ICU護(hù)士面對(duì)病人死亡內(nèi)心體驗(yàn)及需求的質(zhì)性研究

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重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit,ICU)作為醫(yī)院集中監(jiān)護(hù)與救治危重病人的特殊場(chǎng)所，其死亡率位居醫(yī)院首位。據(jù)報(bào)道，ICU死亡率在歐洲為6.0%～27.0%，美國(guó)為10.0%～29.0%，國(guó)內(nèi)達(dá)33.4%[1-3]。ICU護(hù)士作為危重病人的主要照護(hù)者，有更多的機(jī)會(huì)接觸和面對(duì)病人死亡，這種死亡刺激被認(rèn)為是臨床環(huán)境中最常見的壓力源之一，給護(hù)士帶來不同程度的情緒和心理困擾，直接影響到護(hù)理質(zhì)量與安全，值得護(hù)理管理者密切關(guān)注[4-5]。國(guó)外護(hù)理管理者和科研人員非常重視護(hù)士由此帶來的負(fù)性身心體驗(yàn)等一系列問題，通過質(zhì)性訪談，建立應(yīng)對(duì)措施，幫助護(hù)士應(yīng)對(duì)死亡的壓力[6]。國(guó)內(nèi)相關(guān)質(zhì)性研究鮮有報(bào)道，相關(guān)量性研究主要集中在護(hù)士的死亡態(tài)度、死亡焦慮、心理應(yīng)激狀況和死亡應(yīng)對(duì)等方面[7]。為此，本研究以了解ICU護(hù)士面對(duì)死亡事件的真實(shí)體驗(yàn)及需求，為護(hù)理管理者制定針對(duì)性的干預(yù)措施以減輕護(hù)士心理壓力、提升護(hù)理質(zhì)量與安全提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

以描述性現(xiàn)象學(xué)研究法為指導(dǎo)，以質(zhì)性研究資料信息飽和為標(biāo)準(zhǔn)，于2018年3月—2018年4月采用目的抽樣法選取遵義市某三級(jí)甲等醫(yī)院具有不同人口學(xué)背景的ICU護(hù)士作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書；ICU工作年限≥1年；近1年內(nèi)經(jīng)歷過死亡事件；對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)習(xí)和進(jìn)修護(hù)士；因表達(dá)及溝通能力較差難以獲取相關(guān)信息者。共訪談護(hù)士12人，男女比例1∶2，年齡23～37(28.58±4.03)歲，工作年限1～17(5.92±4.48)年，ICU工作年限1～13(5.42±3.78)年，均無宗教信仰(見表1)。每次訪談?dòng)脮r(shí)21～42(26.50±6.65)min。

表1 受訪者一般資料情況(n=12)

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集方法

本研究采用深度訪談和參與式觀察法，以期更準(zhǔn)確、全面地了解ICU護(hù)士面對(duì)死亡事件的真實(shí)感受和想法。訪談提綱：①面對(duì)病人死亡，您的內(nèi)心有哪些感受？是否影響到您的生活和工作？②對(duì)于病人的死亡，您是否在心理和行為上做好了充分的準(zhǔn)備？您覺得還有哪些方面準(zhǔn)備不充分？③面對(duì)病人死亡，您最想獲得什么幫助和支持？雙方事先約定好訪談時(shí)間和地點(diǎn)，避免受到打擾。訪談前向護(hù)士進(jìn)行解釋說明，并簽署知情同意書，訪談全程錄音。訪談?wù)邍@訪談提綱開始訪談，根據(jù)護(hù)士的回答靈活調(diào)整訪談內(nèi)容及提問方式，同時(shí)注意觀察、記錄護(hù)士的非語言信息，情緒過于激動(dòng)時(shí)停止訪談并予以心理疏導(dǎo)。訪談接近尾聲時(shí)圍繞“您對(duì)本次訪談，還有什么想法和意見需要特別提到或與我分享的嗎？”進(jìn)行討論，以獲取更多額外信息。

