靳三針對中風后下肢痙攣性偏癱患者痙攣程度和步行能力的影響

方 穎,李 勁,楊 暢

(安徽省馬鞍山市中醫(yī)院，安徽 馬鞍山 243000)

痙攣性癱瘓是中風后常見的致殘表現(xiàn)，一般出現(xiàn)在發(fā)病3周后，主要由于中風后神經(jīng)元遭到損害，脊髓前角α和γ運動神經(jīng)元的高級中樞控制力喪失，對低級中樞的控制力減弱，導致運動時阻力增加，協(xié)調(diào)性受到影響，出現(xiàn)以痙攣為基礎(chǔ)的異常運動模式[1]。如治療無效或不及時，不僅可造成關(guān)節(jié)畸形以及肌肉萎縮等臨床癥狀，還會導致機體分離運動遲緩，嚴重限制了患者的運動功能，增加了照料者的負擔，給家庭帶來了巨大的經(jīng)濟壓力[2]。因此，打破肢體異常運動模式、誘發(fā)部分分離運動、緩解痙攣狀態(tài)對縮短患者的康復進程有重要意義。針刺是治療中風偏癱的重要手段，其在治療中風后失語、假性球麻痹等方面取得了顯著的臨床成效?！敖槨悲煼ㄊ菐X南針灸學派的重要學術(shù)內(nèi)容，“靳三針”治療中風后痙攣性偏癱已被國家科技部列為“十一·五”支撐計劃的重要內(nèi)容，本研究將靳三針和中藥湯劑聯(lián)合應用，以觀察該治療方式在緩解痙攣狀態(tài)和步行能力等方面對痙攣性偏癱患者的治療作用，以為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月—2017年12月來我院治療的腦卒中后偏癱伴下肢痙攣狀態(tài)的患者110例，根據(jù)Excel隨機表格法將患者分為研究組和對照組，每組55例。對照組中男30例，女25例；年齡45～77歲，平均年齡(63.41±2.71)歲；病程0.3～10個月，平均病程(5.02±1.47)個月。研究組中男29例，女26例；年齡43～78歲，平均年齡(63.79±2.66)歲；病程0.2～9個月，平均病程(5.09±1.48)個月。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 納入標準

符合全國第4屆腦血管病學術(shù)會議《各類腦血管疾病診斷要點》制定的診斷標準[3]:①經(jīng)影像學資料確診；②患者肌張力增高，腱反射亢進；③年齡80歲以下者；④意識清晰，生命體征平穩(wěn)患者；⑤患者首次發(fā)?。虎藿?jīng)改良Ashworth評定痙攣程度在2級及以上；⑦患者及家屬知情同意，并簽字確認。

1.3 排除標準

①中風前有肢體運動障礙者；②可逆性神經(jīng)功能缺損者；③排除神經(jīng)功能缺損評分(DNS)在31分及以上的患者；④接受過其他治療，并可能對本研究觀察指標產(chǎn)生影響者；⑤合并心臟、肝、腎等重要臟器功能障礙者；⑥妊娠期或哺乳期婦女；⑦精神病患者。

1.4 治療方法

1.4.1 康復訓練 依據(jù)《康復醫(yī)學》相關(guān)標準制定康復訓練方案。抗痙攣體位的擺放、被動活動、床上活動、坐位平衡和立位平衡的訓練,步行訓練。1天1次，1次30 min左右，持續(xù)治療6天，休息1天。

1.4.2 靳三針 采用顳三針配合攣三針治療。主穴：顳三針(病灶側(cè)，耳尖直上入發(fā)際2寸處為顳Ⅰ針, 在其前后各旁開1寸分別為顳Ⅱ針、顳Ⅲ針)、下肢攣三針(鼠蹊、陰陵泉、三陰交)[4]。配穴：下肢體攣縮嚴重者，加開三針(人中、涌泉、中沖穴)；口角歪斜加口三針(地倉、迎香、夾承漿穴)。采用直徑0.3 mm，長度25～50 mm的無菌針灸針，顳三針采用快速進出針法，在快速捻轉(zhuǎn)間平補平瀉手法，使頭部產(chǎn)生麻脹酸感為度[5]；下肢攣三針垂直進針，鼠蹊、陰陵泉穴行提插捻轉(zhuǎn)平補平瀉手法，三陰交行提插捻轉(zhuǎn)手法，得氣后留針30 min。1天1次，持續(xù)治療6天，休息1天。

