心衰合劑對射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭病人生存質(zhì)量的影響

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心力衰竭(heart failure，HF)是由于心臟的收縮功能和(或)舒張功能發(fā)生障礙，不能將靜脈回心血量充分排出心臟，導(dǎo)致靜脈系統(tǒng)血液淤積，動脈系統(tǒng)血液灌注不足，引起心臟循環(huán)障礙癥候群，具有高發(fā)病率、高致死率特點，是各種心臟疾病終末期的表現(xiàn)[1]。根據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)，HF可分為射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭(heart failure with reduced left ventricular ejection fraction，HF-REF)和射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭(heart failure with preserved left ventricular ejection fraction，HF-PEF)[1]。國外資料顯示，HF-PEF發(fā)病率占HF總?cè)藬?shù)的50%[2-4]，較以往31%～47%[4-5]有所上升。隨著社會老齡化遞增趨勢，HF-PEF發(fā)病人數(shù)進(jìn)一步增加[6]。HF-PEF病人預(yù)后不理想，5年生存率與腫瘤相似[3]。由于HF-PEF病人需要長期治療及反復(fù)加重住院，每年所需醫(yī)療費用巨大，使得本病成為21世紀(jì)嚴(yán)重的全球性公共衛(wèi)生問題[7]。因此，提高HF-PEF病人的生存質(zhì)量，刻不容緩。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院許心如教授提出“氣虛血瘀水停”是心力衰竭病的根本病機(jī)，基于這一病機(jī)認(rèn)識，許教授首創(chuàng)“益氣活血，瀉肺利水”治療心力衰竭病的基本大法。前期研究已證實其有效性及安全性[8-15]。本研究以明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量表、6 min步行試驗、典型心力衰竭癥狀量化評分作為生存質(zhì)量評價指標(biāo)，觀察心衰合劑對HF-PEF病人生存質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選自2017年3月—2018年3月于北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院住院的心力衰竭病人60例，使用簡單隨機(jī)劃分組的隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組。治療組30例，男18例，女12例；年齡53～80(71.42±11.81)歲；病程8～30(23.51±7.57)年。對照組30例，男17例，女13例；年齡56～80(73.27±11.52)歲；病程6～35(23.76±9.23)年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有病人均簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：HF診斷符合Franmingham診斷標(biāo)準(zhǔn)，HF-PEF診斷結(jié)合2014年中國心力衰竭指南診斷標(biāo)準(zhǔn)及美國心臟病協(xié)會指南診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷[1，16]，心功能分級標(biāo)準(zhǔn)按美國紐約心臟病協(xié)會(New York Heart Association，NYHA)標(biāo)準(zhǔn)[17]進(jìn)行。

中醫(yī)診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)：參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》“中藥新藥治療心力衰竭的臨床研究指導(dǎo)原則”，第一診斷為心力衰竭病(TCD編碼：BNX030)；符合氣虛血瘀、痰飲阻肺證診斷者(參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》心力衰竭中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)[18]及相關(guān)文獻(xiàn)[8-15]制定)。主癥：氣急；咳嗽喘促；不能平臥；咳白痰或痰黃黏稠；胸脘痞悶；心悸氣短，勞則加重。次癥：下肢浮腫；動則喘甚；尿少；面色晦暗，唇甲青紫；頸部青筋暴露；脅下痞塊。舌脈：舌暗淡、紫暗，或有瘀點、瘀斑，苔白膩或黃膩，脈弦滑、滑數(shù)，或澀，或結(jié)代。診斷：具備主癥2項或2項以上，次癥1項以上，且舌脈符合者可以診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，納入冠心病HF-PEF病人；年齡35～80歲；心功能分級Ⅱ～Ⅳ級；符合氣虛血瘀、痰飲阻肺證型診斷條件。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入標(biāo)準(zhǔn)者；語言表達(dá)、視力、聽力嚴(yán)重障礙者；合并內(nèi)分泌系統(tǒng)、造血系統(tǒng)、肝臟、腎臟等嚴(yán)重原發(fā)疾?。患毙孕募」Ｋ阑虬橛行脑葱孕菘?，伴有心臟瓣膜病、肺源性心臟病等疾?。蝗焉锘虿溉槠趮D女、惡性腫瘤、過敏體質(zhì)及對多種藥物過敏者；既往有腦卒中者，伴有癡呆等神經(jīng)精神疾病史或正在服用抗精神類藥物者；近兩個月內(nèi)參與其他臨床試驗者。

1.5 治療方法 對照組：按西醫(yī)常規(guī)治療HF，利尿劑依據(jù)病人出入量調(diào)整，必要時靜脈推注；血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)根據(jù)血壓進(jìn)行調(diào)整；β-受體阻滯劑根據(jù)血壓、心率應(yīng)用；糖尿病、高血壓病人給予對癥治療。

治療組：在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用心衰合劑方加減進(jìn)行治療，基本組方：黃芪30 g，葶藶子15 g，桑白皮30 g，防己10 g，車前子15 g，赤芍15 g，水紅花子 15 g，雞內(nèi)金12 g。每日1劑，濃煎至100 mL，每次50 mL，早晚各1次，兩組療程均為2周。

1.6 觀察指標(biāo)和方法 治療前后評價明尼蘇達(dá)心力衰竭生存質(zhì)量量表[19](MLHFQ)、6 min步行試驗[1]和典型心力衰竭癥狀量化評分，治療后評價臨床療效。