1.2.2 資料整理分析

按照A～L依次給每名護(hù)士的訪談?dòng)涗涍M(jìn)行編序，訪談結(jié)束后24 h內(nèi)將訪談錄音逐字逐句轉(zhuǎn)錄成文字材料，并關(guān)注受訪者的非語言行為，隨時(shí)寫下備忘錄和心得體會(huì)。采用Colaizzi現(xiàn)象學(xué)7步分析法進(jìn)行資料的整理與分析：①詳細(xì)閱讀所有訪談?dòng)涗?；②提取有重要意義的陳述；③對(duì)反復(fù)出現(xiàn)有重要意義的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼；④將編碼后的觀點(diǎn)整合匯集；⑤列出詳細(xì)、無遺漏的文字描述；⑥對(duì)相似的觀點(diǎn)進(jìn)行辨析歸類；⑦返回被訪者處求證結(jié)果的真實(shí)性[8]。

1.2.3 訪談質(zhì)量控制

為保證訪談質(zhì)量：①訪談?wù)呤孪葘W(xué)習(xí)訪談技巧；②正式訪談前進(jìn)行預(yù)訪談，確定訪談提綱是否符合實(shí)際；③訪談環(huán)境自然安靜，注意避開上班和過于疲勞的時(shí)間段；④告知護(hù)士訪談與個(gè)人業(yè)務(wù)考核無關(guān)；⑤訪談過程中全程錄音，并以2人進(jìn)行訪談；⑥訪談?wù)卟粠в腥魏握Z言誘導(dǎo)和暗示；⑦資料分析時(shí)懸置個(gè)人既往經(jīng)驗(yàn)的影響，避免個(gè)人價(jià)值觀；⑧應(yīng)用研究者合眾法，2位訪談?wù)叻謩e對(duì)所收集的資料進(jìn)行轉(zhuǎn)錄和編碼，對(duì)比差異討論達(dá)成一致意見，保證訪談資料的可信性。

2 結(jié)果

歸納為幾個(gè)主題：產(chǎn)生不同情緒體驗(yàn)(坦然淡定、恐懼害怕、失落無奈、自責(zé)內(nèi)疚、同情疲勞等)；感知到溝通技能不足；希望開展臨終關(guān)懷服務(wù)；希望獲得有效的幫助與支持(死亡教育、悲傷咨詢、勵(lì)志演講、心靈減壓室等)。

2.1 主題1：產(chǎn)生不同情緒體驗(yàn)

2.1.1 坦然淡定

絕大多數(shù)接受訪談的護(hù)士認(rèn)為死亡是一個(gè)連續(xù)進(jìn)展的過程，不是瞬間發(fā)生的，表示能坦然接受病人死亡的事實(shí)。護(hù)士B：“經(jīng)歷了那么多生離死別，差不多已經(jīng)曉得病人的轉(zhuǎn)歸是什么了，早就已經(jīng)做好心理準(zhǔn)備了?！弊o(hù)士H：“死亡是一個(gè)自然的過程，只要盡職盡責(zé)、認(rèn)認(rèn)真真地完成自己的工作，病人的離開我沒有遺憾，內(nèi)心是比較平靜的”。

2.1.2 恐懼害怕

3名護(hù)士承認(rèn)當(dāng)病人離開的時(shí)候，會(huì)感到緊張、焦慮、害怕、缺乏安全感。護(hù)士E：“看著這個(gè)人的身體開始慢慢發(fā)涼，皮膚慢慢地也有變化，還是挺害怕的?！弊o(hù)士A：“有次轉(zhuǎn)來一個(gè)高處墜落傷的病人，心肺復(fù)蘇后還是沒有醒，當(dāng)時(shí)我沒有太大的觸動(dòng)，但晚上睡覺的時(shí)候眼前不自覺的出現(xiàn)病人滿身是血、心臟按壓那一幕，還會(huì)被機(jī)器的報(bào)警聲突然嚇醒?！币蚵?lián)想到自己的孩子和父母而感到緊張、焦慮和害怕。護(hù)士D：“遇到有些病人，比如年輕人、小孩或者意外死亡的，原來生命是如此脆弱和重要，想到自己的孩子和父母，他們會(huì)不會(huì)有一天突然離我而去”。

