基于經(jīng)絡(luò)通道的壓力變化淺談對針刺補瀉的理解

許昊純，劉 蕓，黃紅葉，郭燦燦，陳采益

（福建中醫(yī)藥大學(xué)針灸學(xué)院，福建 福州 350122）

古人認為，疾病的發(fā)生是由于機體陰陽失調(diào)所引起的，《靈樞·九針十二原》曰：“凡用針者，虛則實之，滿則瀉之”，當機體出現(xiàn)陰陽失調(diào)，則會表現(xiàn)為相應(yīng)的實證或虛證，施以一定的針刺補瀉手法，從而達到補虛瀉實、陰陽平和、機體得愈的狀態(tài)。補瀉是針灸治療疾病的重要原則，后世醫(yī)家在補瀉手法基礎(chǔ)上結(jié)合自己見解加以創(chuàng)新，產(chǎn)生了多種復(fù)式補瀉手法，豐富了補瀉理論。但由于補瀉手法較繁雜，加之古文對補瀉手法抽象性的描述，讓初學(xué)者與臨床工作者在學(xué)習(xí)和應(yīng)用上產(chǎn)生了許多困惑與不解。故本文試從經(jīng)絡(luò)通道壓力變化的角度出發(fā)，嘗試對臨床常用的不同單式補瀉手法所產(chǎn)生補瀉效應(yīng)進行機理闡釋，為初學(xué)者與臨床工作者能更好地理解針刺補瀉機理提供借鑒。

1 氣的變化是理解補瀉手法的基點

1.1 氣的概念 氣是古代哲學(xué)的核心范疇，在古人對未知事物與現(xiàn)象產(chǎn)生的認知與理解中，氣不僅只是作為描述自然界風(fēng)、雨、雷、電等氣候變化的語言工具，同時也是一個闡述人體生理病理狀態(tài)改變的重要概念。姜姍等［1］認為，古人所言之氣是從具象角度對抽象性的人體現(xiàn)象進行描述的基礎(chǔ)語言工具，用較為淺顯的定義對未知事物及現(xiàn)象加以詮釋。然而氣所表達的含義非常廣泛，無法運用一個簡單的范疇一言蔽之，因此筆者認為氣更多是作為描述人體能夠直接或間接感知周圍事物之無形變化的指代詞，在古代醫(yī)學(xué)中則是作為對人體初步認知的象征。

1.2 補瀉背后氣的變化 中醫(yī)學(xué)認為，疾病是由于陰陽雙方此消彼長的動態(tài)平衡被打破，造成機體臟腑陰陽的失調(diào)所引起?！鹅`樞·根結(jié)》中提到：“用針之要，在于知調(diào)陰與陽，調(diào)陰與陽，精氣乃光”，陰陽失衡狀態(tài)的側(cè)重不同，機體會相應(yīng)地表現(xiàn)為癥狀上的差異性，古人智慧性地將其概括為“虛”與“實”兩方面。古代醫(yī)家根據(jù)“虛則實之，滿則瀉之”的治療原則，通過不同的補瀉針刺手法，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血，扶正祛邪，激發(fā)并調(diào)節(jié)經(jīng)氣，達到調(diào)和陰陽的作用，使機體回到陰平陽秘的狀態(tài)。

經(jīng)氣指運行于經(jīng)絡(luò)內(nèi)的真氣，機體的陰陽失調(diào)導(dǎo)致經(jīng)氣在經(jīng)絡(luò)中產(chǎn)生的各種變化。葛君蕓等［2］認為，補虛瀉實即通過對人體不足之正氣的補充和有余之邪氣的瀉出的方式對機體進行干預(yù)，從而達到治療效果。趙京生［3］把《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提到的補瀉手法的作用機制概括為納入與放出，正氣可以隨進針納入體內(nèi)，邪氣也可隨出針排放出體外。在此過程中，經(jīng)絡(luò)通道內(nèi)氣的集聚量也會發(fā)生相應(yīng)的改變。黃惠芳［4］認為：經(jīng)絡(luò)的實質(zhì)是人體組織之間所形成的壓力帶，陰陽平衡失調(diào)會使體內(nèi)各種壓力如眼壓、血壓等失常，人體出現(xiàn)實證與虛證的現(xiàn)象可以理解為經(jīng)絡(luò)通道的過度充盈與空虛，過度充盈導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)通道內(nèi)壓力增高，過度空虛則導(dǎo)致壓力降低，而針刺補瀉手法是可以對經(jīng)絡(luò)通道壓力失常進行干預(yù)的一種手段。