1.7 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 參照1993年中華人民共和國衛(wèi)生部制定頒布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[18]，按照NYHA分級，顯效：HF基本控制或心功能提高2級以上；有效：心功能提高1級，但不及2級；無效：心功能提高不足1級；惡化：心功能惡化1級或1級以上。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較(見表1)

表1 兩組臨床療效比較

注：兩組比較，P>0.05

2.2 兩組治療前后MLHFQ評分和6 min步行距離比較 治療前兩組MLHFQ評分、6 min步行距離比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，治療組MLHFQ評分較治療前明顯下降(P<0.01)，且治療后治療組MLHFQ評分明顯低于對照組(P<0.01)。治療后兩組6 min步行距離均明顯延長(P<0.05)，且治療組6 min步行距離長于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后MLHFQ評分和6 min步行距離比較(±s)

與同組治療前比較，1)P<0.05，2)P<0.01；與對照組治療后比較，3)P<0.05，4)P<0.01

2.3 兩組治療前后典型心力衰竭癥狀量化評分比較 治療前，兩組各項量化指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后治療組較治療前浮腫癥狀評分降低(P<0.05)，且治療后治療組浮腫癥狀評分低于對照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后典型心力衰竭癥狀量化評分比較(±s) 分

與同組治療前比較，1)P<0.05；與對照組治療后比較，2)P<0.05

3 討 論

中醫(yī)學(xué)無HF-PEF概念，古代醫(yī)家對HF相關(guān)病證及病名論述散見于中醫(yī)古籍，“喘證”“水腫”“心悸”等病名均與HF有關(guān)。中醫(yī)醫(yī)家多數(shù)認(rèn)為其病因為感受外邪、七情內(nèi)傷、勞倦過度、年老體衰等，病位在心，涉及肺、脾、腎、肝諸臟。HF為本虛標(biāo)實證，本虛為氣虛、陽虛、陰虛，標(biāo)實為血瘀、水濕、痰飲[20-23]。氣虛血瘀、陽虛水泛越來越為現(xiàn)代學(xué)者推崇，主要治則為“益氣溫陽，活血利水”。近年來中醫(yī)藥治療HF領(lǐng)域取得了一定進(jìn)步。專方治療常使用經(jīng)典方劑如真武湯、五苓散、苓桂術(shù)甘湯、葶藶大棗瀉肺湯等；常用的中藥包括人參、黃芪、附子、桂枝、桃仁、紅花等。中成藥芪藶強(qiáng)心膠囊在治療HF方面有一系列有效的實驗及臨床研究結(jié)果，體現(xiàn)中醫(yī)藥治療方面的優(yōu)勢[24-25]。

許心如教授提出“氣虛血瘀水?！笔切牧λソ卟〉母静C(jī)，認(rèn)為心力衰竭病病位以心為主，與肺、脾、肝、腎關(guān)系密切，其病因病機(jī)是在本病基礎(chǔ)上復(fù)感外邪，氣陰不足，進(jìn)而傷及心、脾、腎之陽氣，使氣行不利，血脈瘀阻，水氣不化，血瘀水泛，水停絡(luò)阻，上逆則凌心犯肺，肺虛不能通調(diào)水道，脾虛不能運化水濕，腎虛則氣化不利，以致水濕停聚，泛于肌膚而成水腫，水氣凌肺，肺氣上逆而為咳喘；水氣凌心則心悸不安；腎不納氣則動輒氣急。故其臨床表現(xiàn)多為心氣陰不足、心陽不振、進(jìn)而發(fā)生陽虛水泛或陽虛血瘀引起的喘息心悸、不能平臥、咳吐痰涎、水腫少尿等一組證候群。陽氣虛衰推動無力，心絡(luò)不暢，血瘀水飲內(nèi)停，即“氣虛血瘀水?！笔瞧浒l(fā)病關(guān)鍵，據(jù)此首創(chuàng)“益氣活血，瀉肺利水”為治療心力衰竭病的基本大法，依法研制治療心力衰竭病的心衰合劑，方中以生黃芪、桑白皮、葶藶子為君，黃芪補(bǔ)益元氣，扶正固本，該藥補(bǔ)而不滯，兼有行濕之功，桑白皮、葶藶子瀉肺氣行水，除水濕痰濁；車前子瀉肺利水，防己益氣利水，赤芍涼血活血化瘀，水紅花子活血利水使心脈通，四藥為臣，活血利水通心脈，雞內(nèi)金為佐使藥，健胃消食。諸藥合用既能益氣通脈，理氣活血，又能瀉肺利水。

本研究結(jié)果顯示：應(yīng)用心衰合劑可明顯提高HF-PEF病人的生存質(zhì)量、6 min步行距離有所延長，明顯優(yōu)于對照組。由此可見HF-PEF病人西藥治療基礎(chǔ)上聯(lián)合心衰合劑，益氣活血，瀉肺利水，方可發(fā)揮合力效應(yīng)，能顯著改善生存質(zhì)量。治療組浮腫癥狀有所改善，可見心衰合劑一方面可改善病人活動耐力與生存質(zhì)量，另一方面對心源性水腫有一定療效，具體作用機(jī)制有待進(jìn)一步深入研究。