聽神經(jīng)瘤的顯微切除及對(duì)面神經(jīng)保護(hù)的策略研究*

謝姍，邵志林2，姜之全，韓易，趙永軒，婁飛云

(1. 蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，安徽 蚌埠 233000；2. 蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院急診外科，安徽 蚌埠 233000)

聽神經(jīng)鞘瘤(acoustic neuroma，AN)是小腦橋腦角(cerebelopontine angle，CPA)的良性顱內(nèi)占位性病變，約占顱內(nèi)腫瘤的6%～8%，并超過所有小腦橋腦角腫瘤的80%[1]。聽神經(jīng)瘤的典型癥狀是由于壓迫腫瘤周圍鄰近的顱神經(jīng)引起的，可能表現(xiàn)為聽力下降、耳鳴、頭暈、面部麻木或無力。腫瘤體積越大，甚至可能導(dǎo)致腦干受壓或引起腦積水。聽神經(jīng)瘤往往是單側(cè)發(fā)病的，雙側(cè)發(fā)病通常與神經(jīng)纖維瘤病2型有關(guān)[2]。目前對(duì)于聽神經(jīng)瘤的手術(shù)治療方法，術(shù)中爭取最大程度地切除腫瘤，同時(shí)面神經(jīng)功能得到完整保留，使患者生活質(zhì)量得到提高，是神經(jīng)外科醫(yī)師追求的最優(yōu)手術(shù)效果。然而，在聽神經(jīng)瘤手術(shù)切除過程中，最大限度地做到面神經(jīng)解剖及功能的保留仍然是手術(shù)的重點(diǎn)和難點(diǎn)[3]。 隨著顯微手術(shù)操作技術(shù)的進(jìn)步及神經(jīng)電生理監(jiān)護(hù)技術(shù)的不斷提高，完整切除聽神經(jīng)瘤、術(shù)中保護(hù)面神經(jīng)功能的技術(shù)有了很大的改善[4]。因此，本研究通過對(duì)蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科2018年5月—2020年5月收治的134例大型聽神經(jīng)瘤患者的臨床資料進(jìn)行回顧分析，以探討聽神經(jīng)瘤顯微手術(shù)操作技巧及術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測對(duì)于面神經(jīng)功能保護(hù)的作用，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科自2018年5月—2020年5月收治的134例聽神經(jīng)瘤患者，其中男性58例，女性76例，平均年齡(55.10±9.66)歲。腫瘤位于左側(cè)者62例，位于右側(cè)者72例，均為單側(cè)發(fā)病病例。所有患者入院前均未予以任何治療。兩組一般資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料對(duì)比結(jié)果

1.2臨床表現(xiàn) ①耳蝸及前庭神經(jīng)癥狀，聽力下降89例，耳鳴10例，聽力喪失25例，其中部分患者是耳鳴伴聽力下降10例；②三叉神經(jīng)功能障礙癥狀，面部麻木42例，三叉神經(jīng)痛15例，面部感覺異常23 例；③面神經(jīng)功能障礙癥狀，按照面神經(jīng)功能狀態(tài)House-Brackmann(H-B)分級(jí)[5]：Ⅰ～Ⅱ級(jí) 81例，Ⅲ～Ⅳ級(jí)35例，Ⅴ～Ⅵ級(jí)18例；④小腦及腦干功能受損癥狀，主要表現(xiàn)為共濟(jì)失調(diào) 36例；⑤后組顱神經(jīng)功能障礙癥狀，主要表現(xiàn)為聲音嘶啞、吞咽困難、飲水嗆咳者28例；⑥顱內(nèi)壓增高癥狀，主要表現(xiàn)為頭痛、嘔吐87例。

1.3影像學(xué)評(píng)估 所有患者術(shù)前均行頭顱MRI檢查，其中實(shí)性腫瘤107例，囊性腫瘤27例。根據(jù)Koos分級(jí)[6]，即腫瘤大小與侵犯內(nèi)聽道及周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系分為四級(jí)，1級(jí)：腫瘤直徑≤1 cm，瘤體位于內(nèi)聽道內(nèi)23例；2級(jí)：腫瘤直徑≤2 cm，瘤體侵犯橋小腦角38例；3級(jí)：腫瘤直徑≤3 cm，瘤體占據(jù)了橋小腦角池，不伴有腦干移位46例；4級(jí)：腫瘤直徑>3 cm，伴有腦干移位27例。圖1展示了右側(cè)聽神經(jīng)瘤及左側(cè)聽神經(jīng)瘤MRI增強(qiáng)圖像。

