DRGs支付制度改革對(duì)醫(yī)師績(jī)效影響因素分析

■ 林 夏 呂蘭婷 陶紅兵

2009年以來(lái)，國(guó)內(nèi)在支付制度改革的道路上做了大量積極的探索。2017年6月20日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》，要求各地選擇一定數(shù)量的病種實(shí)施按病種付費(fèi)，國(guó)家選擇部分地區(qū)開(kāi)展按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)付費(fèi)試點(diǎn)，鼓勵(lì)各地完善按人頭、按床日等多種付費(fèi)方式。2017年7月，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委確定深圳、克拉瑪依和三明市為國(guó)家版DRGs支付制度改革試點(diǎn)城市[1]。另外。遼寧、云南、廣西等都已經(jīng)進(jìn)行了大膽的探索與創(chuàng)新，取得了一定成果。醫(yī)生是決定患者服務(wù)選擇的“代理”，醫(yī)生的決定幾乎影響到醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的80%[2]，也對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量產(chǎn)生巨大的影響。支付方式是用來(lái)改變衛(wèi)生服務(wù)提供者行為的最重要激勵(lì)因素[3-4]，而績(jī)效考核是規(guī)范醫(yī)師醫(yī)療行為的指揮棒。本研究期望通過(guò)對(duì)DRGs支付制度改革試點(diǎn)地區(qū)的醫(yī)師績(jī)效影響因素進(jìn)行分析，能夠?yàn)槲覈?guó)支付制度改革相關(guān)政策的制定提供有益參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

北京、楚雄、沈陽(yáng)每個(gè)地區(qū)分別選取2所DRGs支付改革試點(diǎn)醫(yī)院（每所醫(yī)院選擇一定數(shù)量的臨床醫(yī)生和管理者），以及國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)管中心、國(guó)家DRGs質(zhì)控中心、云南省DRGs專(zhuān)業(yè)委員會(huì)相關(guān)管理者共30人。

1.2 方法

1.2.1 研究工具。在前期文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上，針對(duì)臨床醫(yī)生和醫(yī)療管理者分別制定半結(jié)構(gòu)化訪談提綱。

1.2.2 數(shù)據(jù)分析。使用歸納-演繹定性分析方法進(jìn)行主題識(shí)別。由研究團(tuán)隊(duì)的2名成員對(duì)最初的5份訪談?dòng)涗涍M(jìn)行分析，確定主題并進(jìn)行編碼。訪談與編碼同時(shí)進(jìn)行，隨著其他主題和編碼的出現(xiàn)，對(duì)碼本進(jìn)行迭代優(yōu)化，直至達(dá)到主題飽和。2名研究成員獨(dú)立進(jìn)行編碼，通過(guò)討論解決差異。使用NVIVO 11軟件進(jìn)行編碼與主題分析。

2 結(jié)果

2.1 人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征

共有30人參加了此次訪談，具體人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征見(jiàn)表1。

2.2 訪談結(jié)果

經(jīng)過(guò)對(duì)30位訪談?wù)叩脑L談筆錄編碼、分析等系列步驟，最后共得到12個(gè)代碼，歸納為4個(gè)主題。詳見(jiàn)表2～5。

3 討論

本文為針對(duì)DRGs支付改革對(duì)醫(yī)師績(jī)效影響因素分析的研究。DRGs支付改革在我國(guó)進(jìn)行的時(shí)間較短，雖有大量的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)可以參考，但是在我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制背景下的相關(guān)研究仍然非常必要。

3.1 研究選擇的樣本地區(qū)有代表性，地區(qū)間存在一定的差異性

本研究選擇的樣本分別位于我國(guó)東北、華北和西南3個(gè)地區(qū)。鑒于目前我國(guó)DRGs支付改革試點(diǎn)城市數(shù)量有限，只能選擇典型抽樣方式，盡量較為全面地反映我國(guó)的整體情況。

由于3個(gè)地區(qū)的基礎(chǔ)經(jīng)濟(jì)條件、改革推進(jìn)時(shí)間、改革相關(guān)政策等均存在差異，訪談結(jié)論也存在一定的差異性。一是醫(yī)療費(fèi)用。北京的訪談?wù)邔?duì)于DRGs節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用的觀點(diǎn)更為認(rèn)可和支持。沈陽(yáng)的訪談?wù)邔?duì)于DRG控費(fèi)作用的認(rèn)可度并不是很一致，這可能與沈陽(yáng)DRGs改革時(shí)間尚短，效果尚未完全顯現(xiàn)有關(guān)，其醫(yī)保支付費(fèi)用的測(cè)算也仍需不斷完善。二是醫(yī)生壓力與競(jìng)爭(zhēng)。北京、沈陽(yáng)的醫(yī)生均表示改革后醫(yī)生的壓力增大，醫(yī)生間的競(jìng)爭(zhēng)更為激烈，而楚雄的醫(yī)生則表示改革并未帶來(lái)此類(lèi)變化。這可能是由于北京、沈陽(yáng)的醫(yī)生身處大城市，本身工作壓力就比較大，對(duì)改革后壓力及競(jìng)爭(zhēng)變大有較為明顯的感受。也可能是由于楚雄地區(qū)DRGs支付改革實(shí)行“一院一策”的制度，各醫(yī)院根據(jù)自己醫(yī)院內(nèi)部情況實(shí)行院內(nèi)DRG編碼，改革產(chǎn)生的影響較小。

