貧血對(duì)急性缺血性卒中預(yù)后的影響

張曉丹，尤小凡，田玉金，田芳，駱成

貧血在急性缺血性卒中患者中的發(fā)生率為15%～29%[1-2]。腦供氧是由腦血流量和動(dòng)脈血氧含量?jī)蓚€(gè)方面決定的，動(dòng)脈血氧含量主要是由血紅蛋白濃度決定的。貧血可能會(huì)進(jìn)一步削弱血氧輸送，加劇腦缺血[3]。近年來(lái)，有研究發(fā)現(xiàn)貧血可能會(huì)增加老年卒中患者預(yù)后差的風(fēng)險(xiǎn)，但目前關(guān)于貧血和卒中長(zhǎng)期預(yù)后的關(guān)系尚不清楚?；诖耍狙芯糠治鲐氀獙?duì)急性缺血性卒中患者2年預(yù)后的影響。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 病例選擇 連續(xù)性納入2012年12月-2015年6月于北京市老年病醫(yī)院住院治療的急性缺血性卒中患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①缺血性卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中國(guó)缺血性卒中2014年診治指南標(biāo)準(zhǔn)[4]；②發(fā)病在2周內(nèi)；③患者入院24 h內(nèi)完善血常規(guī)檢查；④病歷資料完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：①顱腦創(chuàng)傷或其他原因并發(fā)腦梗死；②合并其他顱內(nèi)病變（如顱內(nèi)感染、顱內(nèi)占位、硬膜下血腫）；③病例資料不完善者。

1.2 分組及資料收集 記錄患者入院24 h內(nèi)的血常規(guī)檢查結(jié)果，按照世界衛(wèi)生組織制定的貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)：在海平面地區(qū)，成年男性血紅蛋白水平＜130 g/L，成年女性（非妊娠）血紅蛋白水平＜120 g/L即診斷為貧血[5]。按照患者是否貧血分為貧血組和非貧血組。

記錄兩組患者基線資料，包括性別、年齡、入院NIHSS評(píng)分、血紅蛋白值和既往史（高血壓[6]、高脂血癥[7]、2型糖尿病[8]、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病[9]、急性心肌梗死[10]、心房顫動(dòng)[11]、慢性腎臟病[12]、外周血管病[13]）。本研究中采用如下NIHSS評(píng)分分級(jí)：輕度：0～6分；中度：7～15分；重度：≥16分[14]。

1.3 治療及隨訪 針對(duì)不同病因?qū)颊哌M(jìn)行分層治療。心源性栓塞型，伴有心房顫動(dòng)的缺血性卒中如無(wú)抗凝禁忌，口服適當(dāng)劑量華法林，控制目標(biāo)INR 2.0～3.0，對(duì)于不能口服抗凝藥物治療者，口服阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d；非心源性卒中使用阿司匹林50～325 mg/d或氯吡格雷75 mg/d抗血小板聚集治療。他汀類藥物調(diào)脂、穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。血壓控制：參考高齡、基礎(chǔ)血壓、平時(shí)用藥、可耐受性等情況，降壓目標(biāo)一般達(dá)到≤140/90 mm Hg，理想應(yīng)達(dá)到≤130/80 mm Hg；對(duì)低血流動(dòng)力學(xué)原因?qū)е碌淖渲?，個(gè)體化控制血壓水平。糖尿病患者血糖控制總體建議目標(biāo)為HbA1c≤7%[15]。

2年隨訪，隨訪以門(mén)診面對(duì)面復(fù)診或電話隨訪。隨訪包括預(yù)后、復(fù)合血管事件和死亡，復(fù)合血管事件包括再發(fā)卒中、腦出血、急性冠狀動(dòng)脈綜合征。預(yù)后采用mRS評(píng)分評(píng)價(jià)，mRS≤2分定義為預(yù)后良好，mRS＞2分定義為預(yù)后不良；死亡為全因死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0進(jìn)行分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布的用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示，組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。先進(jìn)行單因素分析，將因變量設(shè)為預(yù)后分級(jí)，分別為預(yù)后良好和預(yù)后不良，生存和死亡；自變量設(shè)為患者的臨床資料。篩選出對(duì)2年預(yù)后和死亡有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量，再進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。所有檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究共入組131例患者，其中男性70例（53.4%），女性61例（46.6%）。年齡53～98歲。貧血組76例，非貧血組55例。貧血組患者年齡較大，神經(jīng)功能缺損較重，心房顫動(dòng)、慢性腎功能不全、外周血管病患病率較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

