非藥物干預(yù)對(duì)輕度認(rèn)知功能障礙病人作用的證據(jù)總結(jié)與評(píng)價(jià)(一)

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隨著人口老齡化進(jìn)程加速，老年性癡呆已成為全球關(guān)注的重要公共衛(wèi)生問題。2018年美國癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告指出阿爾茲海默癥(Alzheimer′s disease,AD)在十大致死疾病中位列第6位[1]。輕度認(rèn)知功能障礙(mild cognitive impairment，MCI)是常見的認(rèn)知功能障礙，是介于正常老化和AD之間的一種認(rèn)知功能損害狀態(tài)[2]。MCI的患病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增長(zhǎng)，年齡在60～64歲人群中的患病率為6.7%，而80～84歲則高達(dá)25.2%[2-3]。因此，對(duì)MCI病人進(jìn)行早期干預(yù)尤為重要，但是由于藥物干預(yù)的長(zhǎng)期療效并不明確且可能產(chǎn)生副作用，越來越多的研究更傾向于非藥物或非有創(chuàng)干預(yù)。近年來，MCI非藥物管理方法產(chǎn)生了諸多研究成果，其研究主要包括中醫(yī)非藥物干預(yù)、飲食干預(yù)、運(yùn)動(dòng)干預(yù)、認(rèn)知干預(yù)等方面，但研究質(zhì)量參差不齊，部分研究結(jié)論未合并分析。證據(jù)總結(jié)(evidence summarize)屬于整合性綜述，是一種文獻(xiàn)整合評(píng)述，它可以通過整合具有不同研究設(shè)計(jì)的實(shí)證研究(甚至理論文獻(xiàn))來幫助全面地解釋某一特定健康問題或現(xiàn)象[4]。通過證據(jù)總結(jié)系統(tǒng)、全面的檢索搜集證據(jù)及對(duì)證據(jù)進(jìn)行嚴(yán)格地篩選、評(píng)價(jià)并進(jìn)行證據(jù)應(yīng)用，可提高護(hù)理質(zhì)量，確保病人獲得安全、有效的護(hù)理。證據(jù)總結(jié)的文獻(xiàn)檢索應(yīng)該遵循以“用證”為目的的證據(jù)檢索方案，即參照證據(jù)的“6S”模型從最高的證據(jù)等級(jí)開始，首先檢索計(jì)算機(jī)決策支持系統(tǒng)(system)，其次為證據(jù)綜合(summaries)，再到系統(tǒng)評(píng)價(jià)摘要(synopses of syntheses)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)(syntheses)，如果仍不能得到所需要的證據(jù)，才需要檢索原始研究(studies)[5]。一般來說，進(jìn)行循證護(hù)理實(shí)踐時(shí)只有在沒有更高一級(jí)證據(jù)的情況下，才會(huì)考慮使用具有臨床指導(dǎo)意義的稍低級(jí)別的證據(jù)[6-7]。本研究旨在對(duì)MCI非藥物干預(yù)的高級(jí)別證據(jù)進(jìn)行分類總結(jié)、評(píng)價(jià)，以促進(jìn)MCI及AD相關(guān)高質(zhì)量證據(jù)的臨床應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

檢索時(shí)限均為2014年1月1日—2018年2月4日考慮到本研究希望盡量全面地納入此時(shí)間內(nèi)所有MCI的非藥物干預(yù)證據(jù)，故在文獻(xiàn)檢索時(shí)并不以干預(yù)措施作為檢索詞，而只合并疾病名稱與文獻(xiàn)研究類型，從檢索結(jié)果中篩選獲得非藥物干預(yù)方面的文獻(xiàn)。

1.1.1 臨床實(shí)踐指南的檢索

①檢索資源：PubMed、中國知網(wǎng)(CNKI)及加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)(Registered Nurses Association of Ontario，RNAO)、美國神經(jīng)病協(xié)會(huì)(American Academy of Neurology，AAN)、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE)、蘇格蘭院際指南網(wǎng)(Scottish Intercollegiate Guideline Network，SIGN)，檢索時(shí)限均為2014年1月1日—2018年2月4日。②檢索式：中文檢索式：(“MCI”或“輕度認(rèn)知功能損害”或“輕度認(rèn)知功能減退”)合并(“指南”或“臨床實(shí)踐指南”或“指引”或“常規(guī)”或“共識(shí)”或“推薦”)。英文檢索式：(“mild cognitive impairment*”or“mild cognitive disorder”or“mild cognitive decline”or “MCI” or “MCD”)and(“guideline”(MeSH terms)or“guideline*”or“practice guideline”or“consensus*”or“routine*”or“recommendation”)。

