院前院內(nèi)一體化急救模式在重癥中暑患者救治中的應(yīng)用

裴君霞，譚明明*，張麗麗

（浙江省天臺(tái)縣人民醫(yī)院，浙江 臺(tái)州 317200）

中暑是夏季的常見(jiàn)病，是人由于持續(xù)處于高溫環(huán)境，導(dǎo)致機(jī)體調(diào)節(jié)體溫的中樞發(fā)生異常、水電解質(zhì)出現(xiàn)紊亂、汗腺功能出現(xiàn)障礙而最終形成的一類(lèi)代謝失常綜合征[1]。臨床按中暑程度不同把中暑分成先兆中暑、輕癥中暑以及重癥中暑，而重癥中暑又包括3種類(lèi)型：熱痙攣、熱衰竭、熱射病[2]，在中暑中重癥中暑是最嚴(yán)重一個(gè)類(lèi)型，對(duì)患者造成很大的危害。重癥中暑患者的臨床表現(xiàn)主要為心慌、高熱、血壓升高、惡心、無(wú)汗以及呼吸衰竭[3]。重癥中暑最大的特點(diǎn)是發(fā)病急、病情嚴(yán)重，死亡風(fēng)險(xiǎn)高，如不及時(shí)進(jìn)行有效的急救處理即會(huì)引發(fā)MODS，對(duì)患者的生命安全產(chǎn)生嚴(yán)重威脅。因此，早期的急救對(duì)后續(xù)治療效果及預(yù)后具有非常重要的影響。我院是在重癥中暑患者救治中應(yīng)用將院前院內(nèi)一體化急救模式，應(yīng)用效果比較滿意，現(xiàn)報(bào)告如下文所示。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2011年1月～2016年12月收治的中暑患者68例作為本次研究對(duì)象，按院前院內(nèi)一體化急救模式實(shí)施時(shí)間將其分為對(duì)照組與研究組，對(duì)照組為2011年1月－2013年12月的患者，實(shí)施常規(guī)急救模式，研究組為2014年1月－2016年12月的患者，實(shí)施院前院內(nèi)一體化急救模式。研究組32例，男18例，女14例；年齡32～83歲，平均（ 51.4±11.1）歲。對(duì)照組36例，男19例，女17例；年齡31～87歲，平均（ 52.7±10.8）歲，兩組患者基本資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病情和分型都滿足重癥中暑標(biāo)準(zhǔn)的患者[4-5]；②年齡超過(guò)18 歲的患者；③APACHE Ⅱ（急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ)超過(guò)12分；④在入院時(shí)中心體溫 高于 39 ℃的患者。排除標(biāo)準(zhǔn): ①排除不符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入標(biāo)準(zhǔn)者；②排除經(jīng)外院處理而轉(zhuǎn)入本院者；③排除診治途中轉(zhuǎn)至外院治療者；④排除既往有嚴(yán)重的心肺腦腎等重要器官功能不全者；⑤排除妊娠期患者及伴有精神疾病患者。

1.2 急救方法

此次研究對(duì)照組是傳統(tǒng)急救流程進(jìn)行救治，由急救車(chē)接診并實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)急救，在轉(zhuǎn)運(yùn)中隨車(chē)護(hù)理人員要密切對(duì)患者的生命體征進(jìn)行觀察，如有必要可開(kāi)放靜脈通路，并給予吸氧操作，在把患者安全轉(zhuǎn)送到院后，院內(nèi)急診科再予以進(jìn)一步的處置。

研究組實(shí)施一體化院前院內(nèi)急救模式，具體.0如下：

（1）一體化急救培訓(xùn)：由120院前急救人員與院內(nèi)急診人員共同參與，學(xué)習(xí)一體化急救要求，從120接診、救護(hù)車(chē)出發(fā)、現(xiàn)場(chǎng)急救、途中轉(zhuǎn)運(yùn)、急診搶救等環(huán)節(jié)進(jìn)行模擬演練，考核合格方能上崗，并不斷進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

（2）院前急救：120急救中心人員接到患者或者在場(chǎng)人員急救電話后，對(duì)患者病情進(jìn)行核實(shí)，并正確指導(dǎo)在場(chǎng)的人員進(jìn)行初步的急救處理：將患者置于陰涼的通風(fēng)處保持平躺，通過(guò)風(fēng)扇或者空調(diào)進(jìn)行降溫，保持周邊環(huán)境安靜。嘔吐患者保持頭偏向一側(cè)，防止出現(xiàn)誤吸。醫(yī)護(hù)人員第一時(shí)間出診，并將患者情況通過(guò)信息平臺(tái)第一時(shí)間傳輸至急診，以便急診快速做好搶救的應(yīng)對(duì)準(zhǔn)備。等到急救人員到達(dá)后，馬上監(jiān)測(cè)生命體征（要求用肛表測(cè)量體溫），進(jìn)行病情嚴(yán)重程度評(píng)估。清除患者口腔分泌物，及時(shí)給予吸氧，保持呼吸道通暢。建立靜脈通路，予4℃林格氏液快速靜滴，并輔以冰袋輔助降溫。針對(duì)肌痙攣的患者，靜脈注射10%的葡萄糖酸鈣。中暑出現(xiàn)的1小時(shí)之內(nèi)，盡快降溫，使患者核心體溫盡早降至38.5℃以下，降溫過(guò)程中注意觀察患者的血壓（不低于90mmhg），有無(wú)抽搐寒戰(zhàn)等。如果患者有呼吸心跳驟停的情況出現(xiàn)，馬上實(shí)施心肺復(fù)蘇及氣管插管，并及時(shí)向醫(yī)院匯報(bào)患者的實(shí)時(shí)情況，確保將患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院救治。

