股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后股骨頭壞死危險(xiǎn)因素分析

張映軍 黃永福 李俊國(guó) 施錫武 楊鵬

大理市第二人民醫(yī)院外三科骨科，云南大理 671003

空心釘內(nèi)固定技術(shù)的應(yīng)用將股骨頸骨折愈合率提升到90%以上，極大的改善了患者預(yù)后[1]。但由于股骨頸血供特點(diǎn)和解剖位置較為特殊，內(nèi)固定術(shù)后股骨頭壞死發(fā)生率仍較高。該病在老年患者中發(fā)生率通常在20%以上，在中青年人群中達(dá)10%～30%[2-3]。中青年人群的股骨頸骨折多由急性創(chuàng)傷導(dǎo)致，股骨頭血供及解剖結(jié)構(gòu)破壞嚴(yán)重患者，術(shù)后發(fā)生股骨頭壞死的風(fēng)險(xiǎn)更高[4]。髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)障礙將嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，內(nèi)固定術(shù)前應(yīng)篩查股骨頭壞死發(fā)生的高風(fēng)險(xiǎn)人群并進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)。本次研究對(duì)2012年8月至2015年1月于我院行內(nèi)固定術(shù)治療的262例股骨頸骨折患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后股骨頭壞死的危險(xiǎn)因素，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)檢查確診為股骨頸骨折；骨折時(shí)間≤3周；單側(cè)骨折；骨密度正常；隨訪時(shí)間3年以上，或隨訪時(shí)間3年以下但已發(fā)生股骨頭壞死；臨床資料完整；排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折；合并多部位骨折；合并強(qiáng)制性脊柱炎；骨折前合并患側(cè)髖膝關(guān)節(jié)疼痛或活動(dòng)受限；股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)失?。换仡櫺苑治?012年8月至2015年1月于我院行內(nèi)固定術(shù)治療的股骨頸骨折患者臨床資料。最終共262例患者納入研究，按《成人股骨頭壞死診斷標(biāo)準(zhǔn)專家共識(shí)（2012年）》[5]評(píng)估股骨頭壞死發(fā)生情況，發(fā)生股骨頭壞死的47例患者納入壞死組，未發(fā)生股骨頭壞死的215例患者納入非壞死組。

1.2 治療方法

患者入院后均采用空心釘內(nèi)固定術(shù)治療，全身麻醉，閉合復(fù)位股骨頸骨折，C型臂透視檢查復(fù)位效果。復(fù)位效果好，將2～3枚導(dǎo)針在大轉(zhuǎn)子下3～5 cm處打入股骨頭，爾后擰入中空螺釘進(jìn)行固定。復(fù)位效果差，轉(zhuǎn)為切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，逐層切開(kāi)皮膚及肌肉組織，復(fù)位骨折，采用導(dǎo)針與中空螺釘固定骨折，操作同上，關(guān)閉切口，常規(guī)引流?；颊叱鲈汉蠖ㄆ陔S訪，骨折愈合前每月1次，骨折愈合后每年1次。

1.3 研究方法

提取所有患者臨床資料，包括年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、性別、受傷至手術(shù)時(shí)間、術(shù)前是否行牽引治療、Garden分型、復(fù)位方式、下地負(fù)重時(shí)間、內(nèi)固定是否取出、復(fù)位質(zhì)量（按Garden指數(shù)評(píng)估，155°～180°為復(fù)位滿意，否則為復(fù)位不良）、骨折季節(jié)（3月～5月為春，6月～8月為夏，9月～11月為秋，12月～2月為冬）等指標(biāo)，并對(duì)以上指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進(jìn)行分析，構(gòu)成比兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，將組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行Logistic多因素回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般臨床資料比較

47例患者術(shù)后發(fā)生股骨頭壞死，發(fā)生率為17.94%。壞死組BMI、術(shù)前牽引、Garden分型、內(nèi)固定取出、骨折季節(jié)及復(fù)位質(zhì)量等指標(biāo)與非壞死組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，以上指標(biāo)與股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后股骨頭壞死有關(guān)。兩組患者一般臨床資料如表1所示。

表1 兩組患者一般臨床資料比較[n(%)]

2.2 影響股骨頭壞死的多因素回歸分析

采用多因素回歸分析對(duì)BMI、術(shù)前牽引、Garden分型、內(nèi)固定取出、骨折季節(jié)及復(fù)位質(zhì)量等指標(biāo)進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定取出、術(shù)前牽引、BMI≥25 kg/m2、不良復(fù)位質(zhì)量、秋冬季骨折、Garden分型Ⅲ～Ⅳ型是股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生股骨頭壞死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05)。多因素回歸分析結(jié)果如表2所示。