1.1.2 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的檢索

①檢索資源：CNKI、萬方、維普、Cochrane library、CINAHL、Web of Science、PubMed數(shù)據(jù)庫。②檢索式：中文檢索式為(“MCI”或“輕度認(rèn)知功能損害”或“輕度認(rèn)知功能減退”)合并(“系統(tǒng)評(píng)價(jià)”或“meta分析”或“Meta分析”或“薈萃分析”或“匯總分析”)。英文檢索式為(“mild cognitive dysfunction”(MeSH terms)or“mild cognitive impairment*”or“mild cognitive disorder”or“mild cognitive decline”or“MCI”or“MCD”)and(“meta-analysis as topic*”(MeSH terms)or“systematic review*”or“meta-analysis and systematic review”)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 研究類型

臨床實(shí)踐指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析、質(zhì)性研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta整合。

1.2.1.1 臨床實(shí)踐指南

臨床實(shí)踐指南作為最常用的指導(dǎo)性文件，目的是為幫助醫(yī)師和病人在特定臨床情景下，對(duì)合理的衛(wèi)生保健做出決策，促進(jìn)了衛(wèi)生服務(wù)的公平性，節(jié)省了政府的衛(wèi)生支出，臨床實(shí)踐指南是縮小當(dāng)前最佳證據(jù)與臨床實(shí)踐之間距離的臨床決策工具，是規(guī)范醫(yī)療行為和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要措施[8]。根據(jù)指南制定的方法臨床實(shí)踐指南可分為：①循證實(shí)踐指南(evidence-based clinical guideline)，即基于系統(tǒng)評(píng)價(jià)的且對(duì)各種備選干預(yù)方式進(jìn)行利弊評(píng)估后提出的最優(yōu)指導(dǎo)意見。針對(duì)特定的臨床問題，廣泛收集相關(guān)研究，并對(duì)其進(jìn)行嚴(yán)格質(zhì)量評(píng)價(jià)，對(duì)相應(yīng)研究進(jìn)行結(jié)果匯總，最后形成推薦意見。②專家共識(shí)指南(consensus based guideline)，由行業(yè)專家組成指南制定小組，再召開全體專家參與的指南研討會(huì)，通過專家共識(shí)，制定推薦意見。當(dāng)前國內(nèi)已經(jīng)發(fā)表的指南中大多數(shù)屬于專家共識(shí)指南。

1.2.1.2 系統(tǒng)評(píng)價(jià)

系統(tǒng)評(píng)價(jià)也叫系統(tǒng)綜述，是一種全新的文獻(xiàn)綜合方法，是指針對(duì)某一具體臨床問題(如疾病的病因、診斷、治療、預(yù)后、護(hù)理等)，系統(tǒng)、全面地收集所有已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究，采用臨床流行病學(xué)嚴(yán)格評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的原則和方法，篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，進(jìn)行定性或定量合成，得出綜合可靠的結(jié)論[9]。

1.2.1.3 Meta整合綜合方法

質(zhì)性研究的Meta整合綜合方法是對(duì)同類質(zhì)性研究的結(jié)果進(jìn)行收集、比較、分析及歸納的方法，是質(zhì)性研究整合中最重要的一種方法[10]。

1.2.2 研究對(duì)象的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

MCI診斷中涉及以下核心原則即被納入，包括①認(rèn)知功能下降：主訴或知情者報(bào)告的認(rèn)知損害，或客觀檢查有認(rèn)知損害的證據(jù)；②日常生活活動(dòng)(activities of daily living,ADL)正常；③無癡呆。常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)有：①Petersen等[11]診斷標(biāo)準(zhǔn)；②2004年MCI國際工作組提出了MCI的廣義診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]；③1994年美國精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第4版輕度認(rèn)知功能損害研究用診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]；④歐洲AD協(xié)會(huì)MCI工作組于2006年提出新的MCI診斷標(biāo)準(zhǔn)[14]；⑤國內(nèi)肖世富等[15]提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑥韋氏成人智力量表第4版(WAIS-IV)[16-17]，共包括11項(xiàng)分測(cè)驗(yàn)。

