銀屑病伴發(fā)腦靜脈系統(tǒng)血栓形成1例報(bào)告

羅坤，張海寧，劉群，楊宇

作者單位

132001 長春吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)科學(xué)中心

1 病例介紹

患者，男性，51歲，因“右上肢活動(dòng)不利5個(gè)月，加重伴右下肢活動(dòng)不利15 d”入院?；颊哂谌朐呵?個(gè)月無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性右手精細(xì)活動(dòng)不能，每次發(fā)作持續(xù)約1 min，可自行緩解。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頭顱CT后診斷為“ICH”，藥物治療過程中上述癥狀緩解后加重，復(fù)查C T示左側(cè)額葉混雜密度影，病灶較前有所增大。入院前4個(gè)月行頭顱MRI普通增強(qiáng)示左側(cè)額葉結(jié)節(jié)狀高低混雜信號(hào)影，其旁見小片狀高信號(hào)，考慮富含血管性占位病變可能性大（圖1）。凝血常規(guī)：APTT 38.6～46.0 s、PT 14.3～15.4 s、INR 1.22～1.4，PTA 65～74、FIB 1.04～1.81 g/L。血常規(guī)白細(xì)胞10.90×109/L，中性粒細(xì)胞比例84%；凝血因子促凝活性測(cè)定：Ⅴ因子37.0%，Ⅹ因子61.5%，Ⅺ因子53.1%。診斷為“左側(cè)額葉占位性病變”。入院前1.5個(gè)月出現(xiàn)右下肢活動(dòng)不利，尚可行走。入院前15 d右下肢活動(dòng)不利加重伴行走困難，外院頭顱MRI平掃+增強(qiáng)示左側(cè)大腦前動(dòng)脈供血區(qū)出血性梗死，部分為急性至亞急性期改變，部分為慢性期；MRV示上矢狀竇閉塞，右側(cè)橫竇未見顯影（引流區(qū)域腦組織未見明顯異常）。凝血因子促凝活性測(cè)定：Ⅴ因子37.2%，Ⅹ因子55.2%，Ⅻ因子35.9%；血管性血友病因子102.9%。APTT、PT、INR異常大致同前，狼瘡抗凝物、凝血因子Ⅷ抑制物、自身抗體9項(xiàng)均無異常，數(shù)次檢測(cè)抗β2糖蛋白1-IgA/G/M、抗心磷脂抗體IgA/G/M均正常。病程中無頭暈、視物雙影、視物模糊，無意識(shí)障礙、肢體抽搐；發(fā)病以來飲食、睡眠尚可，二便正常，近期體重未見明顯變化。

圖1 入院前4個(gè)月的頭顱MRI普通增強(qiáng)檢查（2016年11月，吉林大學(xué)第一醫(yī)院）

既往史：高血壓病史6年，銀屑病30余年，輸血1次，曾有長期吸煙史，已戒。

入院查體：右上肢血壓153/92 mm Hg，左上肢血壓147/88 mm Hg，心率75次/分，雙側(cè)骶尾部可見紅斑銀屑；神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清楚，言語流利，右上肢肌力4+級(jí)，右下肢肌力3級(jí)，右側(cè)肢體肌張力呈鉛管樣增高，右下肢腱反射亢進(jìn)，右側(cè)肢體痛覺減退，右側(cè)深感覺查體異常；輪替試驗(yàn)右側(cè)笨拙；右側(cè)Babinski征陽性。

實(shí)驗(yàn)室檢查：腰穿壓力210 mm H2O，無色透明。凝血因子Ⅸ活性測(cè)定52.50%（正常60%～150%），其他凝血因子及血常規(guī)測(cè)定異常大致同前，蛋白C、蛋白S、甲功5項(xiàng)、血Hcy、腫瘤標(biāo)志物、血清葉酸、血清VitB12、性激素6項(xiàng)均無明顯異常。

頸部靜脈超聲（2017-03-14）：右側(cè)頸內(nèi)靜脈中段的中遠(yuǎn)段于靜息狀態(tài)下管徑受呼吸影響大；于深吸氣狀態(tài)下橫截面積減小及血流速度增快；呼氣狀態(tài)下橫截面積略增大及血流速度減慢，可見雙向血流信號(hào)。上述改變考慮顱內(nèi)段靜脈存在靜脈回流障礙。