（3）院內(nèi)急救：患者未到達(dá)醫(yī)院前：院內(nèi)急診科第一時(shí)間接收到患者信息，主診醫(yī)生通過(guò)信息平臺(tái)，實(shí)時(shí)關(guān)注掌握患者的病情動(dòng)態(tài)，指導(dǎo)院前急救人員進(jìn)行下一步的有效處置。護(hù)士則做好一切搶救前的準(zhǔn)備工作：第一時(shí)間開(kāi)通綠色通道，省略掛號(hào)、排隊(duì)、繳費(fèi)等環(huán)節(jié)；調(diào)節(jié)急診復(fù)蘇室溫度至22-24℃；打開(kāi)電風(fēng)扇進(jìn)行空氣對(duì)流；在搶救床鋪好降溫毯備用。

患者到達(dá)醫(yī)院后：將患者快速安置在急診復(fù)蘇室的冰毯上，確?；颊叩暮粑〞?，繼續(xù)實(shí)施吸氧，及時(shí)進(jìn)行分泌物清除，如患者呼吸困難，實(shí)施氣管插管。將患者身上的衣物去除，在患者的頭部、腋窩、腹股溝等部位放置冰帽、冰袋降溫，持續(xù)監(jiān)測(cè)肛溫。建立中心靜脈通路，一路用于補(bǔ)充血容量，一路用于輸注降溫液體，在中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)下進(jìn)行補(bǔ)液，防止出現(xiàn)酸中毒及抽搐。及時(shí)完成血?dú)夥治觥⒀Ｒ?guī)、血電解質(zhì)、肝腎功能、凝血功能等檢驗(yàn)項(xiàng)目以及其他輔助檢查，并及時(shí)關(guān)注結(jié)果。嚴(yán)密觀察患者的生命體征、神志、瞳孔等，對(duì)所有患者留置導(dǎo)尿，嚴(yán)格記錄每小時(shí)尿量，保持尿量>30ml/h。根據(jù)病情變化實(shí)施相應(yīng)的治療措施。對(duì)于清醒的患者，醫(yī)護(hù)人員給予關(guān)心幫助，做好心理護(hù)理，消除患者的緊張情緒。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) :①急救應(yīng)對(duì)時(shí)間：是急救人員接到急救電話到救護(hù)車(chē)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)所需的時(shí)間；②1小時(shí)降溫達(dá)標(biāo)率：是指 1 h 內(nèi)核心體溫下降至 38.5 ℃ 以下;③ APACHEⅡ評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]: 根據(jù) APACHEⅡ評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)， 包括急性生理學(xué)評(píng)分、 慢性健康評(píng)分和年齡評(píng)分。APACHE Ⅱ評(píng)分 ＜ 10 分， 死亡可能性較??； APACHE Ⅱ評(píng)分為 10 ～ 20 分，死亡率大概為 50% ；APACHEⅡ評(píng)分 ＞ 20 分， 死亡率為 80% ～ 100% 。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 16.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(±s)表示，2 組間比較采用成組t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分比表示，2 組間比較采用x2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜ 0.05)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者急救應(yīng)對(duì)時(shí)間比較。與對(duì)照組相比，研究組在急救應(yīng)對(duì)時(shí)間上明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P ＜ 0．05) ，見(jiàn)表 1。

表1 對(duì)照組和研究組在急救應(yīng)對(duì)時(shí)間的比較(±s)

表1 對(duì)照組和研究組在急救應(yīng)對(duì)時(shí)間的比較(±s)

與對(duì)照組比較， * P ＜ 0.05

類(lèi)型 例數(shù) 急救應(yīng)對(duì)時(shí)間（分鐘） 統(tǒng)計(jì)值 P對(duì)照組 36 18.14±3.52 t=13.177 <0.05研究組 32 14.56±1.31

2.2 兩組患者救治效果比較

研究組1小時(shí)內(nèi)體溫下降至38.5內(nèi)的達(dá)標(biāo)率高于對(duì)照組，見(jiàn)表 2 ；且研究組 APACHEⅡ評(píng)分低于對(duì)照組， 2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05) ，見(jiàn)表3。

表2 2組患者在1小時(shí)降溫達(dá)標(biāo)率的比較(%)

