WHOⅡ、Ⅲ級腦膜瘤顯微外科術后復發(fā)的影響因素

崔萌 暴洪博 李丹妮

哈爾濱醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院神經(jīng)外科，黑龍江哈爾濱 150040

腦膜瘤是一種常見的顱內(nèi)腫瘤，人群發(fā)病率為2/10萬，在顱內(nèi)腫瘤中的占比可達13%～30%[1]。含有蛛網(wǎng)膜成分的地方均可能發(fā)生腦膜瘤，如腦室內(nèi)脈絡叢即可因殘余蛛網(wǎng)膜細胞發(fā)生腦室內(nèi)腦膜瘤。目前認為腦膜瘤的發(fā)生是基因變異和內(nèi)環(huán)境改變綜合作用的結果，病毒感染、放射損傷、顱腦外傷等因素均可誘發(fā)腦膜瘤[2]。由于其通常表現(xiàn)為良性，且生長較為緩慢，既往認為腦膜瘤是完全良性腫瘤。但近年來發(fā)現(xiàn)世界衛(wèi)生組織（WHO）分級的Ⅱ級和Ⅲ級腦膜瘤均具有潛在惡性，惡變率約為6%[3]。該病診斷標準變化較大，關于該病的治療方案、預后及復發(fā)影響因素臨床上仍有一定爭議[4]。本次研究回顧性分析125例WHOⅡ、Ⅲ級腦膜瘤患者臨床資料，探討病理表現(xiàn)、個人體質(zhì)、臨床表現(xiàn)及影像學表現(xiàn)等因素對WHOⅡ、Ⅲ級腦膜瘤患者術后復發(fā)的影響作用。現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2009年2月至2015年2月收治的腦膜瘤患者臨床資料。入組標準：臨床資料完整；接受腫瘤切除術；術后病理診斷明確為WHOⅡ級或Ⅲ級；隨訪時間＞24個月；排除標準：治療依從性差；治療后24個月內(nèi)失訪。125例患者中，男性患者58例，女性患者67例，年齡27～70歲，平均年齡（51.27±11.37）歲，腫瘤最大徑2.8～11.4 cm，首發(fā)癥狀包括單純頭痛73例，視力下降18例，癲癇34例，腫瘤類型包括非典型性腦膜瘤101例，透明細胞型腦膜瘤24例。術后共41例患者復發(fā)，復發(fā)率為32.80%。

1.2 研究方案

將患者的性別、年齡、腫瘤部位、腫瘤最大徑、切除程度、病理類型、是否接受放射治療、Ki-67表達、術前癲癇、瘤周水腫等資料建立數(shù)據(jù)庫，采用統(tǒng)計學方法處理數(shù)據(jù)，分析影響腦膜瘤復發(fā)的危險因素。

1.3 定義標準

WHO分級（2007年版）[5]：Ⅰ級偶見有核分裂和核的多形性，復發(fā)風險低，主要包括腦膜內(nèi)皮細胞型腦膜瘤、纖維型腦膜瘤、血管瘤型腦膜瘤、過渡型腦膜瘤、微囊型腦膜瘤、分泌型腦膜瘤、砂粒型腦膜瘤、富于淋巴漿細胞型腦膜瘤、化生型腦膜瘤；Ⅱ級為非典型型，核分裂增多（≥4/10HPF）以及核漿比例增高的小瘤細胞、細胞密度增加、核仁明顯、無序排列或成片生長以及壞死等特征出現(xiàn)3個以上，表現(xiàn)為浸潤性和生長活躍，主要包括非典型型腦膜瘤、透明細胞型腦膜瘤、脊索樣腦膜瘤；Ⅲ級為分化不良型，組織學顯著惡化，主要包括橫紋肌樣腦膜瘤、乳頭狀腦膜瘤、間變型腦膜瘤、伴高生長指數(shù)/或腦浸潤的任何腦膜瘤亞型。

復發(fā)：再次入院后病理學診斷為復發(fā)，或影像學檢查提示病灶再次出現(xiàn)、殘留病灶增大；無復發(fā)生存期：手術與病灶復發(fā)時間間隔；Ki-67表達水平：Ki-67免疫組化切片中，褐色顆?；蜃攸S色顆粒胞核與總觀察細胞數(shù)百分比；腫瘤位置：分為凸出面、顱底、鐮旁及其他；切除程度：按Simpson分級劃分，Ⅰ～Ⅱ級為全切，Ⅲ～Ⅳ級為部分切除。

1.4 統(tǒng)計學分析

對本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進行分析，計數(shù)資料以[n(%)]表示，生存期以中位數(shù)M和四分位數(shù)(P25,P75)表示，采用Kaplan-Meier單因素生存和多因素Cox回歸分析處理數(shù)據(jù)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 影響術后復發(fā)的Kaplan-Meier單因素生存分析

Kaplan-Meier單因素生存分析結果如表1所示，合并年齡＞60歲、顱底及其他部位腫瘤、腫瘤最大徑＞5 cm、部分切除、Ki-67表達水平≥8%、術前癲癇、瘤周水腫因素的患者復發(fā)率較未合并者高，且差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.2 影響術后復發(fā)的多因素Cox回歸分析

多因素Cox回歸分析如表2所示，年齡＞60歲、顱底及其他部位腫瘤、最大徑＞5 cm、部分切除、Ki-67表達水平≥8%、術前癲癇、瘤周水腫是WHOⅡ級、Ⅲ級腦膜瘤術后復發(fā)的獨立危險因素 (P＜0.05)。