A為右側(cè)聽神經(jīng)瘤，B為左側(cè)聽神經(jīng)瘤。

1.4面神經(jīng)功能評(píng)估 根據(jù)House-Brackmann分級(jí)[5]，Ⅰ級(jí)42例，變現(xiàn)為各區(qū)面部運(yùn)動(dòng)正常；Ⅱ級(jí)39例，表現(xiàn)為輕度功能異常，仔細(xì)檢查時(shí)有輕度的面肌無力，可有非常輕的聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)；Ⅲ級(jí)20例，中度功能異常，表現(xiàn)為明顯的面肌無力，但無面部變形，聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)明顯或伴面肌痙；Ⅳ級(jí)15例，中重度功能異常，表現(xiàn)為明顯的面肌無力或面部變形；Ⅴ級(jí)10例，重度功能異常，表現(xiàn)為僅有幾乎不能察覺的面部運(yùn)動(dòng)；Ⅵ級(jí)8例，變現(xiàn)為面部完全麻痹，無運(yùn)動(dòng)。分別觀察術(shù)前1天、術(shù)后1周、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后1年兩組患者面神經(jīng)功能，院內(nèi)直接觀察患者面神經(jīng)功能狀態(tài)，出院后則采取門診評(píng)估或者電話隨訪。

1.5手術(shù)情況 所有病例均采用顯微鏡下枕下乙狀竇后入路切除腫瘤。全麻后，患者采取側(cè)俯臥位，上半身抬高20°～30°，以降低靜脈壓，暴露星點(diǎn)位于最高點(diǎn)，頭架固定。外耳發(fā)跡內(nèi)側(cè)約1 cm標(biāo)記6～8 cm縱形切口，切開頭皮后銑刀銑開骨窗大小約3～3.5 cm，充分顯露橫竇乙狀竇交匯處。緩慢并充分釋放小腦延髓池及枕大池蛛網(wǎng)膜下的腦脊液，腦組織充分塌陷后，切開硬膜，充分顯露橋腦小腦角區(qū)。見腫瘤組織后，先用神經(jīng)電生理監(jiān)測刺激電極刺激腫瘤背側(cè)，確認(rèn)無可疑神經(jīng)結(jié)構(gòu)后再切開腫瘤的蛛網(wǎng)膜，先進(jìn)行囊內(nèi)切除。瘤體較大時(shí)，會(huì)使長期受壓的面神經(jīng)變得異常菲薄，需仔細(xì)辨別。待瘤內(nèi)減壓后，依次切除腫瘤上、下極，最后切除內(nèi)側(cè)近腦干部位的腫瘤。大多數(shù)情況下，腫瘤與腦干之間有較完整的蛛網(wǎng)膜間隙，仔細(xì)分離后絕大多數(shù)可以完全切除。切除內(nèi)聽道內(nèi)腫瘤時(shí)，先用磨鉆磨開內(nèi)聽道后壁，然后用剝離子將腫瘤小心剝離。切除腫瘤過程中，術(shù)中電生理監(jiān)測持續(xù)應(yīng)用，觀察面神經(jīng)是否受到牽拉，功能是否受損，配合術(shù)者在保護(hù)面神經(jīng)的前提下，最大可能完整切除腫瘤。

1.6術(shù)中電生理監(jiān)測技術(shù)應(yīng)用 面神經(jīng)功能監(jiān)測采用美國Itake32導(dǎo)聯(lián)神經(jīng)監(jiān)護(hù)儀，全麻后消毒電極置入點(diǎn)，將一次性使用針狀電極分別插入面神經(jīng)支配的患側(cè)眼輪匝肌和口輪匝肌中，正負(fù)極間距1 cm，地線位于三角肌，進(jìn)行連續(xù)自發(fā)肌電圖間斷電刺激誘發(fā)肌電圖和連續(xù)自發(fā)肌電圖監(jiān)測。手術(shù)過程中對(duì)疑為面神經(jīng)的組織以雙極刺激器刺激探頭刺激，刺激量在5 mA以內(nèi)，由小到大，沿著神經(jīng)走行由遠(yuǎn)及近準(zhǔn)確定位。如神經(jīng)收到牽拉或壓迫及刺激時(shí)，監(jiān)護(hù)儀都會(huì)發(fā)出報(bào)警聲，并將異常波形實(shí)時(shí)顯示在屏幕上，這樣就能及時(shí)準(zhǔn)確向術(shù)者反饋面神經(jīng)波形信息，配合術(shù)者保留神經(jīng)，提高腫瘤切除率。