2.2 影響2年預(yù)后的單因素分析 2年時(shí)隨訪，131例患者中發(fā)生復(fù)合血管事件19例（14.5%），其中缺血性卒中11例，急性冠狀動(dòng)脈綜合征6例，缺血性卒中合并急性冠狀動(dòng)脈綜合征1例，腦出血1例。死亡18例（13.7%）。貧血組發(fā)生復(fù)合血管事件13例（17.1%），非貧血組6例（10.9%），差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.320）；貧血組死亡17例（22.4%），非貧血組死亡1例（1.8%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001）。

2年隨訪時(shí)患者預(yù)后良好36例（27.5%），預(yù)后不良95例（72.5%）。預(yù)后不良組較預(yù)后良好組基線NIHSS評(píng)分較高，貧血發(fā)生率高，高血壓發(fā)生率較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

2.3 影響2年預(yù)后的多因素分析 將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量（NIHSS、高血壓、貧血）納入多因素Logistic回歸分析。校正混雜因素后，顯示貧血和NIHSS評(píng)分高是急性缺血性卒中患者2年預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；高血壓是急性缺血性卒中患者2年預(yù)后不良的保護(hù)性因素（表3）。

2.4 影響2年全因死亡的單因素分析 2年時(shí)隨訪，131例患者中生存113例（86.3%），死亡18例（13.7%）。與生存患者相比，死亡患者的NIHSS評(píng)分較高，高血壓發(fā)生率較低，心肌梗死、心房顫動(dòng)和貧血發(fā)生率較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表4）。

2.5 影響2年全因死亡的多因素分析 將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量（NIHSS、高血壓、心肌梗死、心房顫動(dòng)、貧血）納入Logistic回歸分析，校正混雜因素，結(jié)果顯示貧血是影響急性卒中患者2年死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表5）。

表1 貧血組和非貧血組的基線資料比較

表2 影響卒中2年預(yù)后不良的單因素分析結(jié)果

表3 預(yù)測(cè)急性缺血性卒中2年預(yù)后不良的多因素分析結(jié)果

3 討論

貧血和低血紅蛋白水平在老年人中較常見(jiàn)，也是急性缺血性卒中常見(jiàn)的伴發(fā)癥。國(guó)內(nèi)外研究顯示低血紅蛋白水平是缺血性卒中短期和長(zhǎng)期死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。英國(guó)Raphae S.Barlas等[16]對(duì)8013例急性缺血性卒中患者的研究顯示，約25%的卒中患者在入院時(shí)存在貧血，貧血增加卒中嚴(yán)重程度及殘疾程度，而且是病死率高的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子；進(jìn)一步對(duì)既往20項(xiàng)相關(guān)研究中29 943例卒中患者進(jìn)行了薈萃分析，結(jié)果也顯示合并貧血的卒中患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。Nybo M等[1]的一項(xiàng)前瞻性研究入組了250例急性缺血性卒中患者，46%的患者合并貧血，統(tǒng)計(jì)分析顯示貧血是卒中患者6個(gè)月死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子（OR4.70，95%CI1.10～8.20）。Li Zhanzhan等[17]對(duì)13項(xiàng)隊(duì)列研究共19 239例卒中患者進(jìn)行薈萃分析，發(fā)現(xiàn)貧血增加卒中患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。李慎軍等[18]對(duì)858例急性缺血性卒中患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)入院時(shí)貧血是發(fā)病180 d病死率高的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。本研究發(fā)現(xiàn)，入院時(shí)貧血的急性缺血性卒中患者年齡較大，共存疾病多，神經(jīng)功能缺損較重。貧血是急性缺血性卒中患者2年內(nèi)預(yù)后不良、病死率高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與上述研究結(jié)果一致。因此，臨床中對(duì)伴有貧血的缺血性卒中患者，應(yīng)及早意識(shí)到患者的不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)，積極對(duì)貧血病因給予治療。