1.4.3 溫陽活絡湯 組方：茯苓、白芍、海風藤、青風藤、丹參各15 g，木瓜、川芎各12 g，天麻、炒白術(shù)、天竺黃、天南星各10 g，炮制子9 g，干姜5 g。1天1劑，水煎后分早晚兩次服用。

對照組采用溫陽活絡湯結(jié)合康復訓練治療，研究組在對照組的基礎(chǔ)上加用靳三針治療，3周為1個療程，共治療3個療程，療程之間間隔15天。

1.5 評價指標

采用臨床痙攣指數(shù)(CSI)評價治療前、治療1周后、治療2周后兩組患者的痙攣程度，分數(shù)越高表示肢體痙攣程度越嚴重[6]；采用四肢簡化Fugl-Meyer功能量表(FMA)評價下肢的運動功能[6]；采用改良巴氏指數(shù)評定表法(MBI)評定治療前后患者的生活活動能力，分值越高表示活動能力越強[6]；步行能力采用功能性步行量表(Functional ambulation category scale,FAC)分級評定[7]。

1.6 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后CSI評分比較

研究結(jié)果顯示，與治療前相比兩組治療后CSI評分均呈下降趨勢。組間比較結(jié)果顯示，研究組治療1個療程后、2個療程后以及3個療程后CSI評分均低于對照組治療1個療程后、2個療程后以及3個療程后CSI評分,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后CSI評分比較

注：與治療前比較,aP<0.05。

2.2 兩組治療前后FMA評分比較

研究結(jié)果顯示，與治療前相比兩組治療后FMA評分均呈上升趨勢。組間比較結(jié)果顯示，研究組治療治療1個療程后、2個療程后以及3個療程后FMA評分均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后跖屈肌群FMA評分

注：與治療前比較,aP<0.05。

2.3 兩組治療前后MBI評分比較

研究結(jié)果顯示，與治療前相比兩組治療后MBI評分均呈上升趨勢。組間比較結(jié)果顯示，研究組治療1個療程后、2個療程以及3個療程后MBI評分均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后跖屈肌群FMA評分

注：與治療前比較,aP<0.05。

2.4 兩組治療前后下肢 FAC分級比較

研究結(jié)果顯示，與治療前相比兩組治療后下肢FAC分級均得以有效改善(P<0.05)，差異有統(tǒng)計學意義。組間比較結(jié)果顯示，治療1個療程、2個療程后兩組FAC分級比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，研究組治療3個療程后FAC分級顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后下肢 FAC分級比較 (例)

3 討論

痙攣性癱瘓一般出現(xiàn)在腦卒中恢復期，主要表現(xiàn)為肌力減退、主動運動控制能力受損等[8-9]。雖然其發(fā)病機制尚不明確，但普遍認為血溢于腦引起上運動神經(jīng)元受損，高級神經(jīng)中樞對低級神經(jīng)中樞的控制能力減弱，以牽張反射亢進為核心的運動控制紊亂，多表現(xiàn)為上肢屈肌群和下肢伸肌群肌張力增高的臨床癥狀[10]。據(jù)研究顯示[11]，腦卒中后約90%的患者會出現(xiàn)不同程度的肢體痙攣，嚴重限制了運動功能的鍛煉，延緩了患者的康復進程。因此，緩解腦卒中后肢體痙攣狀態(tài)、誘發(fā)部分分離運動已經(jīng)成為中風后康復治療研究的重點和難點之一。