2 結(jié)果

2.1術(shù)后兩組腫瘤切除率及面神經(jīng)解剖保留率比較

監(jiān)測組與非監(jiān)測組在腫瘤切除情況上兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而監(jiān)測組的面神經(jīng)解剖保留情況明顯優(yōu)于非監(jiān)測組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 術(shù)后兩組腫瘤切除率及面神經(jīng)保留率比較

2.2兩組患者術(shù)前1天、術(shù)后1周、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后1年面神經(jīng)功能比較 兩組術(shù)前1天及術(shù)后1周面神經(jīng)功能評(píng)估結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后1年監(jiān)測組面神經(jīng)功能恢復(fù)情況明顯優(yōu)于非監(jiān)測組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3、表4。

表3 術(shù)前1天兩組面神經(jīng)功能評(píng)估比較

表4 兩組病人術(shù)后不同時(shí)間的面神經(jīng)功能比較

3 討論

聽神經(jīng)瘤是一種常見的顱內(nèi)腫瘤，大多起源于前庭神經(jīng)，瘤體所在部位為小腦腦橋角區(qū)[7]。隨著腫瘤的生長，不僅會(huì)引起相應(yīng)顱神經(jīng)功能障礙，也可因瘤體擠壓四腦室引起腦脊液循環(huán)通路不暢，從而引發(fā)相應(yīng)的顱內(nèi)壓高的表現(xiàn)。同時(shí)腫瘤向內(nèi)側(cè)生長侵犯小腦和腦干，向外側(cè)生長侵入內(nèi)聽道[8]。由于聽神經(jīng)瘤為良性腫瘤，首選的治療方式便是手術(shù)切除[9]。但聽神經(jīng)瘤位置深在顱底與腦組織之間，術(shù)中顯露腫瘤難度高；同時(shí)，瘤體位置與重要的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)毗鄰，因此，在安全切除腫瘤的基礎(chǔ)上，盡可能保留神經(jīng)功能，是保證患者良好預(yù)后的重要原則[10]。為達(dá)到這一目標(biāo)，神經(jīng)外科醫(yī)生需要選擇合適的手術(shù)入路，不斷提高術(shù)中顯微操作技術(shù)，掌握腫瘤切除技巧，減少損傷，同時(shí)配合電生理監(jiān)測為神經(jīng)保護(hù)保駕護(hù)航。

3.1聽神經(jīng)瘤手術(shù)入路的選擇 首先，對(duì)于手術(shù)入路的選擇：聽神經(jīng)瘤的手術(shù)入路包括經(jīng)乳突迷路入路、經(jīng)中顱窩入路和枕下乙狀竇后入路[11]。經(jīng)乳突迷路入路通常基本是顱外入路，適用于直徑<2.5 cm，無需顧及聽力問題的腫瘤。術(shù)中早期可顯露面神經(jīng)，面神經(jīng)保留率高，腦組織和后組顱神經(jīng)損傷輕。但術(shù)中暴露范圍有限，不宜于長入CPA池過多的腫瘤，手術(shù)時(shí)間相對(duì)長，術(shù)后易發(fā)生腦脊液漏，容易損傷聽神經(jīng)。顱中窩入路僅局限在內(nèi)聽道外側(cè)較小的腫瘤，不易到后顱窩，面神經(jīng)損傷率較高，但保留聽力機(jī)會(huì)大。但如果腫瘤侵及巖骨，顱中窩入路則不適宜，因?yàn)樾枰獙?duì)面神經(jīng)進(jìn)行更多的操作。乙狀竇后入路適用于所有大小和位置的聽神經(jīng)瘤，特別是在切除直徑>3 cm的腫瘤時(shí)應(yīng)采用該入路。術(shù)中可根據(jù)需要顯露乙狀竇、橫竇范圍，有利于顯露該區(qū)域內(nèi)的重要血管及分支，同時(shí)手術(shù)視野好，面神經(jīng)、耳蝸神經(jīng)易于顯露，有利于保留面聽神經(jīng)功能，此外，對(duì)腦干面的顯露充分可減少相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)[12-13]。因此，在聽神經(jīng)瘤手術(shù)中，本研究均采取乙狀竇后入路切除腫瘤，為患者選擇最佳的手術(shù)方式。