2.1.3 失落無奈

2名護(hù)士承認(rèn)當(dāng)病人離開的時(shí)候，會(huì)感到不同程度的情緒低落、難過、沮喪和無奈。護(hù)士E：“每次看見家屬抱頭痛哭，自己也會(huì)跟著流眼淚?！弊o(hù)士I： “我們都希望病人能夠康復(fù)，然后順利轉(zhuǎn)出ICU，但醫(yī)療技術(shù)水平有限，或者家庭經(jīng)濟(jì)困難者，實(shí)在無能為力，我們也很無奈”。

2.1.4 自責(zé)內(nèi)疚

1名護(hù)士表示若是因?yàn)獒t(yī)療事故或自身過失造成的病人死亡，會(huì)感到非常內(nèi)疚和自責(zé)。護(hù)士F：“如果是疾病發(fā)展到一定階段而死亡，那沒啥，但若是因?yàn)樽约汗ぷ魃系氖д`造成病人死亡，我估計(jì)要內(nèi)疚一輩子”。

2.1.5 同情疲勞

1名護(hù)士提到同情疲勞，在病人離開時(shí)感到情感越來越麻木和冷漠。護(hù)士C：“在ICU工作了那么多年，經(jīng)歷了太多搶救和死亡，現(xiàn)在已經(jīng)沒什么感覺了，可能是同情心疲勞了吧?！薄巴樾钠诰褪钦f，剛開始遇見病人死亡的場(chǎng)面，我對(duì)病人及家屬的痛苦能夠感同身受，但現(xiàn)在經(jīng)歷的死亡事件多了，就麻木和冷漠了”。

2.1.6 其他

1名護(hù)士表示臨床工作太繁忙，人力資源有限，對(duì)病人的死亡沒有太多情緒體驗(yàn)。護(hù)士L：“每天要管那么多病人，忙都忙不過來，哪有時(shí)間去傷感、去思考病人的死亡問題”。

2.2 主題2：感知到溝通技能不足

低年資護(hù)士由于工作經(jīng)驗(yàn)不足、相關(guān)培訓(xùn)缺乏，在面對(duì)喪親家屬時(shí)，很少積極主動(dòng)與家屬溝通和安撫家屬。護(hù)士I：“沒有太多經(jīng)驗(yàn)，不知道如何安慰家屬，生怕說錯(cuò)了話?！弊o(hù)士E：“看家屬當(dāng)時(shí)的反應(yīng)，如果情緒失控得很厲害我不會(huì)去安慰，因?yàn)槲也恢涝趺慈グ参?，也不知道該不該去安慰，但情緒穩(wěn)定的家屬我可能會(huì)去和他說幾句諸如節(jié)哀順變的話?！备吣曩Y護(hù)士雖會(huì)主動(dòng)與家屬溝通、提供喪親支持，但仍感到溝通技能不足。護(hù)士K：“剛上班那會(huì)兒沒啥經(jīng)驗(yàn)，就在一邊傻看著家屬傷心痛哭，后來見多了積累經(jīng)驗(yàn)了，家屬在哭的過程中我會(huì)主動(dòng)與之溝通、給予情感關(guān)懷和支持、讓他們好好告別等?！弊o(hù)士H：“溝通和支持是必須的，但以何種方式溝通家屬更容易接受這些方面并不是很清楚，全靠經(jīng)驗(yàn)積累不行，還是希望能開展一些相關(guān)的培訓(xùn)”。

2.3 主題3：希望開展臨終關(guān)懷服務(wù)