本研究中預(yù)后良好組高血壓患病率高于預(yù)后不良組，生存組高血壓患病率高于死亡組，考慮與樣本量小，特別是死亡組僅有18例患者有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)合并心房顫動(dòng)的急性缺血性卒中患者短期預(yù)后不良[19]。本研究心房顫動(dòng)與急性缺血性卒中病死率高相關(guān)，校正混雜因素后，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能的原因?yàn)楸狙芯恐屑毙匀毖宰渲泻喜⑿姆款潉?dòng)的樣本量較?。╪=13）及與其他因素存在交互作用。本研究貧血組與非貧血組的復(fù)合血管事件發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能的原因?yàn)閮山M在高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、急性心肌梗死患病率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而這些并存疾病均會(huì)影響復(fù)合血管事件發(fā)生。

表4 影響卒中2年全因死亡的單因素分析結(jié)果

表5 預(yù)測(cè)急性缺血性卒中2年內(nèi)全因死亡的多因素分析結(jié)果

2002年中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康水平調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，60～69歲、70～79歲、80～89歲年齡組貧血患病率分別為26.2%、31.8%和40.1%[20]。本研究貧血的患病率為58%，比例較高，分析存在的原因：首先，研究醫(yī)院為老年病醫(yī)院，高齡患者多，本研究入組患者平均年齡＞80歲，高于針對(duì)卒中的一般研究。隨著年齡增長(zhǎng)，老年人骨

髓造血組織功能逐漸降低，促紅細(xì)胞生成素分泌減少；老年人胃壁細(xì)胞萎縮，內(nèi)因子分泌不足可造成維生素B12及鐵的攝入不足，這些均會(huì)造成貧血的發(fā)生率上升[21]。其次，不同研究對(duì)貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)不同，本研究中貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)中血紅蛋白水平較高（成年男性＜130 g/L，成年女性＜120 g/L），也是入組患者貧血患病率高的原因之一。

本研究為單中心研究，樣本量偏小，以高齡患者為主，神經(jīng)功能缺損程度較重，貧血患病率高，可能不代表老年人的整體情況。另外，研究沒(méi)有對(duì)貧血嚴(yán)重程度分級(jí)，沒(méi)有對(duì)貧血的病因進(jìn)行調(diào)查，患者有可能存在未被確認(rèn)的伴發(fā)疾病，可能影響血紅蛋白水平。人血白蛋白及血紅蛋白均為反映機(jī)體營(yíng)養(yǎng)代謝狀況的指標(biāo)，由于數(shù)據(jù)不全，研究中沒(méi)有納入人血白蛋白、前白蛋白等低蛋白血癥相關(guān)數(shù)值。部分患者采用電話隨訪對(duì)預(yù)后狀態(tài)進(jìn)行評(píng)分，數(shù)據(jù)可能存在偏倚。未來(lái)需采取更大樣本量的臨床研究，將貧血進(jìn)行更細(xì)化的分組，增加觀察時(shí)點(diǎn)，增加人血白蛋白、前白蛋白等指標(biāo)，并對(duì)卒中病因分型進(jìn)行更詳細(xì)的分析，將更有助于評(píng)價(jià)貧血對(duì)急性缺血性卒中預(yù)后影響的預(yù)測(cè)價(jià)值。

【點(diǎn)睛】通過(guò)對(duì)臨床資料的多因素統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，貧血是急性缺血性卒中2年預(yù)后不良和全因死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示臨床應(yīng)重視對(duì)缺血性卒中伴發(fā)貧血患者的診療。