嬰幼兒動脈導(dǎo)管未閉合并中-重度肺動脈高壓28例的介入治療*

舒悅， 郭義龍， 王天光， 陳澤倫， 何書武

海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院心血管外科(海南?？?570102)

動脈導(dǎo)管未閉(patent ductus arteriosus,PDA)是由于某種原因?qū)е鲁錾髣用}導(dǎo)管持續(xù)不閉合，是最常見的先天性心臟病之一，多見于早產(chǎn)兒。PDA發(fā)病率占先天性心臟病發(fā)病率的10%～21%[1]。本研究回顧性分析28例PDA合并中-重度肺動脈高壓且伴有重度生長發(fā)育不良的嬰幼兒介入治療和隨診的情況，探討該類患兒介入治療的可行性、安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年12月至2017年1月在我院成功接受PDA介入治療的108例患兒作為備選研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡小于36個月；(2)單發(fā)PDA；(3)合并肺動脈高壓[嬰幼兒肺動脈壓力評估以心導(dǎo)管直接測量肺動脈平均壓(PAS)與主動脈平均壓(SAS)比值來判斷其程度更為準(zhǔn)確即輕度:0.25～0.45，中度：0.46～0.75，重度：>0.75[2]]；(4)左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)>50%。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他需要同期處理的心血管畸形；(2)心功能不全或艾森曼格綜合征。最終有28例患兒被納入本研究。

分別將各患兒的身高、體重與“2006版WHO兒童生長發(fā)育標(biāo)準(zhǔn)[3]”相對比，結(jié)果顯示全組患兒均處于生長發(fā)育遲緩狀態(tài)(均P<0.05)；由于嬰幼兒年齡小，血管內(nèi)徑小，故單純采用“PDA最窄處直徑”來描述PDA的大小難免不夠準(zhǔn)確，故本研究嘗試采用“PDA最窄處直徑”與“PDA/DA(descending aorta,DA，降主動脈直徑)”這兩個指標(biāo)相結(jié)合的方式來描述PDA的大小,見表1。

項目數(shù)值性別(例) 男10 女18年齡(月)25.50±10.54體重(kg)9.73±3.04身高(cm)81.23±10.77PDA最窄處直徑(mm)3.86±1.44PDA/DA(%)43.30±15.90PDA類型(例) 管型3 漏斗型25左房直徑(mm)23.57±3.74左室舒張末期直徑(mm)37.21±6.07LVEF(%)55.46±1.95

PDA直徑：PDA最窄處直徑；DA：PDA主動脈開口處降主動脈直徑

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)行心電圖、胸片、經(jīng)胸超聲心動圖、血氣分析等檢查。

1.2.2 手術(shù)方法 本組患兒均在局部麻醉+基礎(chǔ)麻醉下接受治療。常規(guī)行右側(cè)股動靜脈穿刺置管，測量肺動脈、升主動脈及降主動脈的壓力后行降主動脈造影，確定PDA位置、大小、類型及是否合并主動脈縮窄等畸形。依據(jù)造影結(jié)果選擇合適的PDA封堵器(國產(chǎn)Amplatzer型)和相應(yīng)的鞘管封堵未閉動脈導(dǎo)管，封堵器放置到位后監(jiān)測肺動脈、升主動脈及封堵器以遠(yuǎn)降主動脈壓力，約10 min后重復(fù)降主動脈造影，觀察封堵器的位置、形態(tài)及是否有殘余分流等。

釋放封堵器前確認(rèn)：(1)肺動脈壓較術(shù)前降低；(2)封堵器部位主動脈近、遠(yuǎn)心端無壓力階差；(3)微少量殘余分流(微量：PDA的肺動脈端有云霧狀的造影劑外滲；少量：肺動脈顯影但肺動脈瓣未顯影；中量：肺動脈及肺動脈瓣均顯影[4])；(4)治療過程中患兒的生命體征平穩(wěn)。

