卒中后失語(yǔ)患者非語(yǔ)言認(rèn)知功能損害特點(diǎn)的臨床研究

劉鑫鑫，馬艷玲，劉艷君，姚婧璠，張玉梅

卒中后失語(yǔ)患者常合并認(rèn)知功能障礙，并且急性期認(rèn)知功能障礙發(fā)病率更高，與更嚴(yán)重的預(yù)后及并發(fā)癥相關(guān)[1]。有研究發(fā)現(xiàn)給予失語(yǔ)癥患者相應(yīng)的認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練可提高患者的語(yǔ)言功能及整體預(yù)后[2]。卒中急性期失語(yǔ)癥患者因語(yǔ)言表達(dá)或理解障礙，多不能配合完成認(rèn)知測(cè)評(píng)，因此語(yǔ)言與認(rèn)知功能關(guān)系的研究仍是困擾著學(xué)者的問(wèn)題[3]。本研究對(duì)卒中后失語(yǔ)及無(wú)失語(yǔ)患者進(jìn)行認(rèn)知功能的測(cè)評(píng)，旨在探討卒中后失語(yǔ)患者的語(yǔ)言障礙與非語(yǔ)言認(rèn)知功能損傷的相互關(guān)系。為臨床上卒中后失語(yǔ)患者制定早期相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練策略提供依據(jù)。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2017年5月-2018年6月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)中心住院的卒中患者。

入組標(biāo)準(zhǔn)：①首次卒中，符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議制定的腦梗死或腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT或MRI證實(shí)[4]；②發(fā)病時(shí)間1～5周，病情穩(wěn)定，可配合檢查；③患者或家屬簽署知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者病情嚴(yán)重或伴有意識(shí)障礙不能配合檢查；②既往存在或現(xiàn)合并其他可導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙的相關(guān)疾??；③合并嚴(yán)重軀體疾病不能配合檢查者；④合并嚴(yán)重的焦慮抑郁不配合檢查者。

入組患者經(jīng)西方失語(yǔ)癥成套測(cè)驗(yàn)（western aphasia battery，WAB）測(cè)評(píng)語(yǔ)言功能，失語(yǔ)商（aphasia quotient，AQ）＜93.8為失語(yǔ)組，AQ≥98.4納入非失語(yǔ)組。

1.2 方法 收集所有入組患者的一般資料，包括年齡、性別、受教育年限、卒中類型、病程等。

語(yǔ)言功能評(píng)估：采用WAB對(duì)患者的語(yǔ)言功能進(jìn)行評(píng)估。此測(cè)驗(yàn)的口語(yǔ)部分包括：自發(fā)言語(yǔ)、聽(tīng)理解、復(fù)述和命名。根據(jù)檢查公式AQ=（自發(fā)言語(yǔ)+聽(tīng)理解/2+復(fù)述/10+命名/10）×2，計(jì)算出AQ，AQ＜93.8分為失語(yǔ)，AQ≥98.4分為無(wú)失語(yǔ)[5]。

認(rèn)知功能評(píng)估：采用洛文斯頓成套測(cè)驗(yàn)中文版（Loewenstein occupational therapy cognitive assessment，LOTCA）第2版[6]評(píng)估患者的認(rèn)知功能，此測(cè)驗(yàn)測(cè)評(píng)認(rèn)知內(nèi)容包括定向、視知覺(jué)、空間知覺(jué)、動(dòng)作運(yùn)用、視運(yùn)動(dòng)組織和思維運(yùn)作6個(gè)領(lǐng)域共26項(xiàng)：其中1～2項(xiàng)為定向能力測(cè)試；3～6項(xiàng)為視知覺(jué)，測(cè)試視失認(rèn)、形狀失認(rèn)、圖形背景分辨困難；7～9項(xiàng)為空間知覺(jué)，測(cè)試空間關(guān)系障礙以及空間失認(rèn)；10～12項(xiàng)為動(dòng)作運(yùn)用，測(cè)試失用癥；13～19項(xiàng)為視運(yùn)動(dòng)組織，測(cè)試結(jié)構(gòu)性失用、單側(cè)忽略、視空間組織能力、視空間推理等；20～26項(xiàng)為思維運(yùn)作，測(cè)試分析與綜合、比較與分析、抽象與概括、系統(tǒng)化思維、推理能力等。注意力與專注力為單項(xiàng)計(jì)分。1、2項(xiàng)計(jì)1～8分，20～22項(xiàng)計(jì)1～5分，其余項(xiàng)各計(jì)1～4分，總分115分。

