國外DRG醫(yī)保支付方式對我國的啟示

(中央財經(jīng)大學(xué)保險學(xué)院 北京 102206)

在我國人口老年化逐漸嚴重、醫(yī)保覆蓋范圍及人群逐漸擴大以及醫(yī)改不斷深入的背景下，我國醫(yī)?；鸬暮侠矸峙涿媾R著巨大的壓力，這一問題亟待解決，所以醫(yī)療保險必須要合理有效地控制費用增長，提高醫(yī)療質(zhì)量。為了促進醫(yī)院和醫(yī)保的協(xié)同，實現(xiàn)控制費用以及醫(yī)療質(zhì)量的協(xié)同、完善醫(yī)療資源的合理配置，我國目前已在部分地區(qū)進行試點推出DRG醫(yī)保支付制度。國外的發(fā)達國家以及亞洲地區(qū)目前已經(jīng)有很多都實行了DRG醫(yī)保支付制度，通過分析其他國家DRG的應(yīng)用，借鑒它們的經(jīng)驗以及總結(jié)他們發(fā)展的不足，在結(jié)合我國醫(yī)療保險和醫(yī)療制度的情況下，探索出適合我國的DRG醫(yī)保支付制度，對我國有重要的現(xiàn)實意義。

一、DRG醫(yī)保支付方式概述

(一)含義及運作

DRG(Diagnosis Related Groups)是一種新的劃分疾病種類的標準，按照疾病診斷結(jié)果然后對應(yīng)相應(yīng)的相關(guān)分組進行付費，即通過參考患者的年齡、性別住院時間、診斷的疾病等進行劃分，然后醫(yī)院和保險機構(gòu)雙方共同確定合理的付費標準，保險機構(gòu)按照約定好的標準向醫(yī)院支付相應(yīng)的費用，超出的部分由醫(yī)院自己承擔。

(二)優(yōu)點及不足

DRG付費方式兼顧了病患、保險公司以及醫(yī)院等各方面的利益，DRG醫(yī)保支付的實行有助于實現(xiàn)合理控制醫(yī)?；鹬С?、控制醫(yī)院費用、保障服務(wù)質(zhì)量、使參保人群受益等多方共贏的醫(yī)療改革目標。DRG通過對病患劃分不同的診斷組，可以建立起數(shù)據(jù)庫，有利于醫(yī)療保險改革，有利于有效地掌握住院醫(yī)療消耗的情況，有利于進一步合理地管控醫(yī)療服務(wù)過度，合理分配醫(yī)療資源、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療技術(shù)。在醫(yī)療保險制度改革中，保險機構(gòu)依據(jù)DRG所確定的基本價向醫(yī)院預(yù)付費用，這與我國之前實行的按服務(wù)付費或者是按項目付費這種事后補償?shù)母顿M有明顯的不同，因為DRG醫(yī)保支付已經(jīng)提前確定了保險公司可以補償給醫(yī)療機構(gòu)的最高額度，所以醫(yī)院會有意識地將費用控制在DRG可支付的標準內(nèi)，否則醫(yī)院會負擔超過的部分造成虧損，這樣一來就有效地防止了醫(yī)療過度的問題，同時也可以調(diào)動醫(yī)院的積極性，提高診斷率，縮短病患住院天數(shù)以減少不必要的資源耗費，進一步提高了效率和質(zhì)量。

但是，在DRG醫(yī)保支付制度實行過程中，也逐漸產(chǎn)生了一些弊端：一是醫(yī)院為了減少醫(yī)療資源和服務(wù)的耗費，可能會選擇增加門診服務(wù)產(chǎn)生相應(yīng)的費用，導(dǎo)致總費用沒有得到合理的控制；二是醫(yī)院為了得到更高的補償額度，可能故意將疾病診斷為可獲得補償金額較多的疾病分類；三是可能會誘導(dǎo)低風(fēng)險的人群入保，拒絕接受重病患者等。

我國在實行DRG醫(yī)保支付制度時也會面臨上述問題，所以借鑒國外DRG醫(yī)保支付方式，再結(jié)合我國自身情況完善我國DRG醫(yī)保支付制度對我國醫(yī)保支付制度改革十分重要。