1.2.3 術(shù)后隨訪 術(shù)后24 h行經(jīng)胸超聲心動圖、胸片、心電圖、血尿常規(guī)等檢查。術(shù)后6個月經(jīng)胸超聲心動圖隨訪，均由我院指定的醫(yī)生完成。

1.3 數(shù)據(jù)收集與處理

1.3.1 術(shù)前資料 分別收集患兒的性別、年齡和體重等資料，其中后兩者用于患兒生長發(fā)育的評估。超聲心動圖測量PDA的大小、左房及左室舒張末期直徑、LVEF，肺動脈壓力和有否合并畸形。心電圖作為術(shù)中和術(shù)后對比。胸片除外有否合并胸肺疾患，綜上各項以便手術(shù)適應(yīng)證選擇。

1.3.2 術(shù)中情況 介入治療前后的肺動脈、胸主動脈壓；觀察有無周圍血管損傷、殘余分流、血尿、主動脈或左肺動脈狹窄、封堵器移位等并發(fā)癥。

1.3.3 術(shù)后隨訪資料 術(shù)后6個月返院行心臟彩超檢查，記錄左室舒張末期直徑、左房直徑、肺動脈收縮壓及LVEF。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的方式表示，兩兩比較采用兩獨立樣本t檢驗；對于非正態(tài)分布的資料通過計算中位數(shù)，采用秩和檢驗進(jìn)行比較；以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況 封堵后肺動脈平均壓降低，升主動脈平均壓升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,P<0.01),見表2。封堵后升主動脈與降主動脈平均壓差異無統(tǒng)計學(xué)意義[(119.54±19.31)mmHg、(123.57±18.616)mmHg，P=0.429]；除2例患兒術(shù)后即刻合并微量殘余分流(術(shù)后6個月內(nèi)消失)外，無其他介入相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。封堵效果見圖1。

項目例數(shù)肺動脈平均壓升主動脈平均壓封堵前2862.89±12.37110.32±13.25封堵后2827.82±7.85119.54±19.31P值<0.010.042

2.2 術(shù)后隨訪資料 全部患兒的心臟大小、肺動脈收縮壓及左室運動情況于術(shù)后6個月內(nèi)恢復(fù)至正常范圍，見表3。本組1例患兒術(shù)中24 h復(fù)查心臟彩超提示肺動脈收縮壓為65 mmHg，予以口服波生坦規(guī)律治療(2 mg/kg，2次/d)6個月后肺動脈收縮壓降至30 mmHg。

指標(biāo)術(shù)后24 h術(shù)后6個月左房(mm)20.21±4.6318.04±2.15左室舒張末徑(mm)32.84±5.3729.82±4.39肺動脈收縮壓(mmHg)27.82±7.8525.57±5.17LVEF(%)55.43±1.7154.18±9.46

A：封堵前，箭頭所指為動脈導(dǎo)管，白色直線所指為動脈導(dǎo)管直徑，約5.09 mm；B：封堵后，箭頭所指為動脈導(dǎo)管封堵器

圖1封堵前后降主動脈造影結(jié)果

3 討論

動脈導(dǎo)管由胚胎期左側(cè)第六主動脈弓的背側(cè)部分演變而來，連接于主肺動脈與主動脈弓遠(yuǎn)端之間，是胎兒期血液循環(huán)的主要通路。通常于出生后10～20 h功能性閉合，多數(shù)新生兒期閉合后退化為動脈導(dǎo)管韌帶。出生后由于肺膨脹，肺循環(huán)阻力減低，肺動脈血流直接流入肺部，導(dǎo)管逐漸由功能而致解剖的閉合。典型的動脈導(dǎo)管位于主動脈弓峽部與主肺動脈分叉的左肺動脈起始部。未閉的動脈導(dǎo)管按形態(tài)分為漏斗型(導(dǎo)管的主動脈端擴(kuò)張至肺動脈端逐漸變細(xì)，形似漏斗，此型最為多見)、窗型(導(dǎo)管短而粗，形成間隔缺損；管狀：導(dǎo)管的主動脈端和肺動脈端粗細(xì)相等)。由于主、肺動脈間的左向右分流，造成左心回心血量增加，左心房室擴(kuò)大。肺循環(huán)血量增加，導(dǎo)致肺動脈壓力升高，肺循環(huán)阻力加大，最終至右心房室擴(kuò)大乃至右心功能衰竭。