1.2.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

MCI人群中包括：①嚴(yán)重腦部器質(zhì)性病變所致認(rèn)知障礙的病人；②合并有嚴(yán)重心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病、嚴(yán)重并發(fā)癥者，如患有心肌梗死、嚴(yán)重的心律失常、心力衰竭、腎衰竭、癌癥、血液病、癲癇病史的病人；③有精神病史、存在失語、顯著的肢體殘疾等認(rèn)知和行為功能障礙，不能表述意見，無法完成護(hù)理干預(yù)者。

1.2.3 干預(yù)措施

研究方案限定為非藥物干預(yù)方案。經(jīng)文獻(xiàn)檢索，初步確定其非藥物干預(yù)大致包括中醫(yī)非藥物干預(yù)、飲食干預(yù)、運(yùn)動(dòng)干預(yù)、認(rèn)知干預(yù)及質(zhì)性研究方面。通過對(duì)文章標(biāo)題及摘要，進(jìn)行進(jìn)一步篩選，保留與本研究主題相關(guān)的文章。在課題進(jìn)展中，隨時(shí)查閱相關(guān)文獻(xiàn)，了解國內(nèi)外的研究動(dòng)態(tài)，對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行及時(shí)補(bǔ)充和完善。

1.3 資料提取

由兩名研究者按納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料并交叉核對(duì)。如遇分歧，則通過討論解決或交由第三方裁決。按照不同的納入文獻(xiàn)類型制定相應(yīng)的文獻(xiàn)提取表，如指南資料提取表包括納入指南、開發(fā)機(jī)構(gòu)、組織、發(fā)布更新時(shí)間、文獻(xiàn)類型、參考文獻(xiàn)數(shù)、相關(guān)推薦、推薦等級(jí)。系統(tǒng)評(píng)價(jià)提取表包括發(fā)表時(shí)間、研究個(gè)數(shù)、樣本量、證據(jù)來源、干預(yù)類型。

2 檢索結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索MCI非藥物管理指南706部，經(jīng)逐層篩選，最終獲得1部指南[2]，涵蓋非藥物管理內(nèi)容，包括認(rèn)知干預(yù)、運(yùn)動(dòng)干預(yù)等，納入指南的基本特征見表1。初步檢索MCI非藥物干預(yù)相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)1 268篇，去重后獲得800篇文獻(xiàn)，通過閱讀題目、摘要排除文獻(xiàn)757篇，排除綜述等文獻(xiàn)14篇，最終獲得29篇[18-46]。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。通過檢索文獻(xiàn)、閱讀與分析，初步形成5大關(guān)注的主題，包括中醫(yī)非藥物干預(yù)、飲食干預(yù)、運(yùn)動(dòng)干預(yù)、認(rèn)知干預(yù)、質(zhì)性研究。檢索到4篇[18-21]MCI針刺療法相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)，7篇[22-28]MCI飲食干預(yù)系統(tǒng)評(píng)價(jià)(包括4篇地中海飲食文獻(xiàn)，1篇補(bǔ)充維生素B，2篇咖啡攝入)，MCI運(yùn)動(dòng)干預(yù)系統(tǒng)評(píng)價(jià)12篇[29-40](包括太極運(yùn)動(dòng)、有氧運(yùn)動(dòng))，4篇[41-44]MCI認(rèn)知干預(yù)系統(tǒng)評(píng)價(jià)，2篇[45-46]MCI質(zhì)性研究系統(tǒng)評(píng)價(jià)。詳見表2。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

表1 納入指南概況及相關(guān)推薦意見

表2 納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)的基本信息

2.2 非藥物干預(yù)分類

2.2.1 中醫(yī)非藥物干預(yù)