如上所述，經(jīng)絡(luò)通道因壓力的高低而表現(xiàn)出虛或?qū)嵵疇顟B(tài)不同，而筆者認為針灸在補虛瀉實的過程中，恰恰是對經(jīng)絡(luò)通道壓力的調(diào)節(jié)，對于壓力增高的實證用降壓的瀉法，壓力降低的虛證用升壓的補法，補虛瀉實的本質(zhì)是通過對經(jīng)絡(luò)通道壓力的調(diào)節(jié)，起到調(diào)和陰陽的作用。

2 基于經(jīng)絡(luò)通道壓力變化解釋單式針刺補瀉手法

針刺補瀉手法名目繁多，據(jù)其操作繁易程度又可分為單式針刺補瀉手法與復(fù)式針刺補瀉手法。由于復(fù)式針刺補瀉手法多由兩個或兩個以上單式針刺補瀉手法構(gòu)成，故本文以6種常用的單式針刺補瀉手法為例，從經(jīng)絡(luò)通道壓力變化解釋針刺補瀉手法。

2.1 呼吸補瀉 呼吸補瀉針法首次記載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其操作手法主要為補法，是在病人呼氣時進針，吸氣時出針；瀉法是在病人吸氣時進針，呼氣時出針。明代楊繼洲《針灸大成》曰：“問呼吸之理。答曰：此乃調(diào)和陰陽法也。然則呼吸出入，乃造化之樞紐，人身之關(guān)鍵，針家所必用也”。呼吸補瀉可以看做一種加強或減弱人體自身樞機調(diào)控作用的手段。

呼吸補瀉可以理解為在呼吸時胸腔負壓壓力改變的基礎(chǔ)上，用針刺建立氣的通道，通過體內(nèi)外壓力差的改變對體內(nèi)氣的集聚量進行干預(yù)，進而改變經(jīng)絡(luò)通道的壓力，達到補虛瀉實的目的。虛證患者呼氣時，氣呼出體外，體內(nèi)氣集聚量減少，壓力也隨之降低，氣進入體內(nèi)的阻力也隨之減小，此時進針，正氣隨針納入體內(nèi)，與未進行針刺干預(yù)的同時段機體狀態(tài)相比，經(jīng)絡(luò)通道內(nèi)氣的集聚量增加，經(jīng)絡(luò)通道的壓力在相比之下也有所增高；患者吸氣時，氣吸入體內(nèi)，氣聚集量增加，此時出針，關(guān)閉氣逸出的通道，固護體內(nèi)的正氣，此時體內(nèi)氣集聚量增加，經(jīng)絡(luò)通道壓力升高，此為補法。實證患者吸氣時，體內(nèi)氣集聚量增加，體內(nèi)的經(jīng)絡(luò)通道壓力也隨之增加，此時進針，由于體內(nèi)壓力增加，在壓力的作用下，體內(nèi)的邪氣會通過氣的通道逸出體外，與未進行針刺干預(yù)的同時段機體狀態(tài)相比，體內(nèi)氣集聚量是減少的，經(jīng)絡(luò)通道的壓力也同比降低；患者呼氣時，氣呼出體外，此時出針，關(guān)閉氣的通道，防止引邪入里，此為瀉法。

呼吸補瀉的補法意在補其不足，增大經(jīng)絡(luò)通道壓力，瀉法意在瀉其有余，降低經(jīng)絡(luò)通道壓力?？偠灾粑a瀉可以理解為通過不同呼吸狀態(tài)下體內(nèi)壓力的改變使氣進出人體，從而改變經(jīng)絡(luò)通道的壓力，達到“虛則補之，實則瀉之”的效果。