表3 2組患者APACHEⅡ評(píng)分的比較(±s)

表3 2組患者APACHEⅡ評(píng)分的比較(±s)

與對(duì)照組比較， * P ＜ 0.05

x2=7.134 <0.05研究組 32 12.8±3.2類(lèi)型 例數(shù) APACHEII 統(tǒng)計(jì)值 P對(duì)照組 36 17.4±1.8

3 討 論

現(xiàn)如今，全球變暖問(wèn)題在日益嚴(yán)峻，在加上城市飛快建設(shè)和發(fā)展，致使夏季氣溫變得越來(lái)越高，高氣溫的周期也有所延長(zhǎng)，從而最終導(dǎo)致中暑人數(shù)在逐年增加。對(duì)于輕癥中暑患者來(lái)說(shuō)，癥狀主要是食欲不振、惡心、嘔吐、頭暈以及頭痛等，而重癥中暑的發(fā)病率、并發(fā)率以及死亡率均比較高，當(dāng)患者沒(méi)有及時(shí)的接受有效治療時(shí)，就很容易發(fā)生心力衰竭、腦水腫以及肺水腫等嚴(yán)重的并發(fā)癥，當(dāng)病情嚴(yán)重時(shí)，對(duì)患者生命安全造成威脅[7-8]。而早發(fā)現(xiàn)、早處置、規(guī)范化的救治，就顯得尤為重要。近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷完善與改進(jìn)，在急診急救過(guò)程中，逐漸開(kāi)展了院前院內(nèi)一體化的急救模式。院前院內(nèi)一體化急救模式是一種集信息網(wǎng)絡(luò)告知、院前急救、院內(nèi)急救一體的信息化、整體化、環(huán)環(huán)相扣的急救模式，通過(guò)各環(huán)節(jié)的無(wú)縫銜接急救管理，達(dá)到縮短臨床各反應(yīng)時(shí)間、提高搶救成功率、降低死亡率的救治管理目標(biāo)。其急救醫(yī)療系統(tǒng)運(yùn)行效率較高，已經(jīng)逐漸被臨床廣泛應(yīng)用。院前急救在急救一體化模式中是重要環(huán)節(jié)，也是首要環(huán)節(jié)，專(zhuān)業(yè)規(guī)范化的現(xiàn)場(chǎng)急救處理，可以有效縮短被動(dòng)接診的時(shí)間，為患者爭(zhēng)取更多寶貴的搶救時(shí)間，提高治療效果[9]。在前期給予醫(yī)護(hù)人員一體化急救的培訓(xùn)工作，可確保醫(yī)護(hù)人員養(yǎng)成條件反射弧，從而減少反應(yīng)時(shí)間，可準(zhǔn)確的作出診斷以及急救方案，保證救治工作無(wú)縫銜接；在急救車(chē)上完成靜脈通道準(zhǔn)備和生命體征監(jiān)測(cè)，第一時(shí)間進(jìn)行降溫處理；通過(guò)車(chē)載視頻實(shí)時(shí)報(bào)告給院內(nèi)醫(yī)生，確保其可準(zhǔn)備好需要治療藥物和治療設(shè)備；在患者到院后使用綠色通道，從而節(jié)約患者的掛號(hào)時(shí)間以及繳費(fèi)時(shí)間，這些綜合措施的及時(shí)應(yīng)用，大大提升了搶救效率。本研究結(jié)果顯示，研究組在急救應(yīng)對(duì)時(shí)間上明顯短于對(duì)照組，這充分說(shuō)明一體化院前院內(nèi)急救模式能夠提高醫(yī)護(hù)人員的工作水平，加強(qiáng)急救應(yīng)變能力，提高院前急救質(zhì)量，有效節(jié)省急救時(shí)間，提高搶救成功率，保障患者的生命安全。

在中暑患者的急救中，要快速的降低其體溫，因?yàn)轶w溫過(guò)高時(shí)會(huì)致使腦細(xì)胞死亡，引起腦水腫以及腦疝等，甚至?xí)?dǎo)致患者驚厥以及意識(shí)喪失，而威脅到生命。還要給予臟器保護(hù)、清理呼吸道以及預(yù)防腎功能衰竭[10]。因此及早發(fā)現(xiàn)、及早處理是防止中暑對(duì)人體進(jìn)一步損害的關(guān)鍵[11]。本研究資料顯示，研究組在1小時(shí)內(nèi)體溫下降至38.5℃內(nèi)的達(dá)標(biāo)率高于對(duì)照組，而APACHEⅡ評(píng)分小于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這充分說(shuō)明采取一體化急救模式，可以提早加速降溫的過(guò)程，保護(hù)腦組織不再進(jìn)一步損傷，加快患者的清醒時(shí)間，減輕患者的危重程度，降低患者的死亡率，大大提高了救治效果。

綜上所述，一體化院前院內(nèi)急救模式在重癥中暑患者中的應(yīng)用，能夠有效縮短急救時(shí)間，提高救治效果，保障患者的生命安全。