3.2聽神經(jīng)瘤的顯微切除技巧 聽神經(jīng)瘤顯微手術(shù)切除原則是首先予以瘤內(nèi)切除，瘤體組織得到減壓后，周圍血管神經(jīng)才能逐漸辨別，在腫瘤未切除之前就盲目尋找腫瘤旁邊的神經(jīng)和血管的做法是不可取的[14]。當(dāng)切除腫瘤內(nèi)部組織后，可以分離出舌咽、迷走、副神經(jīng)、舌下神經(jīng)以及腫瘤周邊的小腦前下、后下動(dòng)脈。小腦與瘤體的界限分離出來后，就能開始辨別面神經(jīng)走行。面神經(jīng)與腫瘤的病理解剖關(guān)系有以下幾種：腫瘤腹側(cè)面中部居多，其次是下極、上極、背側(cè)，有時(shí)面神經(jīng)被腫瘤擠壓侵犯，不能判斷其走行和位置[15]。明確腫瘤與面神經(jīng)的解剖位置后，再將腫瘤下極、上極和腫瘤前方依次切除，最后處理靠近內(nèi)聽道及內(nèi)聽道內(nèi)部的腫瘤。在切除這部分腫瘤前，需要恰當(dāng)磨除部分內(nèi)聽道壁，同時(shí)予以生理鹽水沖刺，避免熱傳導(dǎo)對(duì)面、聽神經(jīng)的損傷，以促進(jìn)面、聽神經(jīng)的分離，達(dá)到盡量保留的作用。之后再次辨認(rèn)腫瘤與神經(jīng)、血管的關(guān)系，配合神經(jīng)剝離子的作用，將腫瘤輕輕剝離。大多數(shù)情況下，當(dāng)腫瘤體積較大時(shí)，瘤體會(huì)壓迫推移面聽神經(jīng)，難以辨認(rèn)，這時(shí)可以從腦干端、內(nèi)聽道端尋找與瘤體粘連不緊的面神經(jīng)段，然后沿著面神經(jīng)走行方向，向面神經(jīng)與瘤壁粘緊密連處分離，分次逐塊切除腫瘤壁。對(duì)于與腦干相連的腫瘤組織，肖烽[16]研究了聽神經(jīng)瘤的蛛網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)對(duì)于腫瘤切除的作用，認(rèn)為大多數(shù)腫瘤與腦干之間是有蛛網(wǎng)膜間隙的，神經(jīng)血管走行于腫瘤表面的兩層蛛網(wǎng)膜之間。術(shù)中可沿蛛網(wǎng)膜間隙分離腫瘤，這樣可減少腦干及神經(jīng)血管的損傷。如腦干與瘤體之間的蛛網(wǎng)膜間隙不明顯，就可借助顯微器械將腫瘤包膜輕輕提起，用腦棉輕而均勻地將瘤體與腦干分離。如果腫瘤與腦干粘連緊密，不能強(qiáng)行切除，遺留的少部分腫瘤組織術(shù)后可行放療[17]。此外，在切除腫瘤的過程中，雙極電凝的使用功率不宜過大，應(yīng)盡量減少雙極電凝對(duì)于神經(jīng)血管的電灼傷效應(yīng)。