2.2 提插補瀉 提插補瀉的操作要領(lǐng)為提針為瀉，插針為補，有醫(yī)家認為提插補瀉的立法基礎(chǔ)是以機體外部為陽，內(nèi)部為陰產(chǎn)生的［5］。在《難經(jīng)·七十八難》中提到：“得氣推而內(nèi)之是謂補；動而伸之是謂瀉；夫?qū)嵳邭馊胍?，虛者氣出也；以陽生于外故入，陰生于?nèi)故出。”說明了提插補瀉手法中，補法的緊按慢提是為了把陽氣從體表外推內(nèi)而入；瀉法的緊提慢按則是為了把陰氣從內(nèi)引持而出。補法的“緊按”意在引陽氣入內(nèi)，補其虛，“慢提”意在防止體內(nèi)正氣瀉出，有固護正氣之用；瀉法的“緊提”則是為了將邪氣引持而出，防止閉門留寇，“慢按”意在避免將引出之邪氣再度引入。但是體內(nèi)氣的增加或減少并不完全與其針刺手法效應(yīng)等同，當增加或減少的量未達到所需量，其對應(yīng)的針刺效應(yīng)則很難出現(xiàn)，所以手法操作需建立在一定的操作時間上，以此累加或減少體內(nèi)氣的集聚量，進而影響經(jīng)絡(luò)通道氣的集聚量，改變經(jīng)絡(luò)通道內(nèi)的壓力，產(chǎn)生對應(yīng)的補瀉效應(yīng)。

王西明［6］認為提插補瀉手法補瀉效應(yīng)產(chǎn)生的本質(zhì)是經(jīng)絡(luò)物質(zhì)在機械力的壓縮或膨擴下，改變了自身的振動能，從而產(chǎn)生補瀉效應(yīng)。從這個觀點看來，提插補瀉手法的作用機理同樣離不開壓力的改變，陽氣從體表推入體內(nèi)，使體內(nèi)的氣集聚量增加，從而增高經(jīng)絡(luò)通道的壓力，起到補的效果；反之“動而伸之”則為引氣而出，體內(nèi)的氣集聚量降低，經(jīng)絡(luò)通道壓力也隨之降低，起到瀉的效果。提插補瀉是提插時改變經(jīng)絡(luò)通道內(nèi)氣集聚量的同時施加外界機械壓力，使經(jīng)絡(luò)通道的壓力產(chǎn)生相應(yīng)改變，進而產(chǎn)生補瀉效應(yīng)。在臨床治療中，可通過改變外界所施加的機械力有針對性地對患者施行加壓或減壓的手法操作，不一定局限于針刺補瀉手法。捏脊療法可振奮陽氣，增強機體抵御外邪能力，調(diào)節(jié)皮膚免疫功能［7］，筆者認為其效應(yīng)的產(chǎn)生與外界作用力對皮膚施加壓力的改變同樣有著密切的關(guān)系。

2.3 捻轉(zhuǎn)補瀉 《黃帝內(nèi)經(jīng)》對捻轉(zhuǎn)補瀉手法描述為“切而轉(zhuǎn)之”為瀉，“微旋而徐推之”為補，但并無左右之分。明確地分左右轉(zhuǎn)補瀉是在《針經(jīng)指南》記載：“以大指次指相合，大指往上進，謂之左，大指往下退，謂之右”。《針灸大成》中：“補針左轉(zhuǎn)大指努出，瀉針右轉(zhuǎn)大指收入”，指出左轉(zhuǎn)為拇指向前努出捻針為補，右轉(zhuǎn)為拇指向后收入為瀉。