3.0T磁共振頭顱MRA血管管壁斑塊平掃+普通增強(qiáng)（2017-03-17）：T1-3D快速自旋回波序列示右側(cè)橫竇、乙狀竇及上矢狀竇走行區(qū)內(nèi)條狀等及略高信號(hào)及少許纖細(xì)血管影；增強(qiáng)掃描右側(cè)橫竇、乙狀竇及上矢狀竇內(nèi)見明顯強(qiáng)化及少許流空信號(hào)，左側(cè)額頂部淺靜脈減少（圖2）。以上不除外慢性靜脈系統(tǒng)血栓形成所致。左側(cè)額葉、頂葉及扣帶回見條片狀不均勻高信號(hào)、左側(cè)額葉病灶邊緣見條狀低信號(hào)，考慮左側(cè)額葉病灶為陳舊性病變，并含鐵血黃素沉著。

臨床診斷：

慢性腦靜脈系統(tǒng)血栓形成

銀屑病

治療經(jīng)過：給予低分子肝素皮下注射抗凝，同時(shí)給予對(duì)癥支持治療?；颊叱鲈汉罂诜ド嘲嗖⑿羞m當(dāng)康復(fù)治療。出院3個(gè)月后回訪，患者右上肢活動(dòng)正常，肌力約5級(jí)，雙下肢可自行行走，日常生活基本不受影響。

2 討論

腦靜脈系統(tǒng)血栓形成（cerebral venous thrombosis，CVT）是一組由于多種病因?qū)е碌哪X靜脈系統(tǒng)血管病統(tǒng)稱，包括顱內(nèi)靜脈竇及腦靜脈血栓形成。CVT主要危險(xiǎn)因素有產(chǎn)褥期、口服避孕藥、特發(fā)性頸靜脈狹窄、自身免疫性疾病、G20210A基因突變等，但仍有多達(dá)30%的患者無明顯危險(xiǎn)因素[1]。銀屑病伴發(fā)腦靜脈系統(tǒng)血栓形成目前少見報(bào)道。

CVT大多為亞急性（48 h～30 d）或慢性（30 d以上）起病，其常見病因可分為感染性和非感染性。前者常繼發(fā)于頭面部或其他部位化膿性感染或非特異性炎癥；后者多與血管壁損傷、血液淤滯、高凝狀態(tài)及各種顱內(nèi)壓過低等有關(guān)，部分原因不明。由于患者凝血與纖維蛋白溶解狀態(tài)的波動(dòng)，病情呈緩解與加重交替，相比未合并腦出血的CVT，CVT合并腦出血患者更常見頭痛、意識(shí)障礙、癇性發(fā)作、運(yùn)動(dòng)障礙及多個(gè)靜脈竇受累[2-3]。

圖2 患者入院后MRA檢查（2017年3月，吉林大學(xué)第一醫(yī)院）

本例患者以“陣發(fā)性右手精細(xì)活動(dòng)不能”起病，病程漫長，發(fā)病以來病情逐漸進(jìn)展并反復(fù)加重。數(shù)次凝血因子異常提示內(nèi)源性及共同凝血途徑受損；血清抗磷脂抗體、自身免疫性抗體等檢測(cè)均無明顯異常。患者入院前4個(gè)月時(shí)MRV已提示上矢狀竇閉塞，但不能除外由“左額葉占位”壓迫發(fā)生靜脈回流障礙所致。頸靜脈超聲示顱內(nèi)靜脈回流受阻；T1-3D快速自旋回波序列示右側(cè)橫竇、乙狀竇及上矢狀竇走行區(qū)內(nèi)條狀等及略高信號(hào)及少許纖細(xì)血管影；增強(qiáng)掃描見右側(cè)橫竇、乙狀竇及上矢狀竇內(nèi)明顯強(qiáng)化及少許留空信號(hào)，故診斷為“腦靜脈系統(tǒng)血栓形成”并繼發(fā)引流區(qū)域腦組織出血及梗死。