ICU臨終關(guān)懷是向終末期病人及其家屬提供生理、心理、社會(huì)等全方位的照料，使病人的生命得到尊重，癥狀得到控制，生命質(zhì)量得到提高，家屬的身心健康得到維護(hù)和增強(qiáng)，使病人能夠無痛苦、安寧、舒適地走完人生的最后旅程。絕大多數(shù)接受訪談的護(hù)士認(rèn)為，ICU臨終關(guān)懷服務(wù)的開展，一方面終末期病人將從中獲益，另一方面有助于減輕護(hù)士的心理壓力、做到無愧于心。護(hù)士L：“對(duì)于終末期病人而言，減輕痛苦、增加舒適、給予人文關(guān)懷等顯得更加重要，而不是一味地?fù)尵群途S持生命，這樣只會(huì)增加病人的痛苦，最后落個(gè)人財(cái)兩空，我們看了都覺得痛心。”護(hù)士G：“以前我們科設(shè)置有一個(gè)獨(dú)立的臨終關(guān)懷病房，開展了一系列臨終關(guān)懷服務(wù)，那時(shí)候看見病人走得比較安詳心里好受多了，后來病人越來越多，臨終關(guān)懷病房就取消了，還是希望能繼續(xù)開展?！弊o(hù)士B：“臨終關(guān)懷病房開展那會(huì)兒，我們讓病房看起來更像家的感覺，給病人提供更多的舒適護(hù)理，給予撫慰和關(guān)懷，增加探視時(shí)間等，感覺病人沒有以前那么痛苦了，自己也無愧于心。”護(hù)士E：“在照顧病人的時(shí)候，除了關(guān)注病情，還應(yīng)該多關(guān)注病人舒適、溝通、情感等多方面的需求，把病人當(dāng)成一個(gè)整體的人去看，而不僅僅是把他當(dāng)成一個(gè)病人”。

2.4 主題4：希望獲得有效的幫助與支持

面對(duì)病人的死亡，每個(gè)護(hù)士都有不同的感受，他們使用各種內(nèi)外部策略來幫助自己應(yīng)對(duì)死亡事件，但并非所有護(hù)士在心理和行為上都做好了充足的準(zhǔn)備和應(yīng)對(duì)。此次訪談結(jié)果顯示護(hù)士在病人死亡后很少得到情感支持，除外移情、反思和鍛煉等外，死亡教育、悲傷咨詢、勵(lì)志演講、心靈減壓室等可能有助于護(hù)士有效應(yīng)對(duì)和釋放壓力。護(hù)士D：“在我班上遇到病重死亡的病人，有時(shí)候回去一晚上都睡不好，我在想自己的工作有沒有哪里做得不對(duì)。我希望有一個(gè)知心的人給我心理安慰，或者組織一場(chǎng)勵(lì)志演講，那些口才非常好的演講者把我們心里想的全部說出來、傳播正能量，這樣比較能釋放壓力?！弊o(hù)士C：“以前老病區(qū)有一間心靈減壓室，壓力大的時(shí)候就躺在沙發(fā)上，注視天花板和墻上貼的減壓圖片，配合音樂慢慢放松下來，這種方式很好，可惜新病區(qū)沒有?！弊o(hù)士G：“希望開展一些諸如死亡教育等方面的培訓(xùn)，讓我們組經(jīng)驗(yàn)不足的新護(hù)士系統(tǒng)性地學(xué)習(xí)死亡相關(guān)的知識(shí)和技能。”護(hù)士E：“心理專家是權(quán)威有經(jīng)驗(yàn)的，如果能咨詢他們或接受他們的培訓(xùn)，我的心里認(rèn)同感會(huì)更強(qiáng)烈。而不是教科書式的課程培訓(xùn)，書本的文字很冰冷，沒有特別的感同身受”。

