的良好服務與他們所具有的敬業(yè)精神影響居民對組織的信任水平[2]。因此，醫(yī)護人員的專業(yè)技術水平、服務態(tài)度是影響居民對社區(qū)衛(wèi)生組織產(chǎn)生信任的重要因素。然而，實際上社區(qū)衛(wèi)生組織在提供服務、診療技術方面落后于三級大醫(yī)院。學者在對不同層級醫(yī)療機構(gòu)服務態(tài)度評價方面得出結(jié)論，對三級醫(yī)院的評價遠遠高于一級醫(yī)院[3]。從這可以看出，居民對社區(qū)衛(wèi)生組織提供的服務評價不高，滿意度較低，背后折射出社區(qū)醫(yī)院提供的醫(yī)療服務難以滿足患者需求。

(三)制度信任的缺乏

學界指出，社區(qū)衛(wèi)生組織缺乏基本的制度保障是導致居民對其缺乏信任的重要因素[4]。目前，我國基層醫(yī)療領域的制度政策還存在許多不完善的地方，不合理的基層醫(yī)療制度影響了居民對社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的信任。首先，分級診療制度正處于初步探索過程中，制度實施運行的環(huán)節(jié)過程還存在著許多不合理之處，缺乏具體明晰的社區(qū)轉(zhuǎn)診制度。其次，基層醫(yī)療保障制度存在許多不完善的地方，醫(yī)保差額報銷在大醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)間的報銷比例并沒有很大差距。最后，醫(yī)藥制度方面也存在許多問題，針對社區(qū)衛(wèi)生組織的基層醫(yī)藥制度還有待完善。因此，基層醫(yī)療制度的不完善導致了制度信任的缺失，影響了居民對社區(qū)衛(wèi)生組織的信任。

三、重構(gòu)社區(qū)衛(wèi)生組織社會信任機制

(一)引導居民樹立理性的就醫(yī)觀

信任是醫(yī)患關系的內(nèi)在價值，作為心理上的一種表現(xiàn)，提高社區(qū)衛(wèi)生組織的社會信任最重要的是讓患者從心理上認同社區(qū)衛(wèi)生組織，樹立理性的就醫(yī)觀，做出合理的就醫(yī)選擇。例如，定期組織社區(qū)進行健康知識講座，提升患者的基本醫(yī)療衛(wèi)生知識水平，增強居民的疾病預防與健康保健意識，引導居民根據(jù)自己的病情合理地做出就醫(yī)選擇。在社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)大力推廣家庭醫(yī)生簽約制度，家庭醫(yī)生與社區(qū)居民建立一對一診療聯(lián)系，主要負責居民的疾病預防、簡單診療及康復，在日常診療過程中增強社區(qū)醫(yī)生與居民的溝通交流，提升居民對社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的信任度。此外，居民在社區(qū)診療時也要做到尊重、理解基層醫(yī)護人員，在社區(qū)衛(wèi)生組織內(nèi)形成和諧的醫(yī)患關系，讓居民從心理上信任社區(qū)衛(wèi)生組織，樹立理性的就醫(yī)觀。

(二)加強基層醫(yī)療建設，提升社區(qū)衛(wèi)生組織醫(yī)療水平

社區(qū)衛(wèi)生組織醫(yī)療水平落后、專業(yè)技能差是影響居民信任的關鍵因素。首先，國家加大對社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)資金投入，提高社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的軟硬件設施；其次，建立優(yōu)秀的基層醫(yī)療團隊，通過人才引進等政策吸引優(yōu)秀的醫(yī)學院校大學生到基層醫(yī)療機構(gòu)工作，建立競爭性的績效薪酬制度，預防社區(qū)衛(wèi)生組織人才流失，定期組織基層醫(yī)護人員進行專業(yè)的學習與培訓，提高醫(yī)療服務水平。最后，著重發(fā)展社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)在疾病預防、保健、康復等方面的功能。通過上述措施為居民提供滿意優(yōu)質(zhì)的服務，以專業(yè)的技能和優(yōu)質(zhì)的服務得到居民的認同，提高居民對社區(qū)衛(wèi)生組織的信任。

(三)完善基層醫(yī)療制度，提升制度信任

首先，政府要加強基層醫(yī)療保障制度的建設，提高醫(yī)療保險在基層的優(yōu)惠水平。例如，在高級醫(yī)療機構(gòu)與社區(qū)衛(wèi)生組織建立有差別化的報銷制度，通過提高社區(qū)衛(wèi)生組織診療的報銷比例，激勵患者去社區(qū)衛(wèi)生組織診療。其次，出臺具體的基層首診與雙向轉(zhuǎn)診制度，明晰轉(zhuǎn)診的各個環(huán)節(jié)，在轉(zhuǎn)診的過程中，要求社區(qū)醫(yī)生嚴格按照制度辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，使首診與轉(zhuǎn)診制度化。最后，完善門診統(tǒng)籌制度，加強門診統(tǒng)籌制度的立法推行以及實施，通過門診統(tǒng)籌制度提高社區(qū)衛(wèi)生組織的就診率，協(xié)同社區(qū)衛(wèi)生組織的健康發(fā)展，通過一系列醫(yī)療制度的完善提高制度信任水平，實現(xiàn)患者從人際信任向制度信任的轉(zhuǎn)變，重構(gòu)居民對社區(qū)衛(wèi)生組織的社會信任。