WAB由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的康復(fù)師專人進(jìn)行，語(yǔ)言測(cè)評(píng)后1周內(nèi)由1名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的神經(jīng)心理科醫(yī)師進(jìn)行LOTCA量表的測(cè)評(píng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料為正態(tài)分布則采用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布則采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher’s 確切概率法。以上統(tǒng)計(jì)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)失語(yǔ)組的WAB中的各語(yǔ)言分項(xiàng)分值及失語(yǔ)商與LOTCA成套測(cè)驗(yàn)中的各認(rèn)知分項(xiàng)分值及總分進(jìn)行偏相關(guān)分析。對(duì)失語(yǔ)組進(jìn)一步行逐步線性回歸分析，失語(yǔ)商為因變量，將偏相關(guān)分析中與失語(yǔ)商相關(guān)的認(rèn)知領(lǐng)域得分納入自變量，計(jì)算自變量的回歸系數(shù)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究共納入卒中患者32例。其中失語(yǔ)患者15例（男11例，女4例），右利手13例，年齡56.0（43.0～59.0）歲，卒中病程25.0（20.0～25.0）d，受教育程度12.0（9.0～16.0）年。非失語(yǔ)患者17例（男14例，女3例），右利手16例，年齡56.0（51.0～64.5）歲，卒中病程24.0（16.5～27.5）d，受教育程度9.0（9.0～15.5）年。兩組年齡、受教育程度、卒中病程之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 失語(yǔ)組與無(wú)失語(yǔ)組認(rèn)知功能的比較 失語(yǔ)組患者LOTCA總分低于無(wú)失語(yǔ)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；失語(yǔ)組在定向、空間知覺(jué)、思維操作、注意力等方面的評(píng)分均低于無(wú)失語(yǔ)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組在視知覺(jué)、視運(yùn)動(dòng)組織時(shí)間、動(dòng)作運(yùn)用等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 失語(yǔ)組與無(wú)失語(yǔ)組LOTCA得分結(jié)果比較（分）

表2 失語(yǔ)組LOTCA與WAB評(píng)分偏相關(guān)分析（r值）

2.3 失語(yǔ)組LOTCA與WAB評(píng)分的相關(guān)性 卒中后失語(yǔ)癥患者WAB各分項(xiàng)評(píng)分為：自發(fā)言語(yǔ)11.0（9.0～11.0）分、聽(tīng)理解131.0（84.0～181.0）分、復(fù)述87.0（57.0～98.0）分、命名63.0（30.0～85.0）分；失語(yǔ)商為58.1（42.0～82.8）分。

LOTCA總分與WAB各分項(xiàng)評(píng)分均呈線性正相關(guān)。對(duì)兩個(gè)量表各分項(xiàng)評(píng)分的相關(guān)性分析顯示：LOTCA中動(dòng)作運(yùn)用與WAB中自發(fā)言語(yǔ)、復(fù)述線性正相關(guān)，LOTCA中各分項(xiàng)評(píng)分均與WAB中的聽(tīng)理解線性正相關(guān)；除注意力、空間知覺(jué)外，其他LOTCA分項(xiàng)得分均與WAB中的命名線性正相關(guān)；失語(yǔ)商與視知覺(jué)、空間知覺(jué)、動(dòng)作運(yùn)用及LOTCA總分線性正相關(guān)（表2）。

2.4 失語(yǔ)商的線性回歸分析結(jié)果 通過(guò)應(yīng)用逐步線性回歸的分析，探討了視知覺(jué)、空間知覺(jué)、動(dòng)作運(yùn)用、LOTCA總分等對(duì)失語(yǔ)商的影響，最終構(gòu)建的回歸模型具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=12.997，P＜0.05），因變量（失語(yǔ)商）的46.1%可由LOTCA總分來(lái)解釋（校正的R2=0.461），回歸系數(shù)β=0.707（P=0.003）。

