分析腮腺淺葉良性腫瘤功能性外科手術(shù)的臨床研究進(jìn)展

楊睿 章詩富

【摘 要】：腮腺腫瘤為頜面部發(fā)生率較高的腫瘤，該腫瘤一般為良性腫瘤，通過手術(shù)切除的方式能夠取得較好的治療效果。過去通常采取的手術(shù)治療方式是解剖面神經(jīng)并切除腮腺淺葉或全葉和腫物切除方式。但是這種切除腫瘤方式存在一些缺陷和副作用，諸如手術(shù)部位容易留瘢痕，不能根除腫瘤細(xì)胞易復(fù)發(fā)，或者導(dǎo)致面癱、Frey綜合征及涎瘺等。因此，臨床提出功能性腮腺腫瘤外科手術(shù)，也就是于圍手術(shù)期保證腫瘤能夠被完全切除的基礎(chǔ)上，采取個性化的腫瘤切除方式，最大限度的減少腫瘤以外的切除，以及減少對周圍組織的損害，改善病人術(shù)后的生活質(zhì)量?，F(xiàn)將結(jié)合我院實(shí)際情況，通過查閱中國知網(wǎng)、萬方等相關(guān)文獻(xiàn)資料，綜述功能性外科手術(shù)治療腮腺良性腫瘤的研究進(jìn)展。

【中圖分類號】R739.81 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1005-0019（2019）05--01

腮腺作為人體中最大的唾液腺，結(jié)構(gòu)相當(dāng)復(fù)雜，組織構(gòu)成成分眾多，因此腺體出現(xiàn)腫瘤的時候其組織學(xué)來自于不同地方，其中大部分來自于上皮組織，少部分來自于間皮組織。根據(jù)統(tǒng)計[1]顯示有80%的腮腺腫瘤屬于良性的，80%以上的腫瘤發(fā)生于腮腺淺葉，最為常見的是多形性腺瘤和Warthin瘤。在臨床治療中，采取手術(shù)切除的方式是最為有效的。自二十世紀(jì)末至今，為了盡可能的保留腮腺功能，手術(shù)切除治療腮腺腫瘤的方式已經(jīng)得到很大改進(jìn)?；厥走^去一百多年的腮腺腫瘤手術(shù)的發(fā)展歷程，良性腫瘤的切除范圍從最初的單純摘除術(shù)（剜除術(shù)）到后來的腺葉切除術(shù)，再到現(xiàn)在所采取的功能性腮腺部分切除術(shù)，這并不是一個簡單的從小到大又從大到小的簡單重復(fù)過程，更不是技術(shù)倒退的過程。在過去的許多年中，臨床對腮腺解剖和多形性腺瘤病理性質(zhì)認(rèn)識還不夠深入，因此在手術(shù)過程中主要采取單純切除的方式，但是自二十世紀(jì)末至今，隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步發(fā)展以及臨床經(jīng)驗(yàn)越來越豐富，功能性外科手術(shù)應(yīng)運(yùn)而生[2]。

1 腮腺手術(shù)方式的選擇

腮腺腫瘤病人采取手術(shù)切除的治療過程中，常常會累及到面部的神經(jīng)組織，如果在手術(shù)時稍有不慎就會有損傷到神經(jīng)，導(dǎo)致面癱。此外，手術(shù)過程中如果腫瘤出現(xiàn)破裂，很容易出現(xiàn)腫瘤種植性復(fù)發(fā)。腮腺的位置為顏面部，為了盡可能地減少手術(shù)對美觀的影響，手術(shù)要求非常精細(xì)。過去手術(shù)治療良性腮腺腫瘤的方式為切除腫瘤組織和腮腺淺葉或者將整個腮腺全部切除，因此手術(shù)治療后面部會出現(xiàn)凹陷以及腮腺功能缺乏等。過去所采用的手術(shù)切口大多是“S”形，這種切口愈合后容易產(chǎn)生明顯的瘢痕，影響美觀。除此之外，在手術(shù)的過程中，常常會損傷耳大神經(jīng)，致使耳垂失去知覺。腮腺腫瘤切除手術(shù)比較多見的并發(fā)癥還包括味覺出汗綜合征。功能性外科手術(shù)是將腫瘤連同周圍0.5cm-1.0cm的正常腮腺一并切除。保留了腮腺導(dǎo)管及大部分腮腺組織，且較少將面神經(jīng)解剖分離，能夠最大限度的保留腺體功能和有效減少腫瘤復(fù)發(fā)、神經(jīng)損傷以及涎瘺等并發(fā)癥。