近年來，針刺及針刺合并其他方法治療MCI的臨床報(bào)道得到了廣泛關(guān)注，大部分治療效果也進(jìn)一步明確，針刺治療MCI的機(jī)制也持續(xù)被探討研究。本研究獲得4篇針刺療法治療MCI的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[18-21]，未獲得與穴位按摩、耳穴貼壓等其他中醫(yī)非藥物干預(yù)治療MCI的相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)。所納入研究的對(duì)照組，常選用藥物治療如中藥治療(安理申)，西藥治療(尼莫地平、都可喜、多奈哌齊、茴拉西坦)。結(jié)局指標(biāo)的設(shè)定常選取認(rèn)知功能的評(píng)價(jià)(MMSE、MoCA)、ADL，安全性評(píng)價(jià)、有效率評(píng)估，而有效率的評(píng)估大多是采用事件發(fā)生數(shù)/樣本總數(shù)。MMSE評(píng)分情況：3項(xiàng)研究[18-20]結(jié)果表明針刺聯(lián)合尼莫地平治療MCI的臨床療效優(yōu)于單用尼莫地平，2項(xiàng)研究[18,20]結(jié)果顯示針刺治療MCI的MMSE得分優(yōu)于單純的西藥治療。ADL評(píng)分情況，僅1篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[19]分析了針刺療法治療MCI在ADL評(píng)分上的療效，其結(jié)果顯示針刺結(jié)合西藥治療效果優(yōu)于單用西藥，即能夠改善MCI病人的ADL。MOCA評(píng)分情況，1項(xiàng)研究[20]顯示針刺結(jié)合西藥治療效果優(yōu)于單用西藥，即能夠改善MCI病人的ADL。另外，4項(xiàng)研究[18-21]對(duì)安全性評(píng)價(jià)進(jìn)行報(bào)道，在針刺過程中可能出現(xiàn)出血、暈針或瘀血等現(xiàn)象，但未直接引起負(fù)性結(jié)局和其他不良反應(yīng)，且經(jīng)及時(shí)處理后癥狀能得到改善，服用尼莫地平的病人中也有出現(xiàn)胃腸道癥狀及輕微頭痛、頭暈等現(xiàn)象。

2.2.2 飲食干預(yù)

MCI的飲食干預(yù)相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)共7篇，具體飲食干預(yù)方案包括地中海飲食(4篇)、咖啡(2篇)，B族維生素營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑(1篇)，隨訪時(shí)間為2.2～28.0年。納入原始研究以前瞻性隊(duì)列研究為主，僅1篇研究為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究。

2.2.2.1 地中海飲食

地中海飲食作為一種混合型飲食模式，目前備受推崇。地中海飲食源于西班牙、意大利和其他地中海沿岸國家，由清淡且富含營(yíng)養(yǎng)的食物組成，其飲食的特點(diǎn)主要是食物多樣，營(yíng)養(yǎng)豐富，富含ω-3脂肪酸，抗氧化劑等成分，主要以高攝入蔬菜、水果、谷類、豆類、堅(jiān)果；攝入不飽和脂肪酸(主要是以橄欖油為主)；適當(dāng)進(jìn)食魚肉；進(jìn)食低到中等量的乳制品；少量攝入紅肉制品；用餐時(shí)輔以適量葡萄酒。本研究共納入3篇地中海飲食系統(tǒng)評(píng)價(jià)，其研究結(jié)果均高傾向于地中海飲食可延緩認(rèn)知功能下降、降低MCI/AD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[22,26,28]。

2.2.2.2 其他飲食

有部分研究顯示，維生素營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑對(duì)MCI病人無明顯改善作用，如2014年Li等[27]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)僅納入2篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，樣本量共計(jì)539例，其結(jié)果顯示對(duì)MCI病人認(rèn)知功能、記憶力、執(zhí)行力、注意力均無明顯改善作用，且新指南[2]指出目前尚無高質(zhì)量的長(zhǎng)期研究證實(shí)膳食制劑能夠改善MCI病人的認(rèn)知功能或延遲MCI病人的病情進(jìn)展。喝咖啡或茶是否能促進(jìn)還是延緩AD的發(fā)生，仍有較大的爭(zhēng)議。

2.2.3 運(yùn)動(dòng)干預(yù)