3 討論

外科手術切除是治療腦膜瘤的主要手段，腫瘤切除后患者預后均可得到顯著改善。我國報道的腦膜瘤術后復發(fā)率為5%～15%，術后較高的復發(fā)率對腦膜瘤的臨床治療造成了較大困擾[5-6]。本次研究中術后共41例患者復發(fā)，復發(fā)率為32.80%，較文獻報道水平高，這可能與本次研究對象為WHOⅡ級和Ⅲ級患者有關。國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)腦膜瘤術后復發(fā)受多種因素影響，主要包括年齡、性別、腫瘤部位、病理類型、腫瘤形狀及合并癥等[7-8]。WHOⅡ級和Ⅲ級腦膜瘤患者預后較差，其復發(fā)影響因素可能與WHOⅠ級患者存在差異[9]。本次研究主要對WHOⅡ級和Ⅲ級腦膜瘤患者術后復發(fā)影響因素進行探討。

表1 影響術后復發(fā)的Kaplan-Meier單因素生存分析

表2 影響術后復發(fā)的多因素Cox回歸分析

本次研究發(fā)現(xiàn)，年齡＞60歲是WHOⅡ級和Ⅲ級腦膜瘤術后復發(fā)的獨立危險因素之一，提示年齡越大復發(fā)風險越高。高齡患者機體素質(zhì)差，多合并各種基礎疾病，可能在一定程度上對治療效果產(chǎn)生影響[10]。同時，出于預計生存期與生存質(zhì)量的考慮，部分高齡患者腫瘤切除程度低，導致復發(fā)風險增高[11]。但也有研究發(fā)現(xiàn)年齡較低的患者復發(fā)率較高[12]。年輕患者生存期較長，導致統(tǒng)計到的復發(fā)率較高。而高齡患者生存時間較短，復發(fā)病例尚未出現(xiàn)即發(fā)生死亡，這可能是導致復發(fā)率差異存在的主要原因。本次研究中患者男女比例及復發(fā)率相近，未發(fā)現(xiàn)性別對術后復發(fā)有顯著影響。此外，本次研究發(fā)現(xiàn)合并術前癲癇是WHOⅡ級和Ⅲ級腦膜瘤術后復發(fā)的一個獨立危險因素。術前癲癇的發(fā)生與腫瘤對腦皮質(zhì)的刺激作用有關，研究認為合并癲癇的患者病理級別較高，這可能是術后復發(fā)率較高的主要原因[13]。

腫瘤切除程度歷來被認為是影響復發(fā)的主要因素[14]。本次研究也證實，部分切除是WHOⅡ級和Ⅲ級腦膜瘤術后復發(fā)的獨立危險因素。研究證實，腫瘤全切的患者10年局部控制率較部分切除的患者高[15]。為控制術后復發(fā)率，通常要求腦膜瘤切除術應實現(xiàn)Simpson 0級切除，包括腫瘤及其周圍2～4 cm左右的硬腦膜組織均應全切[16]。但實際操作中部分腫瘤組織入侵面大，徹底清除必然導致嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，Simpson 0級切除很難實現(xiàn)。腫瘤部位與腦膜瘤術后復發(fā)緊密相關。本次研究發(fā)現(xiàn)顱底及其他部位腫瘤是WHOⅡ級和Ⅲ級腦膜瘤術后復發(fā)的一個獨立危險因素。位于蝶骨嵴、矢狀竇旁、顱眶溝通、鞍結節(jié)等顱底部位的腦膜瘤解剖位置較深，周圍環(huán)繞或壓迫頸內(nèi)動脈、腦神經(jīng)多種重要的神經(jīng)和血管，導致無法完全切除[17]。而位于凸面的腦膜瘤周圍解剖結構簡單，通?？扇〉美硐氲那谐Ч?。因此腫瘤部位對術后復發(fā)率的影響本質(zhì)上是由腫瘤切除程度所決定的。

腫瘤最大徑＞5 cm是本次研究中危險度最高的危險因素。腫瘤越大時腫瘤浸潤性越高，而高浸潤性被證實是術后復發(fā)的主要危險因素[18]。此外，直徑大的腫瘤切除時難度較大，可能殘留較多腫瘤組織，導致術后復發(fā)風險增高。瘤周水腫在本次研究中也被證實是影響術后復發(fā)的獨立危險因素。瘤周水腫由靜脈回流受阻所致，尤其好發(fā)于惡性腫瘤。同時，非典型性腦膜瘤患者中瘤周水腫通常表現(xiàn)得更為明顯，提示瘤周水腫嚴重程度可能也與腦膜瘤浸潤性有關。研究發(fā)現(xiàn)，合并中重度瘤周水腫的惡性腦膜瘤占比高達67.93%[19]。該結果表明合并瘤周水腫者病理級別較高。Ki-67是判斷腫瘤惡性程度的重要指標，Ki-67表達水平≥8%在本次研究中也被證實與術后復發(fā)緊密相關[20]。因此，腫瘤最大徑、瘤周水腫及Ki-67水平對WHOⅡ級和Ⅲ級腦膜瘤術后復發(fā)的影響均與腫瘤病理級別有關。

綜上所述，WHOⅡ、Ⅲ級腦膜瘤術后復發(fā)率較高，病理表現(xiàn)、個人體質(zhì)、臨床表現(xiàn)及影像學表現(xiàn)均對術后復發(fā)有不同程度影響，對合并術后復發(fā)危險因素的患者應加強隨訪觀察，及早干預。特別是對于復發(fā)危險性較高的患者，應盡量提高切除范圍，同時注意控制手術并發(fā)癥的發(fā)生，確保降低復發(fā)風險。