既然在捻針方向上有左右之分，那么便有術(shù)者在操作上也會有所困惑：是否左右利手在操作中都因遵循左補右瀉？魏連海［8］認為拇指的橈側(cè)緣和尺側(cè)緣都是向下傾斜的，所以當拇指向前努出時，針身的運動趨勢是向下的，其運動形式屬于螺旋運動。沈特立［9］認為捻轉(zhuǎn)補瀉手法中水平方向的捻轉(zhuǎn)是起得氣與守氣的作用，其補瀉效應(yīng)的產(chǎn)生更多是由于包含在捻轉(zhuǎn)補瀉手法中潛在的提插手法所產(chǎn)生的。褚亞宇等［10］在探究捻轉(zhuǎn)補瀉手法與捻轉(zhuǎn)方向關(guān)系時認為，行針時左右手前捻效應(yīng)優(yōu)于左右手后捻，且無論何手持針，均拇指前捻用力為“補”，拇指后捻用力為“瀉”。可以看出，捻轉(zhuǎn)補瀉是通過伴隨著一定程度的提插手法而達到補瀉的目的。在臨床操作中，拇指向前捻轉(zhuǎn)的同時伴隨針體下插，同樣拇指向后捻轉(zhuǎn)也伴隨著針體上提，即捻轉(zhuǎn)的同時也伴隨著提插。現(xiàn)代力學(xué)研究中發(fā)現(xiàn)：捻轉(zhuǎn)瀉法包含水平方向順時針為主的摩擦力、機械拉伸力及輕微的提力和壓力［11］。因此，捻轉(zhuǎn)補瀉的補瀉效應(yīng)的產(chǎn)生與提插補瀉相同，通過改變體內(nèi)的氣集聚量的同時改變針對人體的機械壓力，從而改變經(jīng)絡(luò)通道的壓力而產(chǎn)生補瀉效應(yīng)。

2.4 開闔補瀉 “候呼引針，呼盡乃去，大氣皆出，故命曰瀉。……推闔其門，令神氣存，大氣留止，故命曰補”，《素問·離合真邪論》一文中明晰界定了開闔補瀉的操作要點：針刺出針時按或不按壓其針孔會產(chǎn)生補或瀉的效果，這是古人基于氣的理論所產(chǎn)生的一種補瀉手法。

在病理狀態(tài)下，肌膚腠理開闔失司，邪氣易侵人體。開闔補瀉補法是在針刺干預(yù)結(jié)束后出針時按壓針孔，防止真氣從針孔逸出，使真氣得固，從而產(chǎn)生補法效應(yīng)；瀉法則在針刺干預(yù)結(jié)束后出針時搖大針孔且不按壓針孔，意在使邪有出路，讓內(nèi)侵之邪氣經(jīng)通道逸出，避免閉門留寇，從而產(chǎn)生瀉法的針刺效應(yīng)。開闔補瀉手法從經(jīng)絡(luò)通道的壓力改變角度看，補法是先使針引氣而入，經(jīng)絡(luò)通道充盈后出針，按壓針孔可留氣，從而維持經(jīng)絡(luò)通道充盈的狀態(tài)，按壓針孔間接使機體產(chǎn)生補法效應(yīng)；瀉法是搖大針孔后出針且不按壓，其目的在于給邪氣以出路，降低經(jīng)絡(luò)通道氣的集聚量，經(jīng)絡(luò)通道壓力下降，從而使機體產(chǎn)生瀉法效應(yīng)。

值得一提的是，開闔補瀉的操作與補瀉效應(yīng)的產(chǎn)生也存在著一定的量效關(guān)系。喬紅偉等［12］認為開闔補瀉效應(yīng)的產(chǎn)生與施術(shù)時間和搖針角度有關(guān)，補法效應(yīng)的產(chǎn)生與出針后按壓皮膚的時間長短有關(guān)，瀉法效應(yīng)的產(chǎn)生則與搖針角度大小及搖針時長有關(guān)。除了腠理之開闔使氣得以出入以外，在施行補法時，用手指按壓針孔，手指的按壓會對針刺部位產(chǎn)生一定的壓力，在防止真氣逸出的同時，也對機體施以一定的壓力，從而增加了經(jīng)絡(luò)通道的壓力，在一定程度上能夠促進補法效應(yīng)的產(chǎn)生，瀉法反之。所以開闔補瀉除了調(diào)控腠理開闔以調(diào)節(jié)氣的出入以外，也受手指按壓與否的影響，二者本質(zhì)上也與經(jīng)絡(luò)通道壓力的改變有著密不可分的聯(lián)系。

2.5 徐疾補瀉 徐疾補瀉的具體操作手法從古至今一直處于爭論當中。《靈樞·小針解》曰：“徐而疾則實者，言徐內(nèi)而疾出也；疾而徐則虛者，言疾內(nèi)而徐出也。”《素問·針解篇》曰：“徐而疾則實者，徐出針而疾按之；疾而徐則虛者，疾出針而徐按之”。