二、不同國家DRG醫(yī)保支付方式的分析

(一)美國DRG醫(yī)保支付方式

美國是第一個在醫(yī)療保險中應(yīng)用DRG支付的國家，DRG醫(yī)療保險支付也是現(xiàn)在美國醫(yī)療保險支付中重要的組成部分。美國在實行DRG醫(yī)保支付方式之前，采用的是按項目付費方式，但這種方式使得支付費用快速增加，造成了償付危機，所以美國DRG醫(yī)保支付方式的推出解決了這一問題。美國最開始是在老年醫(yī)療保險制度中首先采用DRG分類進行定額支付，將病例進行處理劃分相應(yīng)的疾病診斷類型，然后確定支付費用，相同診斷組的患者按照確定好的費用支付給醫(yī)院，而不是實際的醫(yī)療費用。為了保證醫(yī)院能夠得到適當?shù)难a償，美國每年還會對DRG的分組進行更新，同時調(diào)整費率。

美國主要從主要疾病診斷、次要疾病診斷、治療方式、病患特征以及出院狀況五個方面進行DRG分組考量確定，同時引入相對權(quán)重來計算醫(yī)療費用成本，用權(quán)重和費率的成績來計算DRG的價格，主要是為了解釋不同種類服務(wù)之間的成本差異。此外，美國在對醫(yī)院進行補償時，還會通過考慮地理位置、低收入病患比例、采用新技術(shù)等方面指定特殊的方案來進一步對費用以及質(zhì)量進行調(diào)整。

美國引入DRG醫(yī)保支付后，醫(yī)院和保險公司約定好的支付價格使得醫(yī)院改進其管理模式，降低了醫(yī)療成本，提高了醫(yī)療保障質(zhì)量。目前很多國家都在美國DRG醫(yī)保支付的基礎(chǔ)上建立自己的DRG醫(yī)保支付模式。但是美國的DRG醫(yī)保支付模式也存在一些問題，比如沒有建立統(tǒng)一的核算成本的方式，DRG分組等級較少、病例同質(zhì)性差等。所以，如何在借鑒應(yīng)用美國DRG醫(yī)保支付制度的基礎(chǔ)上改進現(xiàn)有問題需要進一步的試驗。

(二)德國DRG醫(yī)保支付方式

德國在推出DRG醫(yī)保支付方式之前，實施的是按總額預(yù)算支付，這種方式存在不透明信息、各醫(yī)院之間成本差異大、醫(yī)療費用支出增加等缺陷，所以德國在自身的醫(yī)保制度基礎(chǔ)上借鑒了美國和澳大利亞的DRG醫(yī)保支付制度，制定了適合本國的G-DRG醫(yī)保支付制度在部分醫(yī)院進行試點后，推行到全國，德國DRG支付制度改革能夠成功一個很重要的因素是其數(shù)據(jù)基礎(chǔ)建設(shè)，德國使得DRG醫(yī)保支付這種模式得到了相對完善的應(yīng)用，德國實行DRG的主要目的是為了轉(zhuǎn)變單病種付費的醫(yī)保支付方式，因此現(xiàn)在德國也成為了其他國家在醫(yī)保支付方面實行DRG的借鑒對象。

德國同美國一樣也是先根據(jù)病患的特征將其分組，然后進行數(shù)據(jù)收集進行成本核算，數(shù)據(jù)收集主要是來源于本國的各醫(yī)療機構(gòu)，具有較高的真實性和可靠性。相較美國，德國DRG醫(yī)療費用支付的確定基本一致，由支出權(quán)重、平均住院天數(shù)和費率決定。但是一個重要的不同點是德國的醫(yī)保費用支付的談判機制，德國的醫(yī)療費用分配的談判包括側(cè)重于參保人員的保障的聯(lián)邦層面談判和側(cè)重于醫(yī)生薪酬支付的地區(qū)層面的談判。

德國在實行DRG醫(yī)保支付制度后，提升了成本管理和不同醫(yī)院所產(chǎn)生的費用之間的平衡，同時改善了醫(yī)療服務(wù)方面的不透明問題，然而，德國也存在疾病分類不夠細致，造成醫(yī)院可能拒絕接受重病患者，此外也不能解決醫(yī)療制度存在的結(jié)構(gòu)問題，這些問題都是我國在應(yīng)用DRG醫(yī)保支付時需要注意和改善的方面。

(三)亞洲國家DRG醫(yī)保支付方式

亞洲許多國家近幾年都十分關(guān)注全民健康，十分重視醫(yī)療保險的發(fā)展，努力提高醫(yī)療質(zhì)量，實現(xiàn)醫(yī)保的全面覆蓋，與此同時，如何控制醫(yī)院成本也成為了一個亟需關(guān)注并解決的問題。亞洲很多國家已經(jīng)引入了或者正在考慮引入基于DRG分類的醫(yī)保支付方式，以此來控制醫(yī)療費用，提高醫(yī)療效率。下面主要對韓國、日本和泰國這三個亞洲國家的DRG醫(yī)保支付方式進行分析。