3 討論

卒中急性期可出現(xiàn)失語(yǔ)癥伴認(rèn)知功能障礙，失語(yǔ)癥是卒中的不良預(yù)后指標(biāo)，失語(yǔ)癥的早期康復(fù)對(duì)卒中預(yù)后非常重要[7]。在失語(yǔ)癥治療中，Chris Code[8]認(rèn)為旨在恢復(fù)受損的認(rèn)知過(guò)程的治療在卒中急性期階段可能更合適。研究發(fā)現(xiàn)語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練與認(rèn)知功能訓(xùn)練相結(jié)合的治療對(duì)患者語(yǔ)言交流能力的提高具有顯著意義[9]。由此可見(jiàn)，早期發(fā)現(xiàn)卒中后失語(yǔ)患者的認(rèn)知功能障礙，對(duì)康復(fù)策略的制定有著重要的意義。

本研究發(fā)現(xiàn)卒中后失語(yǔ)組的LOTCA總分低于無(wú)失語(yǔ)組。兩組在定向、空間知覺(jué)、思維操作、注意力方面均存在差異。近期研究發(fā)現(xiàn)在重型顱腦損傷后失語(yǔ)患者與無(wú)失語(yǔ)患者相比，定向障礙最常見(jiàn)[10]。推測(cè)卒中后失語(yǔ)患者更容易出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，主要是定向、空間知覺(jué)、注意力水平等方面的下降，主要是因?yàn)槎ㄏ颉⒖臻g知覺(jué)、注意力是認(rèn)知功能的基礎(chǔ)，因此容易受影響。

本研究結(jié)果顯示失語(yǔ)組LOTCA總分與WAB各語(yǔ)言分項(xiàng)得分呈正相關(guān)，LOTCA各認(rèn)知分項(xiàng)與WAB各語(yǔ)言分項(xiàng)間也存在相關(guān)性。失語(yǔ)癥的發(fā)生與損傷部位有直接關(guān)系，有研究將語(yǔ)言錯(cuò)誤模式、失語(yǔ)癥狀及腦的解剖部位進(jìn)行匹配分析，結(jié)果顯示語(yǔ)音工作記憶與主要聽(tīng)覺(jué)區(qū)域，語(yǔ)義與顳葉前部，流利性與中央前回相匹配[11]。語(yǔ)言產(chǎn)生過(guò)程包括語(yǔ)言理解（語(yǔ)音感知、詞匯識(shí)別、語(yǔ)法關(guān)系確定及領(lǐng)悟等），語(yǔ)言表達(dá)（構(gòu)造、轉(zhuǎn)化、執(zhí)行3個(gè)階段）。每一個(gè)過(guò)程均需一定認(rèn)知功能的參與，認(rèn)知功能障礙會(huì)打亂語(yǔ)言產(chǎn)生過(guò)程；工作記憶能力受損會(huì)導(dǎo)致語(yǔ)言加工理解困難；注意力障礙可引起目標(biāo)語(yǔ)言產(chǎn)生過(guò)程困難[12]。說(shuō)明語(yǔ)言與認(rèn)知功能相輔相成，認(rèn)知功能障礙影響語(yǔ)言的產(chǎn)生理解，而失語(yǔ)的存在又會(huì)加重認(rèn)知功能障礙。

WAB中自發(fā)言語(yǔ)、聽(tīng)理解、復(fù)述、命名的語(yǔ)言分項(xiàng)及失語(yǔ)商均與LOTCA動(dòng)作運(yùn)用得分呈正相關(guān)，這表明動(dòng)作運(yùn)用與失語(yǔ)癥的語(yǔ)言功能密切相關(guān)。失用癥經(jīng)常與失語(yǔ)癥同時(shí)發(fā)生，但目前尚不明確兩者是否存在共同的機(jī)制或解剖結(jié)構(gòu)鄰近。有研究發(fā)現(xiàn)失語(yǔ)癥和失用癥之間有兩個(gè)重疊區(qū)域：前顳葉和左下頂葉（包括邊緣、角回），因此推測(cè)，前顳部病變后同時(shí)出現(xiàn)的語(yǔ)言障礙和手勢(shì)錯(cuò)誤是由于對(duì)語(yǔ)義記憶的訪問(wèn)受損；左下頂葉區(qū)域病變出現(xiàn)對(duì)空間關(guān)系的分類感知的作用受損，導(dǎo)致失用與語(yǔ)言障礙[13]。上述研究提示，對(duì)于急性卒中后失語(yǔ)癥的患者需要篩查有無(wú)失用癥。