溯本求源，二者是從不同角度闡述關(guān)于徐疾補瀉的操作方法?！鹅`樞·小針解》的“內(nèi)”是指針刺初始針體進入皮膚的過程，“出”是指針刺結(jié)束后針體退出皮膚的過程。其操作手法為進針時徐徐刺入，疾速出針者為補法；進針時疾速刺入，徐徐出針者為瀉法?！端貑枴め樈馄访枋龅膫?cè)重點為針體留針時間的長短及出針后對針孔按壓時間的快慢，其中還包含著開闔補瀉的操作。若將二者結(jié)合，則徐疾補瀉補法為進針時徐刺入，留針時間長，疾出針并快速按壓針孔為補；進針時疾刺入，留針時間短，徐出針并緩慢按壓針孔為瀉。由于個人理解不同，后世對于徐疾補瀉手法的操作方法衍生出多種不同的操作術(shù)式［13］，其繁雜的操作手法給臨床手法的學(xué)習(xí)與應(yīng)用帶來不便。

《靈樞·五亂》篇曰：“補瀉奈何……徐入徐出，謂之導(dǎo)氣”。經(jīng)文中的導(dǎo)氣之法是應(yīng)用于經(jīng)氣一時逆亂，用徐緩進出針的導(dǎo)氣法，起導(dǎo)氣的作用，徐進針可引陽氣深入，緩出針可引在里的邪氣淺出。同理在徐疾補瀉中，虛者用徐進疾出之補法時，“徐進”意在引陽氣深入，使空虛的經(jīng)絡(luò)通道充盈，產(chǎn)生“補”的效應(yīng)；瀉法的“徐出”，意在引邪氣由內(nèi)而出，防止閉門留寇，恢復(fù)經(jīng)絡(luò)通道正常狀態(tài)下的充盈度，產(chǎn)生“瀉”的效應(yīng)。與“徐”相對的“疾”則相反，疾出針則起到守氣的作用。在行補法手法時，徐緩進針已引陽氣深入，在出針時若繼續(xù)以徐緩出針法，易使已引入內(nèi)的陽氣隨針引出，使補瀉效應(yīng)大打折扣?！端貑枴毭握摗分刑岬剑骸敖?jīng)氣已至，慎守勿失”，此時需疾速出針，勿令氣瀉。行瀉法時，疾速進針能防止針引邪氣入內(nèi)，加重病情的發(fā)展。與提插補瀉法比較，徐疾補瀉側(cè)重于進針與出針時氣進出人體的過程，而提插補瀉更多側(cè)重于在提按時針體作用于穴位時產(chǎn)生的壓力改變。

對于《素問·針解篇》中關(guān)于從針體留針時間的長短及出針后對針孔按壓快慢判定補瀉的角度來說，針體留針在體內(nèi)相當于對針體周圍組織施加了一定的壓力，也能施加壓力于經(jīng)絡(luò)通道。留針時間與加壓時間成正相關(guān)，加壓程度高的會產(chǎn)生補法效應(yīng)，加壓程度低的則會產(chǎn)生瀉法效應(yīng)。所以《靈樞·小針解》與《素問·針解篇》只是從不同角度闡述了徐疾補瀉手法，其本質(zhì)還是通過調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)通道的壓力從而產(chǎn)生補瀉效應(yīng)。

2.6 迎隨補瀉 “迎隨”一詞最早于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中出現(xiàn)，“迎”即為“瀉”，“隨”則為“補”。 當機體處于相對亢進的狀態(tài)時，由于邪氣入侵，正邪交爭，此時應(yīng)用瀉法干預(yù)，奪其有余，瀉其邪氣，此為迎而奪之謂之瀉；而當機體處于相對虛弱的狀態(tài)時，體內(nèi)正氣虧虛，應(yīng)用補法濟其不足，補其虧虛，此為追而濟之謂之隨。因此，從廣義上看，迎隨補瀉指的是補虛瀉實的總原則。

《難經(jīng)·七十二難》中提到：“知榮衛(wèi)之流行，經(jīng)脈之往來也。隨其逆順而取之，必在陰陽，故曰迎隨。”認為迎隨是指針刺操作順應(yīng)或逆行于經(jīng)脈氣血運行方向所產(chǎn)生的補瀉效應(yīng)。