1.DRG類型。韓國和泰國都有自己的DRG分級系統(tǒng)，但是最開始都是在美國的醫(yī)療保險制度的基礎(chǔ)上借鑒發(fā)展而來的，然后根據(jù)自己國家的醫(yī)療情況等進行了調(diào)整。而日本是創(chuàng)建了自己的混合診斷程序組合(DPC，Diagnosis Procedure Combination)。韓國的K-DRG只有部分用DRG支付，其他的仍然按服務(wù)收費。泰國在美國DRG以及澳大利亞的AR-DRG基礎(chǔ)上，實行了比其他亞洲國家更多的DRG分組進行診斷。因此存在一些治療的異常情況等，所以可能要對DRG的支付進行調(diào)整。DRG價格的調(diào)整除了基于疾病分類的代碼診斷外(如ICD代碼)，還可以通過住院時間和出院狀態(tài)等指標進行支付調(diào)整。韓國是醫(yī)院自愿實行DRG，對數(shù)量和價格加以限制。日本除了自愿參與DRG的醫(yī)院外，還包括在比如住院時間和費用等方面的其他醫(yī)院的支付。

2.DRG費用支付。DRG在醫(yī)保支付系統(tǒng)的應(yīng)用在費用支付方面也因國家的不同而有所區(qū)別。日本以支付單位和費用種類劃分，泰國以保險、資金籌劃劃分，韓國以疾病種類和參與的醫(yī)院進行劃分。這三個國家實行不同的DRG來進行醫(yī)保費用的支付主要是根據(jù)自身不同的情況最大化實現(xiàn)醫(yī)院的資金效率。泰國將醫(yī)院資金與提供服務(wù)以及衛(wèi)生籌資安排等其他因素結(jié)合，韓國和日本的創(chuàng)新點在于為窮人提供特殊服務(wù)，或者通過調(diào)整DRG價格等來控制。韓國相比于日本和泰國發(fā)展較慢。

在亞洲國家，按總額和按項目付費仍然是目前醫(yī)院資金最常見的形式，但是這種形式對提高醫(yī)院資金的效率已經(jīng)不再有利，為了提高資金的分配效率和技術(shù)效率，在醫(yī)保支付中采用DRG方式，對管理以及控制醫(yī)院資金及成本十分重要。

三、我國DRG醫(yī)保支付體系的現(xiàn)狀

(一)我國現(xiàn)行的DRG醫(yī)保支付體系

我國為了進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革，明確提出要開展DRG付費試點，將醫(yī)院的收入成為一個定量，所以醫(yī)院如果想要獲得盈利就必須控制成本，只有明確醫(yī)院的每個DRG治療成本，才能規(guī)劃下一步醫(yī)院進行管理的方向。此外，醫(yī)院的DRG成本信息為支付醫(yī)療保險的保險機構(gòu)制定補償價格時提供參考，從而提高支付標準的適用性和準確性。

我國醫(yī)保費用支付主要包括：按總額付費、按項目付費、單病種付費和DRG付費。按總額付費是直接以一個固定的總額支付給醫(yī)療機構(gòu)，超過的部分由醫(yī)療機構(gòu)自己負責(zé)，一定程度上控制了醫(yī)保費用快速增加的趨勢，但是按總額付費可能會引起醫(yī)院降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，甚至部分醫(yī)院在用完費用后，拒絕繼續(xù)接受病患。按項目付費就是按服務(wù)付費，這中付費方式容易引起過度醫(yī)療，導(dǎo)致費用增加。單病種付費的費用由醫(yī)院自己負擔，他們也比較重視醫(yī)療質(zhì)量，但是沒有充分考慮到不同的疾病種類，適用范圍有限。DRG付費不僅考慮到了不同的疾病種類，又考慮到了醫(yī)療需求和合理分配醫(yī)療資源等，建立起了醫(yī)保機構(gòu)和醫(yī)院之間的風(fēng)險共擔機制。