MCI的非藥物干預(yù)大多集中在運(yùn)動(dòng)干預(yù)。本研究共納入1篇相關(guān)指南，其結(jié)果顯示臨床醫(yī)生可將每周2次的定期運(yùn)動(dòng)鍛煉作為MCI病人整體治療的一部分(B級(jí)推薦)，可推薦病人進(jìn)行定期的運(yùn)動(dòng)鍛煉，鼓勵(lì)病人做有意義、感興趣的活動(dòng)及規(guī)律運(yùn)動(dòng)等[2]。共納入12篇MCI運(yùn)動(dòng)干預(yù)系統(tǒng)評(píng)價(jià)(包括太極運(yùn)動(dòng)、有氧運(yùn)動(dòng)等)，結(jié)局指標(biāo)的設(shè)定常選取整體認(rèn)知功能、執(zhí)行力及記憶力。體育鍛煉或運(yùn)動(dòng)是指人們根據(jù)身體需要自我選擇有計(jì)劃、有結(jié)構(gòu)、具有重復(fù)性的體力活動(dòng)，目的是為了提高或者保持一種或幾種身體能力[53]，包括有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)、身心運(yùn)動(dòng)。有氧運(yùn)動(dòng)指使用身體的大肌肉群持續(xù)進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的、有節(jié)奏性的一種運(yùn)動(dòng)模式[53]，如步行、跑步、游泳等活動(dòng)。有研究顯示，有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)MCI病人認(rèn)知功能有潛在的積極影響，對(duì)記憶力(包括即時(shí)回憶能力和延遲回憶能力)有重要但并非顯著影響[36]。然而考慮到評(píng)價(jià)指標(biāo)、有氧運(yùn)動(dòng)干預(yù)的類型、頻率和持續(xù)時(shí)間的差異等特征及具體要求，有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)認(rèn)知功能的影響仍需進(jìn)一步深入探討、細(xì)化機(jī)制?？棺柽\(yùn)動(dòng)指肌肉在克服外來阻力時(shí)進(jìn)行的力量訓(xùn)練[53]，如自由重力訓(xùn)練、機(jī)械阻力訓(xùn)練或類似的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。有研究顯示，抗阻運(yùn)動(dòng)能夠改善MCI病人執(zhí)行能力[29]。身心運(yùn)動(dòng)指在進(jìn)行身體活動(dòng)的同時(shí)集中注意力、控制呼吸，以此來提高身體力量、平衡、柔韌性，促進(jìn)身體健康[53]，如太極拳、氣功等。太極拳對(duì)認(rèn)知功能具有積極影響，既往研究呈現(xiàn)一致性結(jié)論[33]，但由于各式太極拳的強(qiáng)度、活動(dòng)時(shí)間、太極拳的教學(xué)和學(xué)習(xí)的質(zhì)量以及練習(xí)形式之間的差異，未來仍需要對(duì)太極拳的干預(yù)流程進(jìn)行循證研究，以明確各個(gè)干預(yù)環(huán)節(jié)。

2.2.4 認(rèn)知干預(yù)

MCI的認(rèn)知干預(yù)系統(tǒng)評(píng)價(jià)共計(jì)4篇，合計(jì)樣本量3 779例。認(rèn)知干預(yù)主要包括3種方式，即認(rèn)知刺激、認(rèn)知康復(fù)和認(rèn)知訓(xùn)練。所納入研究的對(duì)照組，常選用常規(guī)治療或傳統(tǒng)認(rèn)知功能訓(xùn)練。結(jié)局指標(biāo)的設(shè)定常選取整體認(rèn)知功能的評(píng)價(jià)、工作記憶、不同認(rèn)知域、ADL及生活質(zhì)量。認(rèn)知刺激通常是指一些帶有娛樂性質(zhì)的非特異性的認(rèn)知活動(dòng)，常在小的團(tuán)隊(duì)活動(dòng)中進(jìn)行。認(rèn)知康復(fù)通常是針對(duì)明顯的功能缺損開展訓(xùn)練從而改善病人的ADL，減少殘疾。而認(rèn)知訓(xùn)練則是通過強(qiáng)化認(rèn)知練習(xí)來重建或者恢復(fù)腦的認(rèn)知儲(chǔ)備[54]。已有研究證明，對(duì)老年人進(jìn)行特定的認(rèn)知訓(xùn)練可以改善神經(jīng)生理以及心理方面的問題[54]。2016年中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)認(rèn)知障礙分會(huì)專家共識(shí)建議：認(rèn)知功能訓(xùn)練每周5次或6次，每次1 h，強(qiáng)調(diào)以病人為主體，時(shí)間和強(qiáng)度遵循個(gè)體化原則，主要包括記憶力訓(xùn)練、定向力訓(xùn)練、語言交流能力訓(xùn)練等[55]。且新指南進(jìn)一步肯定了認(rèn)知功能訓(xùn)練的作用，首次推薦MCI 病人進(jìn)行認(rèn)知功能訓(xùn)練(C級(jí)推薦)[2]。

2.2.5 質(zhì)性研究

共納入2篇[45-46]質(zhì)性研究系統(tǒng)評(píng)價(jià)，分別圍繞社區(qū)病人對(duì)輔助或改善認(rèn)知能力相關(guān)技術(shù)的可用性和可接受性，MCI病人患病后的真實(shí)體驗(yàn)兩個(gè)研究問題進(jìn)行研究，形成相應(yīng)主題，獲取與MCI病人或照顧者的真實(shí)體驗(yàn)(患病后、接受某一干預(yù)后等)。