3 討論

3.1 重視ICU護(hù)士的心理健康狀況

ICU護(hù)士長(zhǎng)期處于各種應(yīng)激源和壓力源之下，如高度緊張的工作氛圍、封閉的工作環(huán)境、儀器報(bào)警較頻繁、病人病情不穩(wěn)定、搶救及死亡多等，其心理健康水平普遍低于普通病房護(hù)士，甚至?xí)霈F(xiàn)工作疲潰感(job burnout)、心身耗竭綜合征(burnout syndrome，BOS)、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(post-traumatic stress disorder，PTSD)及其他心理健康疾病。研究顯示，護(hù)士參與臨終事物及經(jīng)歷死亡事件是BOS、PTSD等發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素，這引起了美國(guó)聯(lián)合協(xié)會(huì)(Critical Care Societies Collaborative，CCSC)的重視，并于2016年發(fā)布“重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)護(hù)人員心身耗竭綜合征”的行動(dòng)號(hào)召，呼吁有關(guān)部門采取行動(dòng)來幫助減輕重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)護(hù)人員BOS的發(fā)生并消除其危害[9]。近年來，護(hù)士同情疲勞引起了國(guó)內(nèi)外學(xué)者的廣泛關(guān)注，ICU護(hù)士由于長(zhǎng)期暴露于悲傷、疾病和死亡等環(huán)境中，常比普通護(hù)士付出更多的同情和關(guān)懷，是發(fā)生同情疲勞的高危人群[10-11]。同情疲勞是精神與肉體的雙重疲勞，主要表現(xiàn)為情感淡漠、熱情喪失和能力懷疑三方面，嚴(yán)重影響護(hù)士的工作質(zhì)量和身心健康。據(jù)報(bào)道，將近60%的ICU護(hù)士有發(fā)生同情疲勞的危險(xiǎn)，護(hù)理管理者應(yīng)多關(guān)注ICU護(hù)士的心理健康狀況，定期提供心理和情感支持[12]。本研究結(jié)果同樣顯示，ICU護(hù)士在面對(duì)病人死亡時(shí)常產(chǎn)生不同的情緒體驗(yàn)，包括正性情緒如坦然淡定，負(fù)性情緒如恐懼害怕、失落無奈、自責(zé)內(nèi)疚、同情疲勞等，負(fù)性情緒的護(hù)士缺乏相應(yīng)支持，無法確保優(yōu)質(zhì)護(hù)理的實(shí)施，護(hù)理管理者應(yīng)給予重視。

3.2 積極建立內(nèi)外部聯(lián)合應(yīng)對(duì)策略

死亡是病人及其家屬經(jīng)歷的最具創(chuàng)傷性的事件之一，在某些情況下，護(hù)士也是如此，因此需要建立行之有效的內(nèi)外部聯(lián)合支持系統(tǒng)。本研究結(jié)果顯示，ICU護(hù)士希望獲得有效的支持來幫助自己應(yīng)對(duì)死亡事件，但相應(yīng)的支持系統(tǒng)薄弱，除了移情、反思和鍛煉等內(nèi)部應(yīng)對(duì)策略外，外部應(yīng)對(duì)策略較單一(主要包括與他人溝通)，希望開展死亡教育、悲傷咨詢、勵(lì)志演講、心靈減壓室等多渠道多樣化的外部支持方式。這些方式將有助于護(hù)士積極應(yīng)對(duì)，如唐魯?shù)萚13-14]的研究顯示，死亡教育的講座或繼續(xù)教育課程對(duì)護(hù)士的死亡態(tài)度起到了正向改變作用，肯定了死亡教育的必要性和有效性；崔靜怡等[15]認(rèn)為減壓坊的減壓技術(shù)可在一定程度上減輕護(hù)士的心理壓力，緩解焦慮、抑郁等不良情緒，提高睡眠質(zhì)量，使之能夠以良好的精神狀態(tài)投入臨床護(hù)理工作中。此外，Peters等[16-17]認(rèn)為定期組織護(hù)士集中談?wù)撍麄兡慷玫乃劳龅慕?jīng)歷，分享他們的想法和建議，彼此提供情感上的支持等，有助于護(hù)士的心理健康和增加自信心。隨著時(shí)間的推移和工作經(jīng)驗(yàn)的積累，護(hù)士可能會(huì)建立一整套適合自己的內(nèi)部應(yīng)對(duì)策略，但仍缺乏正式的外部應(yīng)對(duì)策略，這一問題應(yīng)該得到護(hù)理管理者的關(guān)注和進(jìn)一步解決。

3.3 開展ICU優(yōu)質(zhì)的臨終關(guān)懷服務(wù)