表2 主題一及包含代碼

表3 主題二及包含代碼

3.2 研究較為全面地分析了改革對(duì)醫(yī)師績(jī)效產(chǎn)生影響的因素

本研究通過(guò)前期的文獻(xiàn)研究，初步分析了國(guó)際上DRGs改革可能對(duì)醫(yī)師績(jī)效產(chǎn)生影響的因素，并設(shè)計(jì)了訪談提綱。在后期訪談過(guò)程中，運(yùn)用了質(zhì)性分析的經(jīng)典理論“扎根理論”，邊訪談邊進(jìn)行編碼迭代，直至不再有新的主題出現(xiàn)[5]，可以認(rèn)為較為全面地總結(jié)了目前DRGs改革對(duì)我國(guó)醫(yī)師績(jī)效產(chǎn)生影響的因素。綜合以上分析結(jié)果，DRGs改革對(duì)醫(yī)師績(jī)效影響因素主要包括以下幾個(gè)方面：（1）提高了醫(yī)療效率；（2）醫(yī)療質(zhì)量可能有所下降；（3）醫(yī)生間的競(jìng)爭(zhēng)更加激烈；（4）醫(yī)生的工作量增加，工作壓力增大；（5）醫(yī)生在診療過(guò)程中更加關(guān)注醫(yī)療費(fèi)用；（6）存在DRG支付編碼的取巧行為；（7）改革后醫(yī)患關(guān)系受到了一定的影響；（8）對(duì)醫(yī)生病案質(zhì)量的要求提升；（9）醫(yī)院更加重視臨床路徑的開(kāi)發(fā)與管理，提高診療規(guī)范性；（10）在一定程度上影響了新技術(shù)的應(yīng)用；（11）三級(jí)公立醫(yī)院功能定位更加明確，收治患者的疑難程度要求有所提升；（12）醫(yī)院普遍開(kāi)始使用DRGs相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行考核與管理。

3.3 對(duì)DRGs支付制度改革后醫(yī)師績(jī)效考核指標(biāo)調(diào)整建議

各試點(diǎn)地區(qū)針對(duì)DRGs支付改革可能產(chǎn)生的影響，結(jié)合本地區(qū)情況，均對(duì)醫(yī)師的績(jī)效考核指標(biāo)進(jìn)行了一定程度的調(diào)整。本研究根據(jù)訪談中了解的各地做法及經(jīng)驗(yàn)歸納，提出以下建議。（1）針對(duì)DRGs實(shí)施后可能造成醫(yī)療質(zhì)量下降問(wèn)題，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督力度，包括非預(yù)期死亡（低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率）、護(hù)理不良事件、醫(yī)院感染漏報(bào)等核心質(zhì)量指標(biāo)，同時(shí)可增加過(guò)程質(zhì)量考核。（2）為了消除臨床科室因逐利行為導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)或質(zhì)量下降的現(xiàn)象，鼓勵(lì)科室收治疑難危重患者，可以提高外科系統(tǒng)3級(jí)和4級(jí)手術(shù)率、內(nèi)科系統(tǒng)重點(diǎn)病種比例等指標(biāo)考核權(quán)重。為防止不收重癥患者情況發(fā)生，可將DRGs入組率納入考核指標(biāo)。（3）為了防止分解住院提高給付，可提高非計(jì)劃性30天再入院率的指標(biāo)考核權(quán)重，有條件的醫(yī)院可采取更為精細(xì)化的考核指標(biāo)，如同一患者同一疾病非計(jì)劃性30天再入院率，或人次人頭比[6]。（4）DRGs支付改革對(duì)病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量要求大幅提升，各醫(yī)院均對(duì)醫(yī)生進(jìn)行了相關(guān)培訓(xùn)，可將重點(diǎn)病歷病案首頁(yè)填寫(xiě)的準(zhǔn)確率、疾病入組錯(cuò)誤率納入績(jī)效考核指標(biāo)。（5）實(shí)行臨床路徑管理是DRGs工作良性運(yùn)行的內(nèi)在要求, 各醫(yī)院都加強(qiáng)了臨床路徑管理?？赏ㄟ^(guò)提高臨床路徑入徑率、出徑率和變異率等指標(biāo)權(quán)重提高臨床路徑的管理水平。（6）各實(shí)施DRGs支付改革醫(yī)院均增加了DRGs的相關(guān)考核指標(biāo)，包括DRGs組數(shù)、CMI、時(shí)間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)及有效DRG組占比等，可通過(guò)上述指標(biāo)進(jìn)行不同專(zhuān)科、醫(yī)療小組、醫(yī)師之間的橫向比較。（7）針對(duì)改革初期可能產(chǎn)生的醫(yī)患關(guān)系惡化問(wèn)題，可通過(guò)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生培訓(xùn)、對(duì)患者宣傳等途徑緩解，同時(shí)提高醫(yī)患關(guān)系指標(biāo)所占權(quán)重。

表4 主題三及包含代碼

表5 主題四及包含代碼

4 結(jié)論

DRGs支付制度改革對(duì)醫(yī)師績(jī)效各方面均產(chǎn)生著一定的影響，需要通過(guò) 制度完善予以調(diào)整和引導(dǎo)。另外，目前DRGs改革尚在試點(diǎn)探索階段，要進(jìn)一步搜集相關(guān)數(shù)據(jù)從而進(jìn)行更加嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆治龊驮u(píng)估研究。