3 討論

3.1 非藥物干預(yù)的重要性

《世界阿爾茨海默病2015報(bào)告》指出，到2050年，全球AD的患病人數(shù)將從目前的4 680萬增加至1.315億。2011年4月，美國國家衛(wèi)生研究所所屬國家衰老研究所(National Institute on Aging,NIH)和阿爾茨海默病協(xié)會(huì)(Alzheimer′s Association,AA)對(duì)AD的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修訂，將AD分為3個(gè)階段[56]。①臨床前階段：無癥狀，僅部分生物標(biāo)志物檢測(cè)結(jié)果呈陽性；②AD所致MCI階段：癥狀輕微、未達(dá)到癡呆癥程度，同時(shí)存在神經(jīng)元受損和(或)β-淀粉樣蛋白沉積現(xiàn)象；③AD型癡呆癥階段。上述AD的3個(gè)階段中，MCI作為AD的前驅(qū)階段患病率較高，被看作是AD的預(yù)警信號(hào)。因此，對(duì)MCI早診斷和早干預(yù)尤為重要。MCI的治療干預(yù)分為藥物干預(yù)和非藥物干預(yù)兩個(gè)方面。藥物干預(yù)方面，國外有系統(tǒng)綜述研究發(fā)現(xiàn)，使用抗精神病藥物會(huì)增加病人死亡率[57]。2018年美國神經(jīng)病學(xué)會(huì)發(fā)布指南指出目前還沒有批準(zhǔn)用于治療認(rèn)知障礙病人的藥物，且由于缺乏高質(zhì)量的證據(jù)支持，并不認(rèn)可藥物治療MCI[2]。另外，美國神經(jīng)病學(xué)會(huì)也指出前AD一線治療藥物(如乙酰膽堿酶抑制劑)目前只能緩解早期病人的認(rèn)知障礙，提供適度的癥狀改善作用，無法阻止病情的進(jìn)展。而非藥物干預(yù)有別于藥物干預(yù)，其著重于病人、照顧者以及環(huán)境在治療過程中的相互作用，非藥物干預(yù)可以對(duì)病人的認(rèn)知、情感以及日常生活等多方面起到改善作用，提高病人的正性自我感知，進(jìn)而改善病人的病情，且大量研究顯示其具有積極的改善作用[58-59]。因此，越來越多的學(xué)者建議將非藥物干預(yù)作為MCI病人的首選治療方法。

3.2 MCI非藥物干預(yù)的高級(jí)別證據(jù)系統(tǒng)檢索及評(píng)價(jià)的必要性

MCI非藥物干預(yù)研究質(zhì)量參差不齊，存在較多零散的原始研究證據(jù)，尚缺乏科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖C據(jù)綜合評(píng)價(jià)及MCI非藥物干預(yù)管理指南，進(jìn)而在使用時(shí)造成偏倚的結(jié)論可能性較大，且考慮到在對(duì)合并后的結(jié)果進(jìn)行解讀時(shí)，如不綜合考慮證據(jù)質(zhì)量，下結(jié)論時(shí)可能存在偏頗和誤導(dǎo)。而證據(jù)總結(jié)是對(duì)一特定主題的研究證據(jù)和(或)其他來源的觀點(diǎn)和意見進(jìn)行評(píng)價(jià)和分析，可幫助進(jìn)行衛(wèi)生保健決策。因此運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的方法對(duì)高級(jí)別證據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)檢索、分類、評(píng)價(jià)、整合與再評(píng)價(jià)尤為重要。