患兒臨床表現(xiàn)為反復(fù)的呼吸道感染，乃至肺炎，重癥者喂養(yǎng)困難，生長發(fā)育遲緩。合并重度肺動脈高壓時形成右向左分流，出現(xiàn)分界性紫紺，故而確立診斷后應(yīng)及早治療[5]。相較于傳統(tǒng)的外科手術(shù)，介入治療主要有以下5大優(yōu)勢：(1)創(chuàng)傷小，非體外循環(huán)，不開胸；(2)基礎(chǔ)麻醉，無需氣管插管；(3)恢復(fù)時間短；(4)封堵時可以直接、有效地除外阻力性肺動脈高壓，決定進(jìn)一步治療方案；(5)減少治療費用。本研究的28例PDA合并有中-重度肺動脈高壓的嬰幼兒患者，由于PDA粗大，患兒均生長發(fā)育遲緩，身高、體重低于同齡兒，且重度營養(yǎng)不良。故而針對該類患兒的臨床治療應(yīng)注意以下各項。

3.1 術(shù)前評估 術(shù)前行胸片、經(jīng)胸彩超心動圖、心電圖、血氣分析等檢查[6]。如符合下述條件則可行介入封堵治療。(1)胸片：排除合并有肺炎等不適合介入治療的合并癥；(2)經(jīng)胸彩超心動圖：左房、左室增大(說明容量負(fù)荷增加，仍以左向右分流為主)，LVEF>50%；排除其他需要同期處理的心臟??；(3)心電圖：排除惡性心律失常；(4)經(jīng)股動脈抽血行血氣分析：SpO2>95%，排查“差異性紫紺”。

3.2 術(shù)中診療要點 (1)靶血管穿刺。本組患兒年齡小、體重低、靶血管穿刺困難。為提高靶血管穿刺的成功率，我們建議：所有操作均在良好的麻醉狀態(tài)下進(jìn)行、減少禁食時間(術(shù)前禁食水4 h)、術(shù)前適當(dāng)靜脈補液、必要時在超聲引導(dǎo)下穿刺。(2)術(shù)中操作規(guī)范、輕柔：患兒年齡小、體重低、血管及心臟組織脆弱，手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格按照操作流程進(jìn)行；操作輕柔，避免因血管或心臟破裂導(dǎo)致的大出血或惡性心律失常等。(3)慎重選擇封堵器及輸送鞘管。患兒的靶血管內(nèi)徑小，如選擇較大的輸送鞘管或封堵器不但無法送達(dá)指定位置，而且還有可能造成嚴(yán)重的靶血管及心內(nèi)膜損傷。而既往的研究表明，嬰幼兒可采用輸送鞘管外徑與體重大小成正比，即最大靜脈輸送鞘管外徑(F)約等于體質(zhì)量指數(shù)[7]；合并有中-重度肺動脈高壓的患兒，由于主動脈-肺動脈的壓力階差減少導(dǎo)致左向右分流也隨之減少，且動脈導(dǎo)管僅為肌性組織，在嬰幼兒時期相對彈性更大，故在選擇封堵器時要比實際測量值大(我們選擇封堵器的標(biāo)準(zhǔn)：比PDA測量值大4～6 mm)[8-9]。(4)試封堵實驗。每例患兒均應(yīng)接受試封堵實驗，試驗過程中注意以下4點：①監(jiān)測患兒生命體征變化，如生命體征不穩(wěn)定則及時終止試驗，撤回封堵器；②判別肺動脈高壓的性質(zhì)：既往針對合并有中-重度肺動脈高壓的PDA患者，首先要進(jìn)行右心導(dǎo)管吸氧試驗檢查判斷肺動脈高壓的性質(zhì)。甚至還要進(jìn)行肺血管舒張試驗及肺組織活檢來進(jìn)一步明確診斷。術(shù)前超聲心動圖提示左房室大，股動脈血氧飽和，均提示肺動脈高壓為動力性。故在本研究中簡化了評估流程，直接通過試封堵實驗來判別肺動脈高壓的性質(zhì)。如試封堵后肺動脈平均壓下降>25%，則認(rèn)為是動力性肺動脈高壓，可行介入封堵治療[2,10]；③避免醫(yī)源性降主動脈縮窄：試封堵后要監(jiān)測升主動脈壓及降主動脈壓。研究表明，如兩者之間的壓差<20 mmHg，則釋放封堵器后不會造成醫(yī)院性降主動脈縮窄[11]；在試封堵后的主動脈造影中應(yīng)仔細(xì)觀察封堵器的形態(tài)與位置，如降主動脈的血流明顯受阻，則應(yīng)撤回封堵器；④試封堵15～20 min后行主動脈造影，觀察封堵器的形態(tài)、位置，是否合并殘余分流，如合并大于微量的殘余分流則應(yīng)撤回封堵器。

