腹腔鏡與開腹手術(shù)治療急性壞疽性闌尾炎的療效及對(duì)炎性因子的影響

黃慶勇 陳加新 陳怡發(fā) 劉黎明

【摘要】目的比較腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)治療急性壞疽性闌尾炎的療效及炎性因子變化情況。方法選取2015年1月至2017年12月接受闌尾切除術(shù)治療的214例急性壞疽性闌尾炎患者，根據(jù)治療方法不同分為觀察組（143例）與對(duì)照組（71例），觀察組患者接受腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療，對(duì)照組患者接受開腹闌尾切除術(shù)治療，分析兩組患者手術(shù)前后血清炎性因子水平和療效的相關(guān)指標(biāo)。結(jié)果兩組患者術(shù)前TNF-α、CRP比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005）。手術(shù)后，觀察組患者血清TNF-α、CRP顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者手術(shù)時(shí)間顯著長于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，術(shù)后切口感染率低于對(duì)照組，術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論與開腹闌尾切除術(shù)相比，急性壞疽性闌尾炎患者腹腔鏡闌尾切除術(shù)后血清炎性因子水平下降更顯著，術(shù)后恢復(fù)更快，療效更好。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡闌尾切除術(shù);開腹闌尾切除術(shù);急性壞疽性闌尾炎;炎性因子

中圖分類號(hào)：R656.8文獻(xiàn)標(biāo)志碼：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2019.01.012

闌尾炎是普外科最常見的疾病之一，其中急性闌尾炎發(fā)病率高達(dá)4.0%～8.5%，在急腹癥中位居首位[1]。急性壞疽性闌尾炎是急性闌尾炎中比較嚴(yán)重的類型，通常由于闌尾炎發(fā)作時(shí)間較長或進(jìn)展迅速而導(dǎo)致闌尾壁血運(yùn)障礙，闌尾壁發(fā)生缺血缺氧而壞死[2]。外科手術(shù)是目前臨床治療壞疽性闌尾炎的首選方法，傳統(tǒng)以開腹闌尾切除術(shù)為主，隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展及微創(chuàng)技術(shù)的成熟，腹腔鏡闌尾切除術(shù)逐步應(yīng)用于急性壞疽性闌尾炎的治療中。本文旨在比較腹腔鏡闌尾切除術(shù)和開腹闌尾切除術(shù)治療急性壞疽性闌尾炎患者的療效及對(duì)血清炎性因子的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取本院2010年1月至2017年12月收治的急性壞疽性闌尾炎患者214例，根據(jù)治療方法不同分為開腹手術(shù)組（n=71）和腹腔鏡手術(shù)組（n=143）。兩組患者性別、年齡、體重、高血壓、糖尿病等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1?；颊呔鶠槌醮伟l(fā)病，壞疽性闌尾炎均為術(shù)后病理診斷。

1.2手術(shù)方法

腹腔鏡手術(shù)組：患者取仰臥位，予氣管插管全麻，留置導(dǎo)尿管，氣腹壓力維持在12 mmHg左右，臍上緣做10 mm切口戳孔為觀察孔，臍與恥骨聯(lián)合中點(diǎn)稍左10 mm處穿刺置入10 mm Trocar為第1操作孔，臍與右髂前上棘連線中外1/3穿刺5 mm切口戳孔為第2操作孔。吸凈腹腔內(nèi)手術(shù)區(qū)域膿液并進(jìn)行培養(yǎng)。調(diào)整患者體位為頭低腳高30°，向左傾斜15°，確保術(shù)中視野清晰，盡可能游離闌尾與周圍粘連組織，充分暴露闌尾，夾住闌尾頭部和系膜，電凝切斷闌尾系膜，用可吸收夾夾閉闌尾動(dòng)脈并切斷，雙重套扎闌尾根部后切斷闌尾，裝入標(biāo)本袋經(jīng)穿刺孔取出，送病理檢查。用無菌溫生理鹽水沖洗術(shù)野，吸凈腹腔積液，將大網(wǎng)膜覆蓋闌尾殘端，留置盆腔引流管一根，反復(fù)檢查創(chuàng)面無出血后關(guān)腹。開腹手術(shù)組：患者行腰硬聯(lián)合麻醉或全麻，以臍與右髂前上棘連線中外1/3處做3～4 cm麥?zhǔn)锨锌?，逐層進(jìn)腹，進(jìn)腹后探查闌尾位置，清除周圍膿液，鈍性分離闌尾周圍粘連，提起闌尾，結(jié)扎闌尾系膜動(dòng)脈，距闌尾根部0.5 cm處切除闌尾，殘端用絲線結(jié)扎，漿肌層荷包縫合，取出標(biāo)本并送病理檢測(cè)，盆腔放置引流管，反復(fù)檢查創(chuàng)面無出血后關(guān)腹。