2 切口美容處理

腮腺腫瘤在進(jìn)行外科手術(shù)切除腫塊過程中，頜面部的大部分區(qū)域都是手術(shù)區(qū)，例如頰區(qū)、腮腺咬肌區(qū)、顳區(qū)、耳區(qū)、顴區(qū)等，這些部位都和面部的表情、咀嚼、吸吮活動、協(xié)助口唇活動等存在有密不可分的聯(lián)系，而且面頰部的飽滿程度和形態(tài)決定著面型美容與否。過去采取的傳統(tǒng)手術(shù)治療腮腺腫瘤很容易出現(xiàn)面部留下明顯的疤痕或者面部凹陷、耳廓或耳垂背部失去知覺以及面部癱瘓等并發(fā)癥。這樣一來，大大影響機(jī)體的正常生理學(xué)功能，同時還會影響顏面美觀，很多年輕患者尤其是年輕女性很難接受這種治療結(jié)果。隨著人們的生活水平越來越高，人們對美容切口的追求也日益提高，因此如何盡可能的減少腮腺腫瘤切除術(shù)后瘢痕對美觀的影響，提高患者的滿意度成為當(dāng)今研究的熱點(diǎn)之一。Appiani在1967年的時候提出美容切口的概念，該治療效果有效減少了瘢痕對美觀的影響。[3]該切口的起點(diǎn)位于耳屏上方，沿游離緣內(nèi)側(cè)面向下至耳垂前皮膚皺紋， 繞過耳垂至耳后溝后向上至后溝三分之二的地方，再以 70°向下進(jìn)入發(fā)際內(nèi)大概1 厘米， 隨后依據(jù)腫塊的位置和大小在發(fā)際內(nèi)加以延伸。這些切口主要是位于發(fā)際和耳后等一些比較隱蔽的地方，使可視瘢痕隱藏起來，減輕了病人的心里負(fù)擔(dān)，提高病人的滿意度和依從性。除此之外，在手術(shù)過程中醫(yī)生可以根據(jù)腫塊的大小和位置情況進(jìn)行調(diào)整切口，縮小切口面積，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[4， 5]。

3 面神經(jīng)保護(hù)