我國的C-DRG收付費體系的分組分為了四級，一到四級依次為：主要診斷類別、診療方式、基本組及細分組。首先確定病患得了什么病，再確定如何治療該病種疾病，再具體確定其治療方法，最后得到DRG組。前面三級主要依據(jù)的是專家所確定的疾病類型和治療方式，第四級以數(shù)據(jù)測算為主。2018年1月1日起，以三明市醫(yī)改為首，后續(xù)在全國陸續(xù)開展了C-DRG醫(yī)保收付費改革。我國的C-DRG主要包括基本醫(yī)保的參保人，按照同級別醫(yī)院相同的價格，住院病患只需要支付固定的費用，當實際的費用超過時，由醫(yī)院負擔，但是當治療費用低于固定費用時，剩下結(jié)余的費用由醫(yī)院所有。同時，D-DRG醫(yī)保支付中還規(guī)定了三種不可用C-DRG的病例：住院天數(shù)少于一天或者超過60天；住院費用不夠費用標準的三分之一或者超過費用標準三倍；中途退出治療且住院時間少于兩天、費用少于費用標準的一半。

(二)我國DRG醫(yī)保支付存在的問題

1.目前我國公立醫(yī)院主要采取的還是建立在在直接成本歸集和間接成本分配基礎(chǔ)之上的基礎(chǔ)之上的成本核算方法，缺乏DRG來進行成本核算，缺少DRG成本信息，不能適應(yīng)和滿足我國醫(yī)療保險付費制度改革的需求。

2.醫(yī)院會故意“誤診”病患，在不確定條件下將其劃分到可以獲得更高定額補償支付的DRG診斷組，以此來獲得額外的收益。醫(yī)院也可能會為了結(jié)余DRG醫(yī)保支付費用而減少一些檢查和用藥。

3.現(xiàn)在采用的分類沒有考慮到病患的嚴重程度，可能由于部分病患疾病太嚴重造成過多的治療費用，定額不常不足以彌補醫(yī)院的支出，造成醫(yī)療機構(gòu)拒絕接受治療重病患者。

4.我國各地地區(qū)經(jīng)濟水平差別較大，繳費的水平和標準有所區(qū)別，人群的結(jié)構(gòu)分布也不同，最后造成支付結(jié)果和支付的覆蓋范圍不同。

四、國外DRG醫(yī)保支付方式對我國的啟示

由于各國的結(jié)構(gòu)和發(fā)展的起點都不同，所以DRG醫(yī)保支付機制的設(shè)計、實行和未來發(fā)展在各國之間都存在著很大的差異。但是通過對不同國家DRG醫(yī)保支付方式的分析，可以發(fā)現(xiàn)他們存在著一些共同點：(1)在使用DRG醫(yī)保支付的國家，住院的人數(shù)用常會有所增加；(2)在應(yīng)用DRG分類后，病人的住院時間有減少的趨勢；(3)目前DRG主要在醫(yī)院應(yīng)用，會對門診或者其他非醫(yī)院機構(gòu)產(chǎn)生影響，因為會產(chǎn)生從住院到門診的費用以及家庭護理等費用。

通過對美國、德國以及韓日泰三個亞洲國家DRG醫(yī)保支付制度的探討，針對我國的實際情況提出下列建議：

1.加大DRG醫(yī)保支付方式的推廣，增強參保人員對DRG的了解，同時可以增強參保人的費用意識，避免醫(yī)療資源的浪費。同時利用大數(shù)據(jù)等分析建立起完善的病例信息平臺，在實行DRG醫(yī)保支付制度時建立起完善的基礎(chǔ)設(shè)施以及信息管理系統(tǒng)，有利于計算DRG的基本價格。

2.由于我國不適宜建立多種DRG分組，所以唯一的DRG分組對于DRG醫(yī)保支付改革能否成功十分關(guān)鍵。在病案信息、成本信息不斷完善的基礎(chǔ)上，合理地調(diào)整DRG分組，以覆蓋所有疾病種類，同時以準確地劃分診斷組，支付相應(yīng)的定額補償，可以借鑒其他典型國家DRG分組的成功經(jīng)驗。

3.考慮到不同地區(qū)的經(jīng)濟狀況以及地理因素等，確定合理的費率，比如美國借助工資指數(shù)和生活成本指數(shù)來估計醫(yī)療成本差異，以此來制定費率。

4.推出對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管機制，避免其為了獲得更高的補償故意將病患分到其余的DRG分組。同時建立起質(zhì)量評估檢測系統(tǒng)，懲罰過度服務(wù)和減少合理服務(wù)的行為，確保DRG醫(yī)保支付順利運行。