國(guó)外ICU非常重視對(duì)疾病不可逆轉(zhuǎn)的終末期病人提供臨終支持，通過多途徑開展優(yōu)質(zhì)的臨終關(guān)懷服務(wù)，效果已初見成效[18]。國(guó)內(nèi)臨終關(guān)懷多涉及腫瘤相關(guān)科室，在ICU的開展并不令人滿意，這不僅與社會(huì)支持不足、政府投入有限等因素有關(guān)，也與ICU實(shí)際情況密切相關(guān)，如占用ICU醫(yī)療資源、限制性探視制度、病人死亡進(jìn)展快和昏迷無法溝通等[19]。如此一來，ICU終末期病人維持生命支持治療越來越多，病人處于極低的生命質(zhì)量狀態(tài)，如持續(xù)昏迷、長(zhǎng)期依賴呼吸機(jī)而存活。有研究顯示，93.75%的病人渴望在生命末期減少不必要的有創(chuàng)性救治，期望得到生理、心理、社會(huì)等全方位的照護(hù)，在臨終時(shí)能夠無痛苦、安寧、舒適地走完人生的最后旅程[20]。ICU臨終關(guān)懷的開展顯得越來越重要，除了讓病人及其家屬受益外，可能還有助于減輕護(hù)士的心理壓力，使其更好地應(yīng)對(duì)死亡事件。這可能與ICU臨終關(guān)懷的開展使終末期病人走得更加舒適、安詳和無痛苦，護(hù)士從而獲得心理慰藉等有關(guān)。ICU臨終關(guān)懷事業(yè)的發(fā)展任重道遠(yuǎn)，不僅需要成立多學(xué)科合作的照護(hù)團(tuán)隊(duì)、開展人性化的臨終護(hù)理服務(wù)，還需要積極探索ICU臨終關(guān)懷模式、逐步完善社會(huì)支持系統(tǒng)等。

3.4 有針對(duì)性地提升護(hù)士溝通技巧

整體護(hù)理與臨終關(guān)懷重新界定了ICU護(hù)士的角色和內(nèi)涵，使有效溝通成為提高病人生存質(zhì)量、病人家屬滿意度及護(hù)理工作質(zhì)量等的基石。在喪親過程中，家屬常表現(xiàn)出不同程度的哀傷反應(yīng)，不愿接受親人逝去的事實(shí)，此時(shí)醫(yī)務(wù)人員的任何言行都可能引起醫(yī)患糾紛和情緒反應(yīng)。因此ICU護(hù)士在與喪親家屬討論死亡話題時(shí)往往承受著巨大的心理壓力，缺乏自信心，甚至不知道如何溝通。本研究結(jié)果顯示，ICU低年資護(hù)士由于工作經(jīng)驗(yàn)不足、相關(guān)培訓(xùn)缺乏，在面對(duì)喪親家屬時(shí)，不知道家屬需要什么，也不知道如何與家屬溝通；高年資護(hù)士雖會(huì)主動(dòng)與家屬溝通、提供喪親支持，但仍感到溝通技能不足。任朝來[21]認(rèn)為護(hù)士除需加強(qiáng)語言溝通技巧、非語言溝通技巧、傾聽、回應(yīng)和情感溝通等實(shí)用技巧外，還需加強(qiáng)討論病危、死亡等敏感話題的技巧。此外，護(hù)士?jī)H僅在工作中學(xué)習(xí)和積累溝通技能是不夠的，有必要進(jìn)行正式的培訓(xùn)來提高溝通技能，但很少有護(hù)士接受過這方面的正式培訓(xùn)。為了解決這一問題，國(guó)外開發(fā)了多種溝通技能培訓(xùn)(communication skills training，CST)模型，基于培訓(xùn)的理論框架，采用理論教學(xué)、情景模擬、小組互動(dòng)、視頻反饋等方式引入溝通技能和策略；通過有針對(duì)性的溝通技能培訓(xùn)，提高了護(hù)士與病人及其家屬討論死亡、臨終等敏感話題的信心，并達(dá)到有效溝通，國(guó)內(nèi)可以學(xué)習(xí)借鑒[22-23]。

綜上，ICU護(hù)士在工作中面臨著許多問題和壓力，其中之一就是病人的死亡，這已成為一種職業(yè)性危險(xiǎn)。然而，通過做好充分的準(zhǔn)備和有效的應(yīng)對(duì)，可以充分調(diào)動(dòng)積極因素，克服消極因素，從而在一定程度上減輕護(hù)士身心壓力，提升護(hù)理質(zhì)量與安全。