從整體觀角度看，迎隨補瀉所闡述的是針刺補瀉的原則，當邪氣入侵人體，經(jīng)絡(luò)通道中正邪相爭，經(jīng)絡(luò)通道壓力增加，若在經(jīng)絡(luò)通道建立一個“出氣口”，給邪氣以出路，便能使經(jīng)絡(luò)通道壓力降低，瀉其有余，恢復(fù)機體正常狀態(tài)，此謂“迎而奪之者，瀉也”。當機體處于虛損狀態(tài)，在經(jīng)絡(luò)通道建立一個“入氣口”，引陽氣入里，補其不足，使經(jīng)絡(luò)通道經(jīng)氣充盈，機體便能恢復(fù)正常狀態(tài)，此謂“追而濟之者，補也”。從針刺操作角度所闡述的迎隨補瀉是屬于廣義迎隨補瀉中的一種操作手法，針尖迎著循行方向針刺，等同于給河流建立一個支流，迎著循行方向針刺能夠借助經(jīng)絡(luò)通道中氣的流動，給邪以出路，促進邪氣的排出，減輕經(jīng)絡(luò)通道的壓力，從而達到“瀉”的效應(yīng)。針尖順著循行方向針刺，則等同于支流匯入主干河道，在引陽氣入里時能使其順著經(jīng)氣的流動向前推進，增加經(jīng)絡(luò)通道氣的集聚量，使其充盈，產(chǎn)生“補”的針刺效應(yīng)。從經(jīng)絡(luò)通道壓力的改變角度看，迎隨補瀉也是通過調(diào)整經(jīng)絡(luò)通道中氣的集聚量，改變通道的壓力從而產(chǎn)生針刺的補瀉效應(yīng)。

3 小 結(jié)

針刺補瀉效應(yīng)的產(chǎn)生與針刺補瀉手法的操作有著密不可分的聯(lián)系，“氣”作為古人描述針刺補瀉效應(yīng)產(chǎn)生的概念，把機體無形之中所產(chǎn)生的變化用較為具象的形式表現(xiàn)了出來。為能使初學(xué)者能更好地理解針刺補瀉，本文分析了補瀉手法操作背后氣在經(jīng)絡(luò)通道中的變化，不同的單式補瀉手法雖操作方法不同，但都是通過改變經(jīng)絡(luò)通道內(nèi)氣的集聚量，使經(jīng)絡(luò)通道充盈／虧虛而改變經(jīng)絡(luò)通道的壓力，達到產(chǎn)生補瀉效應(yīng)的目的。當機體處于實證狀態(tài)時，通過減壓產(chǎn)生瀉法的作用；當機體處于虛證狀態(tài)時，通過加壓產(chǎn)生補法的作用。綜上所述，針刺補瀉手法效應(yīng)的產(chǎn)生與氣機的運動有著密切的關(guān)系，其本質(zhì)是通過調(diào)整氣的集聚量，改變經(jīng)絡(luò)通道的壓力，從而達到“虛則補之，實則瀉之”的效果。

從中醫(yī)整體觀念看，人體內(nèi)臟腑經(jīng)絡(luò)之間相互聯(lián)系，相互影響，經(jīng)絡(luò)通道壓力改變的同時，人體也會產(chǎn)生一定的生理病理上的改變。人體內(nèi)經(jīng)絡(luò)臟腑的病變可通過肌膚表層的皮部表現(xiàn)于外［14］，血壓的增高與降低、皮膚的緊張與松弛、揣按肌肉時指下緊繃或空虛感以及體溫的高低都可作為探察經(jīng)絡(luò)通道壓力改變的外在評判參考。在臨床中，可以通過脈診、按診、摸診對患者的脈象、體表按壓的指下感及皮膚溫度的感知進行綜合分析，從而判斷患者虛實狀態(tài)。在運用針灸補瀉手法后，可通過感知針灸前后針下感的差異從而判定虛實是否已補已瀉［15］。但若想對經(jīng)絡(luò)通道壓力的改變進行較為系統(tǒng)的分析，還需建立統(tǒng)一的客觀量化標準，從而使術(shù)者更加得心應(yīng)手，有據(jù)可依。