3.3重要血管的保護(hù) 就動(dòng)脈而言，與聽神經(jīng)瘤的關(guān)系最為密切的是小腦前下動(dòng)脈，術(shù)中如果對(duì)小腦前下動(dòng)脈出血處理時(shí)過度壓迫或電凝，都會(huì)引起血管痙攣甚至栓塞，可造成腦干缺血水腫，出現(xiàn)血壓降低，呼吸及心跳停搏的風(fēng)險(xiǎn)[18]。尼莫地平稀釋液浸泡的棉片可防止或減輕腦血管痙攣。迷路動(dòng)脈是小腦前下動(dòng)脈的分支，為面神經(jīng)的供應(yīng)血管，阻斷后可導(dǎo)致不可恢復(fù)性的面癱癥狀，另外，迷路動(dòng)脈的保留是術(shù)后聽力得以保留的解剖學(xué)基礎(chǔ)，所以術(shù)中要避免損傷，尤其在處理內(nèi)聽道內(nèi)的腫瘤時(shí)要格外注意[19]。小腦后下動(dòng)脈的作用主要是延髓的供應(yīng)血管，與后組顱神經(jīng)位置較近，相對(duì)容易區(qū)別，在腫瘤體積較大時(shí)經(jīng)常附壁生長或侵入瘤內(nèi)生長。當(dāng)瘤體巨大時(shí)，小腦上動(dòng)脈、椎基底動(dòng)脈可出現(xiàn)侵犯，必須仔細(xì)辨別，小心處理。此外，巖靜脈及頸靜脈球等靜脈的處理同樣重要[20]。一般情況下，上述血管的小分支切斷不會(huì)引起嚴(yán)重后果，但如果是腫瘤的穿支血管，管壁附著的少量腫瘤不可強(qiáng)行剝離。

3.4神經(jīng)電生理監(jiān)測對(duì)于聽神經(jīng)瘤術(shù)中面神經(jīng)的保護(hù) 神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)的出現(xiàn)給面神經(jīng)保護(hù)帶來一次革命性的進(jìn)展，使得面神經(jīng)解剖保留率和功能保留率都有了顯著提高[21-23]。本研究中，對(duì)于面神經(jīng)的保護(hù)我們進(jìn)行了間斷性術(shù)中電刺激和連續(xù)自發(fā)肌電圖監(jiān)測。術(shù)中電刺激可以指導(dǎo)術(shù)者辨別面神經(jīng)與腫瘤、與聽神經(jīng)、三叉神經(jīng)的位置關(guān)系，還能判別神經(jīng)功能存在與否[24]。在切除大聽神經(jīng)瘤時(shí)，往往面神經(jīng)已經(jīng)被嚴(yán)重?cái)D壓成薄片狀或細(xì)絲狀，很難與瘤體薄膜或蛛網(wǎng)膜區(qū)分開來。這種情況下，面神經(jīng)刺激可以幫助定位面神經(jīng)走行，也提高了腫瘤切除率。連續(xù)自發(fā)肌電圖監(jiān)測可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)關(guān)注面神經(jīng)有無牽拉或擠壓情況。在切開腫瘤薄膜之前，我們先用雙極刺激器刺激腫瘤背側(cè)，距離由遠(yuǎn)及近，刺激強(qiáng)度由小到大，確認(rèn)無神經(jīng)組織后再予以瘤內(nèi)減壓，在分離瘤壁面神經(jīng)收到牽拉時(shí)，連續(xù)自發(fā)肌電圖可以出現(xiàn)波幅大小不一的收縮波形。一旦出現(xiàn)異常波形，隨時(shí)報(bào)告術(shù)者，調(diào)整操作方式。雖然本研究的監(jiān)測組與非監(jiān)測組聽神經(jīng)切除率無明顯差異，但是監(jiān)測組面神經(jīng)的解剖保留率明顯高于非監(jiān)測組。且在術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后1年面神經(jīng)功能改善情況明顯優(yōu)于非監(jiān)測組。雖然術(shù)者嫻熟的顯微操作技術(shù)對(duì)于腫切切除至關(guān)重要，但是神經(jīng)電生理監(jiān)測對(duì)于面神經(jīng)保護(hù)不可或缺。

綜上所述，在未來聽神經(jīng)瘤的切除手術(shù)中，我們神經(jīng)外科醫(yī)生需要選擇最佳的手術(shù)方案，掌握熟練的顯微操作技巧，術(shù)中應(yīng)用神經(jīng)電生理技術(shù)提高神經(jīng)保護(hù)，從而造福于廣大患者。