面部表情肌主要由面神經(jīng)支配，后者在頜面部有眾多分支，具有非常重要的作用。在給腮腺腫瘤患者進(jìn)行腫瘤切除過程中，保護(hù)面部神經(jīng)已經(jīng)成為當(dāng)今手術(shù)的重點(diǎn)內(nèi)容。在過去，因?yàn)閷γ娌可窠?jīng)的解剖學(xué)認(rèn)識還不夠深入，手術(shù)過程中損傷面部神經(jīng)，增加永久性面癱的發(fā)病率。 近年來，隨著技術(shù)的不斷提高以及對面部神經(jīng)的解剖學(xué)認(rèn)識不斷深入，避免面部神經(jīng)損傷已經(jīng)成為主要治療目標(biāo)之一。根據(jù)數(shù)據(jù)[6]顯示，腮腺手術(shù)導(dǎo)致的永久性面癱概率為1.9%～3.9%，暫時性面癱概率為46.1%。手術(shù)時對面部神經(jīng)進(jìn)行解剖的方式有兩種：一種是將面部神經(jīng)主干至腫塊周邊分支進(jìn)行解剖，使神經(jīng)和腫瘤完全分開，這種方法又叫作順行法；二種是對面部神經(jīng)分支至主干進(jìn)行逆行解剖，使神經(jīng)和腫瘤加以分離，這種方法又叫作逆行法。研究表明逆行法比順行法能減少正常腮腺組織的切除，是一種相對安全保守的手術(shù)方法。在腮腺腫瘤切除術(shù)過程中有許多因素對面癱造成影響，比如解剖的方式、腫瘤組織的性質(zhì)、手術(shù)部位出現(xiàn)炎癥以及外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)、腫塊的大小等等。但是這些因素中還沒有發(fā)現(xiàn)哪些因素是最為關(guān)鍵的。有相關(guān)研究[6]稱腮腺上部的組織比較薄弱，神經(jīng)分支和腫瘤難以分離，因此在解剖過程中很容易損傷神經(jīng)組織，而且腫瘤好發(fā)于腮腺前部，解剖時需要將更長距離的面神經(jīng)解剖，除此之外，對于腮腺深葉腫瘤的病人一般都要將多條面神經(jīng)分支解剖，這樣一來便大大提高了解剖難度。腫瘤如果發(fā)生在腮腺上部或者前部，亦或是深葉腫瘤時，都和面神經(jīng)存在密切的聯(lián)系，造成手術(shù)過程中解剖難度加大以及手術(shù)范圍增加，最終損傷更多的面神經(jīng)。因此，該學(xué)者指出，手術(shù)切除治療腮腺腫瘤時，腫瘤發(fā)生的位置是導(dǎo)致面癱的主要因素。另外，有研究稱[7]在腮腺部分切除術(shù)中采用超聲刀切除的方式可以減少面神經(jīng)的損傷，在手術(shù)過程中如果不小心切斷了面神經(jīng)需要考慮將切斷的神經(jīng)重新接合起來。一旦出現(xiàn)損傷，神經(jīng)的恢復(fù)相對緩慢。在這個過程中，因?yàn)槊娌可窠?jīng)沒有傳遞功能，其所支配的表情肌長期處于無刺激狀態(tài)，因此有可能出現(xiàn)肌萎縮，喪失功能。如果適當(dāng)?shù)丶右杂?xùn)練表情肌功能，能夠加快神經(jīng)的修復(fù)，減少表情肌萎縮的發(fā)生率[8， 9]。

4 保留腮腺組織及導(dǎo)管

腮腺在分泌唾液的過程中主要由腺體組織細(xì)胞進(jìn)行合成分泌，然后通過腮腺導(dǎo)管排入口腔，使口腔黏膜潤滑，從而保持口腔衛(wèi)生。以前，給患者切除腮腺腫瘤時常常將和腫瘤無關(guān)的腺體部分切除掉，因此術(shù)后患者出現(xiàn)較大的不適應(yīng)感，出現(xiàn)并發(fā)癥的概率也比較高，如面癱、畸形及瘢痕等發(fā)生風(fēng)險。而現(xiàn)如今采用的功能性外科手術(shù)將腮腺腫瘤切除之后，仍然保留腮腺的實(shí)質(zhì)部分和導(dǎo)管部分，這樣一來能夠有效保護(hù)腮腺的原有功能，同時還可以減少組織損傷以及面部凹陷的發(fā)生率。有研究人員研究證實(shí)[10]對患有腮腺尾葉良性腫瘤的病人，采取功能性手術(shù)的方式進(jìn)行切除腫塊，能夠使涎瘺現(xiàn)象顯著減少，減輕面部凹陷程度，減少耳廓區(qū)麻木感發(fā)生的概率。但由于保留有分泌唾液的功能腮腺組織，所以病人術(shù)后依然有出現(xiàn)涎瘺的可能，導(dǎo)致切口的愈合時間延長，或者發(fā)生炎癥，為此還需要做好相關(guān)的預(yù)防工作。例如在手術(shù)過程中把剩余的腮腺殘端進(jìn)行結(jié)扎，避免唾液流出，手術(shù)結(jié)束后進(jìn)行加壓包扎切口，能夠縮短組織的愈合時間，同時還需要病人清淡飲食，避免攝入一些刺激性的食物，以此降低涎瘺風(fēng)險最。據(jù)統(tǒng)計[11]腮腺腫瘤病人在手術(shù)治療之后發(fā)生的涎瘺概率大約為4～14%。對于涎瘺的處理原則是盡可能的減少腺體分泌唾液，明確區(qū)分永久性涎瘺和早期涎瘺。有境外研究學(xué)者對用A型肉毒毒素來治療早期涎瘺的病人，取得良好的效果， 而且這種治療方式危險性低；但是對于永久性涎瘺，需要采取放射治療。