WAB中聽(tīng)理解得分與LOTCA中定向、視知覺(jué)、空間知覺(jué)、動(dòng)作運(yùn)用、視運(yùn)動(dòng)組織時(shí)間及思維操作、注意力等各認(rèn)知分項(xiàng)得分均正相關(guān)，說(shuō)明聽(tīng)理解障礙常伴有多項(xiàng)高級(jí)認(rèn)知功能的損傷。視空間模型是工作記憶系統(tǒng)的一部分，主要負(fù)責(zé)短時(shí)存儲(chǔ)、簡(jiǎn)單處理視覺(jué)和空間信息，把語(yǔ)言特征與視覺(jué)語(yǔ)言符號(hào)進(jìn)行匹配，并對(duì)物體及視覺(jué)語(yǔ)言進(jìn)行識(shí)別，有研究證實(shí)失語(yǔ)患者中存在視空間記憶及抽象思維能力的損傷，與本研究發(fā)現(xiàn)一致[14]。思維操作是復(fù)雜的認(rèn)知功能，失語(yǔ)患者的聽(tīng)理解能力與思維操作能力顯著相關(guān)，原因可能是抽象思維及邏輯推理過(guò)程的損害造成失語(yǔ)患者對(duì)于詞匯及句子的理解能力下降。抽象思維能力與聽(tīng)理解密不可分，相互影響制約。

WAB中命名分項(xiàng)得分與LOTCA中定向、視知覺(jué)、動(dòng)作運(yùn)用、視運(yùn)動(dòng)組織時(shí)間及思維操作等各認(rèn)知分項(xiàng)得分均呈正相關(guān)。命名加工是一個(gè)非常復(fù)雜的過(guò)程，從感知信息的傳入到口語(yǔ)表達(dá)，涉及廣泛的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，這期間任何環(huán)節(jié)損傷，均會(huì)導(dǎo)致命名障礙[15]。本研究結(jié)果提示命名障礙與認(rèn)知功能障礙關(guān)系密切，命名障礙的康復(fù)需要輔以視知覺(jué)、動(dòng)作運(yùn)用以及思維操作等認(rèn)知功能的訓(xùn)練。

本研究發(fā)現(xiàn)失語(yǔ)商與視知覺(jué)、空間知覺(jué)、動(dòng)作運(yùn)用及LOTCA總分均呈正相關(guān)。Milena V.Bonini等[16]研究認(rèn)為失語(yǔ)的嚴(yán)重程度與受試者在數(shù)字跨度、手勢(shì)模仿等測(cè)試中表現(xiàn)相關(guān)，其中測(cè)試表現(xiàn)與失語(yǔ)的嚴(yán)重程度成反比，說(shuō)明失語(yǔ)程度越重，其認(rèn)知功能障礙越重，語(yǔ)言功能與認(rèn)知功能的關(guān)系密不可分。國(guó)內(nèi)也有研究[17]發(fā)現(xiàn)失語(yǔ)嚴(yán)重程度對(duì)認(rèn)知功能的影響最顯著。本研究通過(guò)逐步線性回歸中發(fā)現(xiàn)，影響失語(yǔ)商最主要的因素是LOTCA總分，也說(shuō)明認(rèn)知功能障礙越重，其語(yǔ)言障礙越重。

本研究樣本量較小，未對(duì)不同失語(yǔ)癥類型或者具體認(rèn)知功能障礙進(jìn)行更深入的研究。未來(lái)將擴(kuò)大樣本量，詳細(xì)測(cè)評(píng)某一認(rèn)知功能或者對(duì)不同失語(yǔ)類型進(jìn)行認(rèn)知功能測(cè)評(píng)，并進(jìn)行隨訪研究，會(huì)對(duì)失語(yǔ)癥患者語(yǔ)言與認(rèn)知功能的關(guān)系提供更進(jìn)一步的信息。

【點(diǎn)睛】本研究對(duì)卒中后失語(yǔ)患者進(jìn)行非語(yǔ)言認(rèn)知評(píng)估，并與語(yǔ)言評(píng)分進(jìn)行相關(guān)分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)失語(yǔ)癥患者語(yǔ)言與非語(yǔ)言性認(rèn)知功能緊密相關(guān)，互相影響。