銀屑病是一種由多基因遺傳決定、多環(huán)境因素刺激誘導(dǎo)的免疫異常性慢性炎癥性增生性皮膚病，其主要組織病理學(xué)改變?yōu)檠苄律?、炎癥細(xì)胞浸潤、角質(zhì)形成、細(xì)胞過度增生等[4-5]。目前尚未見銀屑病伴發(fā)慢性腦靜脈系統(tǒng)血栓形成的報(bào)道。銀屑病可能通過如下機(jī)制參與CVT發(fā)生發(fā)展：①血管內(nèi)皮損傷：vW因子抗原（vW factor antigen，vWF-Ag）及纖溶酶原激活物抑制劑I（plasminogen activator inhibitor I，PAI-I）主要由血管內(nèi)皮細(xì)胞合成，其在血漿內(nèi)的升高水平是反映血管損傷的敏感指標(biāo)之一[6]；另有報(bào)道認(rèn)為血漿可溶性血管血栓調(diào)節(jié)蛋白與相當(dāng)數(shù)量的血管內(nèi)皮受損相關(guān)疾病有關(guān)，如動(dòng)脈粥樣樣硬化性疾病、彌散性血管內(nèi)凝血等[7]。有報(bào)道銀屑病患者血漿內(nèi)vWF-Ag及PAI-I水平相比正常人顯著升高[8]；曹越蘭等[9]通過對(duì)38例尋常型銀屑病患者進(jìn)行血管血栓調(diào)節(jié)蛋白水平測(cè)定發(fā)現(xiàn)，不論病程進(jìn)展期還是靜止期，患者該指標(biāo)均顯著高于正常對(duì)照組。這些研究均提示銀屑病患者存在嚴(yán)重血管內(nèi)皮損傷，由此可致內(nèi)外源性凝血途徑啟動(dòng)，造成血液高凝狀態(tài)[8]。②血液流變學(xué)及血液成分形態(tài)改變：銀屑病患者血常規(guī)可有平均紅細(xì)胞體積、紅細(xì)胞體積分布寬度、平均血小板體積及血小板體積分布寬度升高。前兩者表明紅細(xì)胞變形能力下降、脆性增加，易造成血液黏度增高；后兩者表明大體積血小板數(shù)量增多，是由于血液高凝刺激骨髓中血小板生成并更早進(jìn)入血液循環(huán)所致[10]。大體積血小板含有較多致密顆粒并釋放更多活性物質(zhì)，從而易于聚集形成血栓[11]。有報(bào)道靜脈血栓患者平均血小板體積顯著高于超聲檢查證實(shí)無血栓的正常對(duì)照組[12]。本病例考慮由于銀屑病導(dǎo)致原發(fā)小血管內(nèi)皮受損、血液成分及形態(tài)學(xué)改變導(dǎo)致血液高凝，繼發(fā)了慢性腦靜脈系統(tǒng)血栓形成并產(chǎn)生相應(yīng)凝血因子消耗，表現(xiàn)為相繼出現(xiàn)的一系列神經(jīng)缺損體征、相應(yīng)影像學(xué)改變及凝血因子異常。由于自身血液高凝狀態(tài)難以糾正，患者病情逐漸進(jìn)展并加重。

針對(duì)CVT，早期及時(shí)進(jìn)行肝素抗凝治療可有效阻止血栓形成進(jìn)展、促進(jìn)閉塞血管再通和減少深靜脈血栓再發(fā)。除一線的抗凝治療外，急性期無明顯出血患者還可行靜脈竇接觸性溶栓。另有靜脈溶栓及靜脈竇內(nèi)支架置入等治療個(gè)案報(bào)道[13]。對(duì)于存在顱內(nèi)出血、昏迷、精神障礙、深靜脈系統(tǒng)血栓形成等兩項(xiàng)以上危險(xiǎn)因素的嚴(yán)重CVT患者，近年發(fā)展的機(jī)械碎栓術(shù)可能使患者獲益[14]。該例患者病程較長，期間無明顯頭痛、視盤水腫等高顱壓表現(xiàn)，腰椎穿刺壓力210 mm H2O，且反復(fù)出現(xiàn)顱內(nèi)出血。結(jié)合患者凝血持續(xù)異常，給予內(nèi)科保守皮下注射肝素及后續(xù)口服抗凝藥物治療，神經(jīng)功能得到恢復(fù)。

對(duì)于伴發(fā)自身免疫性疾病的腦內(nèi)多發(fā)新舊不等出血及梗死患者，需詳細(xì)詢問發(fā)病過程及診療經(jīng)過，積極查找臨床診斷證據(jù)，結(jié)合患者病程及自身狀況選擇合適治療方案，提高患者生活質(zhì)量。