5 保留耳大神經(jīng)，避免或減輕耳垂麻木

在過去采用手術(shù)切除的方式治療腮腺腫瘤的病人時，往往沒有注意到術(shù)中對耳大神經(jīng)的損傷，造成耳部皮膚失去知覺。但是從當(dāng)前的情況來看，功能性手術(shù)治療時要求醫(yī)生要重視對耳大神經(jīng)的保護(hù)，以保證病人的術(shù)后生活質(zhì)量。 李軍等[12]將腮腺腫瘤病人按照隨機(jī)分配的方式分成兩組，一組保留耳大神經(jīng)后支，一組切斷而大神經(jīng)后支。實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，這兩組病人在術(shù)后都出現(xiàn)局部的耳部皮膚麻木，但是保留耳部神經(jīng)后支的病人組大部分能夠重新獲得知覺，而切斷耳部神經(jīng)后支的病人組無法恢復(fù)。因此得出，耳大神經(jīng)后支對恢復(fù)感覺功能具有非常的作用。 俞輝明等[13]對手術(shù)過程中的腮腺腫瘤患者的耳大神經(jīng)布局情況加以全面解剖和觀察，并且保留耳大神經(jīng)的完整性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其分支、分布都有一定的規(guī)律可循，術(shù)后支配區(qū)感覺大部分在三個月內(nèi)就能夠重新獲得知覺，因此提示在手術(shù)過程中應(yīng)該盡可能的避免切斷耳大神經(jīng)。

6 保留腮腺咬肌筋膜，降低味覺出汗綜合征的發(fā)生率

采用功能性外科手術(shù)的治療方式進(jìn)行治療腮腺良性腫瘤患者，雖然已經(jīng)盡可能的減少正常腺體組織的切除，但是依然無法完全避免面腫塊的切除而導(dǎo)致的面部凹陷或者面部畸形，而且把腫塊找出來之后交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)受損的部位發(fā)生錯位連接而再生愈合，當(dāng)有味覺刺激的時候耳顳部皮膚出現(xiàn)汗液或者潮紅等，即Freys綜合征。此癥狀是在1923年的時候被Lucy Frey第一次描述，根據(jù)有關(guān)的Freys綜合征的一種學(xué)說認(rèn)為，當(dāng)腮腺嚼肌筋膜受到損害的時候會造成交感和副交感神經(jīng)交叉連接，然后愈合。有研究學(xué)者報道[14]在對52例進(jìn)行手術(shù)切除治療的腮腺腫瘤病人中，把他們的嚼肌筋膜進(jìn)行縫合連接之后可以有效避免Freys綜合征的發(fā)生。通過隨訪的方式觀察這52例病人，發(fā)現(xiàn)Freys綜合征發(fā)生的概率只有5.8%。如果病人腮腺腫瘤還沒有進(jìn)展為惡性或者還沒有侵犯到腮腺嚼肌筋膜，在手術(shù)過程中應(yīng)該保留腮腺嚼肌筋膜，如果術(shù)中不慎損傷到筋膜，應(yīng)該及時加以修復(fù)，避免出現(xiàn)神經(jīng)錯位愈合的發(fā)生。有一部分學(xué)者通過采用闊筋膜、胸鎖乳突肌進(jìn)行填充的方式，得到良好的效果。

7 討論

腮腺良性腫瘤功能性外科手術(shù)的治療原則是能夠?qū)⒄麄€腫塊完全切除的基礎(chǔ)上盡可能保留腺體的正常組織和周圍組織，保證患者的術(shù)后生活質(zhì)量。通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，從近幾年的情況來看，腮腺良性腫瘤的治療技術(shù)已經(jīng)取得很大進(jìn)步，主要為并發(fā)癥的發(fā)生率大大降低以及腮腺功能保留完好。筆者相信，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，以及對腮腺腫瘤研究的不斷深入，功能性外科手術(shù)會越來越成熟，應(yīng)用越來越普遍。

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