重復經(jīng)顱磁聯(lián)合針刺對中風后手功能康復的研究

張 璇 李志峰

腦卒中是臨床上常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病之一，其重要特點是高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率。腦卒中后約有3/4患者遺留不同程度的肢體功能障礙，以手部功能障礙最為明顯，而在此其中只有20%左右病人的手功能可以得到不同程度的恢復[1]，嚴重影響了患者的社會參與度和生活質(zhì)量。目前常用的改善手功能的康復方法是物理治療、神經(jīng)肌肉電刺激等，但上述方法的康復效果往往十分有限。而大量臨床研究報道顯示，重復經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation, rTMS)是安全可靠的，非侵襲性的綠色治療方法，對于腦卒中后的功能肢體康復都具有明確療效[2，3]；并且針刺治療對卒中后手功能恢復療效也十分明顯[4]。在此基礎上，我科室使用低頻重復經(jīng)顱磁結合傳統(tǒng)針刺治療，可明顯改善手部運動功能，提高患者生活質(zhì)量，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2017年1月—2018年1月于深圳市羅湖區(qū)中醫(yī)院康復分院康復科門診及住院的腦卒中患者60例。將所有患者按照隨機數(shù)字表法分為3組，觀察組和對照組各20例。其中年齡、性別、病程及腦卒中類型等一般資料經(jīng)統(tǒng)計學分析均無顯著差異(P>0.05)，具可比性，見表1。

1.2納入與排除標準納入標準：1)參照全國第四屆腦血管病學術會議制定的診斷標準[5]，經(jīng)CT或MRI確診病灶累及患者單側大腦半球，且均為初次發(fā)病，病程在6個月以內(nèi)；2)生命體征平穩(wěn)，意識清楚，可配合治療；3)單側手功能障礙，且Brunnstrom評分為Ⅰ～Ⅲ期。排除標準：1)合并妊娠、腫瘤、結核或其它嚴重原發(fā)性疾病，精神病患者；2)正在服用改變大腦興奮性的藥物；3)頭顱和體內(nèi)有金屬異物或者植入性設備，如心臟起搏器、植入性除顫儀等；4)未按規(guī)定治療，或資料不全無法評定效果者。

表1 3組患者一般資料比較 (例，

1.3治療方法3組均給予營養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)、降壓降糖降脂等基礎藥物治療。

1.3.1對照組1給予常規(guī)姿勢擺放、作業(yè)治療及精細活動等康復訓練，作業(yè)治療包括指壓分叉板、磨砂板，精細功能運動如穿珠、鑲嵌作業(yè)、插釘板等。6次/周，30 min /次，觀察4周。

1.3.2對照組2在對照組1的基礎上增加針刺療法。針灸治療：1)參考王啟才主編的全國高等中醫(yī)院校規(guī)劃教材《針灸治療學》取穴：患側腕骨、外關、陽溪、陽池、陽谷、合谷。2)操作方法：常規(guī)消毒后選取1.5寸華佗牌不銹鋼針，外關直刺0.5～1寸，腕骨直刺0.1～0.3寸，陽谷直刺0.1～0.3寸，陽溪直刺0.3～0.5寸，陽池直刺0.3～0.5寸，合谷直刺0.3～0.5寸。得氣后行提插捻轉(zhuǎn)瀉法2～3 min，留針30 min,每天1次，每周連續(xù)6次后休息一天，觀察4周。

1.3.3觀察組在上述基礎上低頻rTMS。低頻重復經(jīng)顱磁治療：采用S-30型號經(jīng)顱磁刺激儀(深圳英智科技公司)和直徑115 mm的圓形線圈?；颊哐雠P位，將圓形線圈相切于顱骨表面，刺激部位為健側初級運動皮質(zhì)(M1) 上肢投射區(qū)，刺激頻率1 Hz，刺激強度為80%靜息運動閾值(RMT) ，刺激2 s，間隔5 s,共1200 個脈沖，治療時間為20 min,每天1次，6 d為一個療程，觀察4個療程。