3.3 MCI非藥物干預(yù)循證證據(jù)不足，缺乏整合評(píng)價(jià)

指南是連接證據(jù)與實(shí)踐的橋梁，基于系統(tǒng)評(píng)價(jià)和證據(jù)分級(jí)基礎(chǔ)上的循證臨床實(shí)踐指南已經(jīng)成為制定指南的國際趨勢(shì)。但經(jīng)檢索，關(guān)于MCI的非藥物干預(yù)指南僅納入1篇。另外，筆者經(jīng)文獻(xiàn)檢索，僅檢索到4篇針刺治療MCI系統(tǒng)評(píng)價(jià)，未涉及其他類中醫(yī)非藥物干預(yù)的高級(jí)別證據(jù)，因而對(duì)于已有的零散原始研究證據(jù)來說，非藥物干預(yù)對(duì)MCI的干預(yù)效果仍缺乏科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖C據(jù)綜合評(píng)價(jià)?！督】抵袊?030”規(guī)劃綱要》提出應(yīng)大力發(fā)展中醫(yī)非藥物療法，使其在常見病、多發(fā)病和慢性病防治中發(fā)揮獨(dú)特作用[60]?！度珖o(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016—2020年)》也明確指出應(yīng)充分發(fā)揮中醫(yī)護(hù)理在疾病治療、慢病管理、養(yǎng)生保健、康復(fù)促進(jìn)、健康養(yǎng)老等方面的作用[61]。

另外，關(guān)注定量研究的同時(shí)，不能忽視定性研究，經(jīng)檢索本研究?jī)H納入2篇MCI質(zhì)性研究文章。質(zhì)性研究是指在自然情境下，采用多種資料收集方法，如訪談、觀察、實(shí)物分析等，對(duì)研究現(xiàn)象進(jìn)行深入分析，從原始資料中形成結(jié)論和理論，通過與研究對(duì)象互動(dòng)，對(duì)其行為和意義建構(gòu)獲得解釋性理解的一種活動(dòng)，故在研究人類健康與疾病的過程中，質(zhì)性研究被認(rèn)為是較恰當(dāng)?shù)姆椒?，其在護(hù)理領(lǐng)域中也越來越受到研究者的重視，同時(shí)質(zhì)性研究的結(jié)果也需進(jìn)行評(píng)價(jià)整合才可以為循證護(hù)理實(shí)踐引用。綜上所述，護(hù)理證據(jù)來源廣泛，非藥物干預(yù)對(duì)MCI的干預(yù)效果、定性研究、定量研究結(jié)果均亟待整合評(píng)價(jià)，期待未來更多的MCI非藥物干預(yù)為決策提供依據(jù)。

3.4 MCI調(diào)查工具及診斷標(biāo)準(zhǔn)有待進(jìn)一步統(tǒng)一

隨著國際社會(huì)對(duì)MCI的關(guān)注，MCI的調(diào)查工具和診斷標(biāo)準(zhǔn)也在不斷地更新和完善。在納入的研究中對(duì)于MCI的診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，涉及的量表數(shù)量眾多，不同結(jié)局指標(biāo)的設(shè)定可以理解為研究人員對(duì)同一健康問題的關(guān)注點(diǎn)的差異，但缺乏規(guī)范和完整的結(jié)局指標(biāo)設(shè)定會(huì)導(dǎo)致未來證據(jù)整合上的困難，影響證據(jù)驗(yàn)證和推廣。使得世界各地MCI的患病率存在差異，缺乏可比性，而其中最常用的是Petersen等[11]診斷標(biāo)準(zhǔn)，但2014年陳念東等[62]對(duì)不同診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較分析，其結(jié)果顯示采用廣義MCI診斷標(biāo)準(zhǔn)較Petersen標(biāo)準(zhǔn)診斷MCI患病率高，其包含了更多類型的癡呆臨床前體，有利于早期發(fā)現(xiàn)MCI及防治。另外，通過查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)輕度認(rèn)知功能患病率的篩查通常會(huì)聯(lián)合使用多個(gè)量表，以提高篩查的準(zhǔn)確性。因此在今后尋求統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)尤為重要。

4 小結(jié)

MCI病人的早期干預(yù)，尤其是非藥物干預(yù)對(duì)避免或延緩MCI向AD轉(zhuǎn)化具有重要意義。醫(yī)務(wù)工作者作為居民健康的“守門人”，應(yīng)充分了解、掌握MCI非藥物干預(yù)措施，對(duì)MCI病人及照顧者進(jìn)行更好的健康宣教和指導(dǎo)。本研究?jī)H對(duì)MCI非藥物干預(yù)研究進(jìn)行分類概括與總結(jié)，之后系列文章會(huì)從中醫(yī)非藥物干預(yù)、飲食干預(yù)、運(yùn)動(dòng)干預(yù)、認(rèn)知干預(yù)及質(zhì)性研究等方面分別進(jìn)行證據(jù)總結(jié)與評(píng)價(jià)，探討MCI非藥物干預(yù)的循證研究，以促進(jìn)MCI及AD相關(guān)高質(zhì)量證據(jù)的臨床應(yīng)用。