表2 影響股骨頭壞死的多因素回歸分析

3 討論

股骨頸骨折患者發(fā)生股骨頭壞死主要有兩種機(jī)制[6-8]：一是骨折對(duì)股骨頭血供的破壞，引起血管栓塞、痙攣，進(jìn)而引起缺血性壞死；其次是骨折斷端剪切力長(zhǎng)期作用刺激股骨頭骨小梁結(jié)構(gòu)重排，當(dāng)髖臼應(yīng)力大于結(jié)構(gòu)重排后股骨頭的承受能力，可導(dǎo)致骨小梁退化、塌陷和吸收，發(fā)生股骨頭壞死。以上兩種機(jī)制是導(dǎo)致股骨頭壞死發(fā)生率居高不下的主要原因，本次研究中股骨頭壞死發(fā)生率也高達(dá)17.94%。除此外，其他因素也對(duì)內(nèi)固定術(shù)后股骨頭壞死有著不同程度的影響。本次研究對(duì)影響內(nèi)固定術(shù)后股骨頭壞死的危險(xiǎn)因素進(jìn)行探究，為防治策略的制定提供依據(jù)。

Garden分型Ⅲ～Ⅳ型是本次研究中危險(xiǎn)度最高的一個(gè)影響因素。臨床研究普遍發(fā)現(xiàn)移位型骨折股骨頭壞死發(fā)生率高于非移位型骨折，本次研究中Garden分型Ⅰ～Ⅱ型患者股骨頭壞死發(fā)生率也低于Garden分型Ⅲ～Ⅳ型患者(6.02% vs 23.46%)[9]。移位型骨折所受的暴力創(chuàng)傷通常較非移位型骨折大，這導(dǎo)致股骨頭血供損傷也更為嚴(yán)重，發(fā)生股骨頭壞死的風(fēng)險(xiǎn)增高[10]。此外，移位型骨折在復(fù)位時(shí)難度較大，易發(fā)生復(fù)位不良[11]。而本次研究發(fā)現(xiàn)不良復(fù)位質(zhì)量也是內(nèi)固定術(shù)后股骨頭壞死的危險(xiǎn)因素，危險(xiǎn)度僅次于Garden分型Ⅲ～Ⅳ型。骨折復(fù)位不良可導(dǎo)致骨折面剪切力增大，股骨頭血供重建較為困難，從而引起股骨頭壞死的發(fā)生[12]。因此在行內(nèi)固定術(shù)治療時(shí)應(yīng)注意提升復(fù)位質(zhì)量。

本次研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前牽引治療是內(nèi)固定術(shù)后股骨頭壞死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。術(shù)前牽引的主要目的在幫助復(fù)位及減輕疼痛。但Cochrane的系統(tǒng)綜述文章對(duì)11項(xiàng)研究進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)前牽引對(duì)治療髖部骨折并無(wú)幫助，建議停止常規(guī)術(shù)前牽引[13]。2014年美國(guó)骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)《老年髖部骨折治療指南》也不支持對(duì)髖部骨折常規(guī)行術(shù)前牽引[14]。術(shù)前牽引可導(dǎo)致患者關(guān)節(jié)囊緊張，引起囊內(nèi)壓增高，對(duì)股骨頭血供產(chǎn)生不良影響[15]。這可能是術(shù)前牽引導(dǎo)致股骨頭壞死風(fēng)險(xiǎn)增高的主要原因。關(guān)于骨折愈合后內(nèi)固定是否應(yīng)該取出目前仍存有較大爭(zhēng)議[16]。本次研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定取出是術(shù)后股骨頭壞死的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與內(nèi)固定不取出者相比股骨頭壞死風(fēng)險(xiǎn)增高1.898倍。內(nèi)固定取出時(shí)可對(duì)股骨頭周圍血運(yùn)造成損傷，影響股骨頭血供[17]。同時(shí)，內(nèi)固定取出后已經(jīng)形成的應(yīng)力系統(tǒng)被打亂，股骨頭內(nèi)骨小梁結(jié)構(gòu)再次重塑，股骨頭壞死風(fēng)險(xiǎn)增高[18]。但也有研究認(rèn)為取出內(nèi)固定可降低股骨頭內(nèi)壓力，緩解股骨頭缺血，有利于血供重建[19]。因此內(nèi)固定取出對(duì)股骨頭壞死的實(shí)際影響有待進(jìn)一步研究。

本次研究發(fā)現(xiàn)，秋冬季發(fā)生股骨頸骨折股骨頭壞死發(fā)生率高于春夏季，多因素回歸分析證實(shí)秋冬季發(fā)病是股骨頭壞死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。秋冬季危險(xiǎn)度高于春夏季可能與維生素D的季節(jié)性變化有關(guān)。維生素D與骨密度緊密相關(guān)，缺乏嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致軟骨癥與佝僂癥的發(fā)生。還有研究證實(shí)補(bǔ)充維生素D有利于促進(jìn)骨折愈合[20]。而在秋冬季時(shí)人體維生素D水平最低，春夏季較高，這可能是季節(jié)性因素導(dǎo)致股骨頭壞死風(fēng)險(xiǎn)增高的主要原因。BMI是全面反應(yīng)身體脂肪總量的指標(biāo)。BMI過(guò)高時(shí)導(dǎo)致雙髖負(fù)荷增大，對(duì)股骨頭血運(yùn)重建產(chǎn)生不良影響。同時(shí)，肥胖患者的高血脂也可能對(duì)股骨頭血運(yùn)重建產(chǎn)生影響。

綜上所述，股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后股骨頭壞死受治療方案、骨折分型及發(fā)生季節(jié)、患者機(jī)體條件及治療效果等多方面因素的影響，治療前應(yīng)充分評(píng)估并給予針對(duì)性干預(yù)。