3.3 術(shù)后處理要點

3.3.1 術(shù)后并發(fā)癥的防治 PDA介入封堵術(shù)后常見的并發(fā)癥為下肢靜脈閉塞、下肢缺血壞死、溶血、血小板減少、封堵器移位或脫落、殘余分流等[12]。本研究中僅有2例患兒出現(xiàn)微量殘余分流(術(shù)后6個月內(nèi)消失)，均無其他介入相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。為有效減少并發(fā)癥的發(fā)生率應(yīng)做到以下3點：(1)選擇封堵器要綜合考慮PDA大小、類型，封堵器的形態(tài)、位置，是否合并殘余分流等；(2)術(shù)后下肢制動及加壓包扎時間不宜過長，密切關(guān)注足背動脈搏動情況及是否水腫，及時予以松解；(3)術(shù)后24 h查尿常規(guī)，觀察尿顏色，判斷是否溶血，以便對癥予以激素、堿化尿液等治療，嚴(yán)重的情況下需要行外科手術(shù)取出封堵器[13-14]。介入治療后特別是術(shù)前合并有肺動脈高壓者，肺循環(huán)血流量減少、體循環(huán)血量增加，術(shù)后應(yīng)注意左室運動情況，觀察尿量，監(jiān)測血鉀、鈉、氯等電解質(zhì)的變化。

3.3.2 術(shù)后隨訪 介入治療后24 h行經(jīng)胸超聲心動圖、胸片、心電圖、血常規(guī)、尿常規(guī)等檢查。術(shù)后6個月復(fù)查經(jīng)胸超聲心動圖。既往研究表明，大部分PDA患兒的肺動脈收縮壓、左房直徑、左室舒張末期直徑在術(shù)后3～6個月內(nèi)基本恢復(fù)正常[15-16]。本組研究結(jié)果與既往研究結(jié)論一致。其中有1例患兒術(shù)后24 h復(fù)查心臟彩超提示肺動脈收縮壓為65 mmHg，規(guī)律予以波生坦降壓治療6個月后基本恢復(fù)正常。

綜上所述，PDA合并中-重度肺動脈高壓嬰幼患兒病情重、體質(zhì)差、長期呼吸道感染及生長發(fā)育不良等給臨床治療帶來挑戰(zhàn)。針對該類患兒術(shù)前做好認(rèn)真評估，選擇合適的適應(yīng)證行介入治療，術(shù)中嚴(yán)格按照規(guī)范操作，術(shù)后密切隨訪可取得滿意的即刻及中期療效。