1.4評定標準

1.4.1Fugl-Meyer量表(手指部分,Fugl-MeyerAssessment,FMA) FMA 主要評估手指運動功能，共有7 個項目，分為3 級(0～2 分)。總分14分，分數(shù)越高表明功能越好。

1.4.2改良Barthel指數(shù)(ModifiedBarthelIndex,MBI) MBI共11 項，每項5 級，總分100分。該表主要用于評估患者日常生活活動能力，分數(shù)越高，表示患者生活自理能力越強。

1.5統(tǒng)計學方法所有數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件進行。根據(jù)不同的研究資料采用相應的統(tǒng)計方法,計量資料用t檢驗,計數(shù)資料用χ2檢驗,等級資料用Ridit分析。

2 結果

FMA評分：3組治療前FMA評分無顯著性差異(P>0.05)；治療后觀察組的FMA評分明顯升高，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；其中對照組2的FMA評分高于對照組1(P<0.05)，觀察組的FMA評分顯著高于2組對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。MBI評分：3組治療前MBI評分無顯著性差異(P>0.05)；治療后觀察組的MBI評分顯著高于對照組1和對照組2(P<0.05)；對照組2的MBI評分高于對照組1，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。具體見表2。

表2 3組患者治療前后各項評分比較 (例，

注：與治療前比較，1)P<0.05；治療后，觀察組與對照組1比較，2)P<0.05；觀察組與對照組2比較，3)P<0.05；對照組1與對照組2比較，4)P<0.05

3 討論

相較于腦卒中后患側下肢的運動能力康復，患手的運動功能康復一直是運動康復的重點和難點。主要原因是手部功能涉及的大腦皮層支配區(qū)域較下肢更為廣泛，神經(jīng)回路更為復雜。同時由于神經(jīng)損傷導致的手部肌肉力量和協(xié)調(diào)性下降，從而影響手精細功能的恢復[6]。手功能的喪失，直接影響了患者的生活質(zhì)量，也嚴重增加了家庭負擔。

rTMS應用于腦卒中后運動功能康復的原理是兩側大腦半球相互抑制學說：正常情況下大腦雙側半球皮質(zhì)存在半球間抑制，表現(xiàn)為一側半球初級運動皮質(zhì)M1區(qū)抑制另一側大腦M1區(qū)。而腦卒中后，兩側大腦半球原有的平衡狀態(tài)被打破，患側半球興奮性降低，對側半球興奮性升高，大腦對側半球抑制患側皮層興奮性，使患側興奮性進一步下降，減緩手功能恢復的進程[7]。針對上述理論，低頻rTMS 通過調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)興奮性來改變腦卒中大腦半球間抑制狀態(tài)[8]，提高手的功能恢復。樂趣等[9，10]研究證實，低頻rTMS在腦卒中患者的手功能康復中起到了顯著的作用，本研究與既往研究報道結果類似，這提示低頻rTMS能夠顯著減少患者的神經(jīng)功能缺損[11]，達到良好的手功能康復效果。

中醫(yī)學認為，卒中后手功能運動障礙是由于氣滯血瘀、陽緩陰急，經(jīng)脈運行不暢所致的“經(jīng)筋病”。主要涉及手三陽經(jīng)的經(jīng)筋，《靈樞·經(jīng)筋》云: “手陽明之筋……其病當所過者支痛及轉(zhuǎn)筋”“手少陽之筋，其病當所過者即支、轉(zhuǎn)筋”[12]。此次實驗選取的主穴陽溪、陽池、陽谷三穴皆位于手腕關節(jié)，且都是陽經(jīng)穴位，配合其他手腕部穴位可以有效疏通經(jīng)脈、改善陽緩陰急。同時現(xiàn)代醫(yī)學證實，針灸可以加速腦側支循環(huán)建立，加強血液循環(huán)，增強神經(jīng)反射，從而達到增強伸肌肌力，抑制屈肌亢進的作用[13]。

綜上所述，低頻rTMS聯(lián)合針刺療法治療腦卒中后手功能運動障礙比常規(guī)的康復訓練和康復訓練聯(lián)合針灸更加安全可靠，療效顯著，具有重要的理論意義和應用前景。