1.3觀察指標(biāo)

分別于術(shù)前2小時(shí)及術(shù)后72小時(shí)空腹抽取靜脈血3 mL，離心分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)TNF-α，儀器為南京德鐵HBS-1096C酶標(biāo)儀、北京普天PT-9602全自動(dòng)洗板機(jī)，試劑盒由上海博湖生物科技發(fā)展有限公司提供;采用透射免疫比濁法檢測(cè)CRP，儀器為日立Hitachi 7600全自動(dòng)生化分析儀，試劑盒由北京九強(qiáng)生物技術(shù)股份有限公司提供。另外觀察并記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后切口感染率、術(shù)后肛門排氣時(shí)間以及術(shù)后住院時(shí)間。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析?；颊吣挲g、血清炎性因子、手術(shù)指標(biāo)及胃腸功能恢復(fù)指標(biāo)為計(jì)量資料且呈正態(tài)分布，以（±s）表示，兩組間比較采用成組設(shè)計(jì)資料的t檢驗(yàn);其余資料為計(jì)數(shù)資料，統(tǒng)計(jì)分析采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)前后血清炎性因子水平比較

手術(shù)前，兩組患者血清TNF-α、CRP相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。手術(shù)后，觀察組患者血清TNF-α、CRP顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）。見表2。

2.2兩組患者術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

觀察組患者手術(shù)時(shí)間顯著長于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間以及術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。觀察組術(shù)后無切口感染，而對(duì)照組有11例切口感染，觀察組切口感染率明顯低于對(duì)照組（χ2=20.286，P<0.001）。

3討論

急性壞疽性闌尾炎是臨床上常見的重癥闌尾炎，可導(dǎo)致闌尾局部組織壞死，隨著闌尾炎病情的加重，闌尾腔內(nèi)壓力增高，導(dǎo)致局部壞死組織崩潰，形成穿孔[3～4]。由于闌尾管腔本身十分細(xì)小，周圍的炎性組織很快粘連包裹，所以闌尾穿孔很少見到氣體逸出，極少見到膈下游離氣體形成的典型X線特征。闌尾穿孔的另一典型特點(diǎn)是持續(xù)性右下腹疼痛突然較前緩解，但患者的毒血癥狀較前明顯加重，往往表現(xiàn)為寒戰(zhàn)高熱，血象明顯增高，腹部疼痛不再局限于右下腹，而是整個(gè)下腹或全腹疼痛，嚴(yán)重時(shí)甚至導(dǎo)致敗血癥、中毒性休克[5]。由于急性壞疽性闌尾炎病情重，且常常被周圍大網(wǎng)膜或腸管包裹、粘連，手術(shù)難度較大，傳統(tǒng)治療以開腹手術(shù)為主，其療效已獲得充分認(rèn)可，但開腹手術(shù)創(chuàng)傷較大，勢(shì)必會(huì)影響患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)[6～7]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的成熟，腹腔鏡闌尾切除術(shù)被廣泛應(yīng)用于闌尾炎的治療，包括急性壞疽性闌尾炎。本研究結(jié)果顯示：與傳統(tǒng)開腹手術(shù)組比較，腹腔鏡手術(shù)組患者手術(shù)后TNF-α、CRP水平下降更明顯，且各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)更快，住院時(shí)間更短，術(shù)中出血量也明顯減少，傷口感染發(fā)生率明顯降低，大大縮短了術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。

近年來隨著加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念的不斷更新，改變了傳統(tǒng)外科圍術(shù)期治療的思維方式和行為原則。它是目前國際醫(yī)療領(lǐng)域上最先進(jìn)的外科圍術(shù)期處理方法，ERAS的合理應(yīng)用可明顯提高成本效益比、縮短住院時(shí)間、減少醫(yī)療費(fèi)用、促進(jìn)患者快速康復(fù)。與傳統(tǒng)開腹闌尾切除術(shù)比較，腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療急性壞疽性闌尾炎具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、術(shù)野清晰、探查范圍廣、誤診率低等優(yōu)點(diǎn)，肥胖、老年、腹膜炎癥狀重及闌尾診斷不明確的患者尤其適合腹腔鏡手術(shù)[8]。肥胖患者脂肪層較厚，位置較深，開腹手術(shù)需要大切口才能暴露闌尾，腹腔鏡可以避免大切口，最大程度防止切口感染[7]。術(shù)中能全面徹底地沖洗腹腔，可減少切口感染、腹腔感染、腸梗阻等并發(fā)癥。由此可見，腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療急性壞疽性闌尾炎的療效顯著，并發(fā)癥更少，具有更好的安全性和優(yōu)越性，更符合ERAS的標(biāo)準(zhǔn)，值得有條件的醫(yī)院臨床推廣。

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（收稿日期：2018-10-24修回日期：2018-12-29）

（編輯：潘明志）