中醫(yī)學認為，風中多與肝風內(nèi)動、情志失調(diào)有關(guān)，而腦卒中后痙攣性癱瘓屬于“經(jīng)筋病”“拘攣”等范疇，主要由于中風后血溢脈外，機體陰陽失調(diào)、脈絡受阻，使筋脈失以榮養(yǎng)，從而導致肢體拘急或弛緩的不平衡，表現(xiàn)為麻木拘攣、屈伸不利[12]。這與現(xiàn)代康復醫(yī)學關(guān)于痙攣性癱瘓的認識不謀而合。根據(jù)中風患者“陽虛生風”的發(fā)病熱點，中醫(yī)認為應以通經(jīng)養(yǎng)血、益氣活絡法治之。本研究中采用溫陽活絡湯治療，組方中茯苓健脾滲濕，炒白術(shù)健脾益氣，兩者配伍可治療脾虛停聚化生痰飲之癥，可助陽氣恢復。白芍養(yǎng)血柔肝、解痙止痛；海風藤、青風藤祛風濕、通經(jīng)絡、止痹痛；丹參活血祛瘀；木瓜健脾、抗痙攣；川芎活血祛瘀、祛風止痛；天麻息風止痙、平肝潛陽、祛風通絡；天竺黃清熱、化痰、安神；天南星燥濕化痰、祛風止痙；炮制子除濕熱、清肝火；干姜溫中回陽、化痰祛瘀。諸藥共用，起到溫陽熄風、化痰通絡的治療效果?，F(xiàn)代藥理學研究顯示，茯苓多糖具有抗炎、抗氧化以及增強免疫力等多項藥理作用[13]；川芎可控制內(nèi)皮細胞 (VECs) 的作用，增加血流速度，改善機體微循環(huán)?；钛愔兴幙山档屠w維蛋白原，降低脂質(zhì)過氧化反應，減輕組織缺血帶來的損傷。對照組患者在治療3個療程后，CSI評分低于治療前(P<0.05)，F(xiàn)MA評分、MBI評分高于治療前(P<0.05)，提示溫陽活絡湯結(jié)合康復運動可以有效緩解患者的肢體攣縮狀態(tài)，改善運功功能，提高日常生活能力。

為了提高腦卒中痙攣性偏癱患者的康復治療效果，再結(jié)合中風后患者多出現(xiàn)神經(jīng)功能受損的臨床癥狀，本研究在采用康復訓練配合溫陽活絡湯治療的同時，結(jié)合靳三針治療。靳三針療法是在臨床實踐的基礎(chǔ)上創(chuàng)立而成，而顳三針專為中風偏癱而設(shè)，從解剖學位置來看，在手、足少陽膽經(jīng)分布的區(qū)域，于肝膽相表里，刺之可激發(fā)腦部經(jīng)絡之氣，恢復腦部的供血，有清肝瀉膽、疏通經(jīng)絡的效果，可促進中風后臨床癥狀的改善，有利于肢體功能的康復。于晶等[14]研究顯示，顳三針聯(lián)合語言康復訓練可有效的改善中風后失語癥患者CRRCAE評分；洪偉等[15]研究認為，顳三針可明顯改善中風患者的認知功能障礙。而上、下肢攣三針通過取穴和手法可有效的平衡主動肌和拮抗肌之間的肌力，誘發(fā)分離運動，建立正常的運動模式[16-17]。采用提插捻轉(zhuǎn)平補平瀉法針刺鼠蹊、陰陵泉穴，可平衡內(nèi)外側(cè)肌群張力，采用提插捻轉(zhuǎn)法針刺三陰交產(chǎn)生強針感，可抑制過強的肌張力，使關(guān)節(jié)攣縮、僵直的狀態(tài)得以有效緩解[18]。針刺和康復運動聯(lián)合可以有效的避免代償運動和異常運動模式的出現(xiàn)。通過對中樞神經(jīng)系統(tǒng)進行大量本體運動和反復動作強化訓練，使得痙攣狀態(tài)得以逐步糾正，正常運動模式逐漸建立，大腦皮質(zhì)區(qū)動作定型得以更好的完成，患者運動的協(xié)調(diào)性和日常生活能力得以提高[19]?，F(xiàn)代醫(yī)學研究表明[20-21]，針灸通過改善腦部血液循環(huán)、加強中樞的雙向調(diào)節(jié)從而抑制興奮過高的脊神經(jīng)，提高肢體運動能力和患者的日常生活能力。研究結(jié)果顯示，研究組治療后，CSI評分、FMA評分、MBI評分以及下肢 FAC分級改善程度均優(yōu)于對照組，提示針藥結(jié)合可以更有效的改善患者的痙攣程度，提高運動能力。

綜上所述，靳三針結(jié)合康復訓練和溫陽活絡湯能減輕中風后痙攣性癱瘓患者的痙攣程度，改善患者運動功能，提高日常生活能力，提高肢體活動能力。而且中醫(yī)療法具有操作簡單、安全、成本低廉等優(yōu)勢，在治療中風后痙攣性偏癱方面顯示出了獨特的優(yōu)勢。