血液透析與血液灌流聯(lián)合治療尿毒癥腦病患者血清NSE及GFAP水平變化的研究

章 茵 張 鑫 劉 帆 郭秀明

尿毒癥腦病是腎內(nèi)科常見的并發(fā)癥，又被稱為腎性腦病，可嚴重影響患者的健康和生活質(zhì)量[1-2]。血液透析(hemodialysis，HDF)和血液灌流(hemoperfusion，HP)是臨床常用的尿毒癥腦病血液凈化方式，HDF是通過透析膜的作用，清除血液中無法透過透析膜的小分子毒性物質(zhì)，從而達到治療的目的[3]。HP通過將血液引導灌流器后，由灌流器中的

吸附劑去除體內(nèi)血液中的外源性藥物、毒素及代謝產(chǎn)物，從而清除血液中的有害物質(zhì)，達到凈化血液的目的[4]。由于兩者單獨使用的效果不是十分理想，因此臨床逐漸將兩者聯(lián)合用于尿毒癥腦病的治療。本研究旨在探討HDF與HP聯(lián)合治療尿毒癥腦病患者的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采取回顧性研究方法，選取2015年3月至2017年5月在攀枝花市第二人民醫(yī)院進行HDF治療的80例尿毒癥腦病患者，根據(jù)治療方法的不同，將常規(guī)HDF治療的患者納入HDF組，HDF+HP治療的患者納入聯(lián)合組，每組40例。HDF組中男性22例，女性18例；年齡36～77歲，平均年齡(55.6±14.1)歲；透析時間(3.8±1.9)年；治療前患者的格拉斯哥昏迷(GCS)評分為(3.8±1.6)分，昏迷時間(9.2±2.0)h。聯(lián)合組中男性25例，女性15例；年齡42～79歲，平均年齡(57.0±12.8)歲；透析時間(4.0±1.5)年；治療前患者的GCS評分為(3.6±1.5)分，昏迷時間(8.8±1.5)h。兩組的年齡、性別、透析時間、GCS評分以及昏迷時間比較無差異，具有可比性；本研究實施前獲得患者家屬的知情同意及醫(yī)學倫理委員會的批準。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①透析治療時間＞6個月；②尿毒癥腦病的診斷標準參考人民衛(wèi)生出版社《內(nèi)科學》第8版中的標準：有中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常的癥狀體征，患者有嗜睡、朦朧及意識模糊，譫妄、幻覺、狂躁及木僵，理解判斷力、定向力及記憶力減退，睡眠障礙，撲擊樣震顫、驚厥、抽搐及昏迷等臨床癥狀表現(xiàn)；③昏迷時間＞6 h；④GCS評分＜7分。

(2)排除標準：①腦血管疾病、顱內(nèi)占位病變導致的患者昏迷；②既往具有精神疾病、癡呆等病史；③使用藥物及創(chuàng)傷等因素導致的患者昏迷。

1.3 儀器設備

采用Fresenius 4008S型透析機(德國費森公司)；HA 330型血液灌流器(珠海健帆生物科技有限公司)。

1.4 治療方法

(1)HDF組。采用HDF治療。Fresenius 4008S型透析機，透析器均為Rexeed-15 L，透析膜面積1.5 m2，血管通路均選用動靜脈內(nèi)瘺，置換液量應控制在50 ml/min左右，血流量應控制在200 mmol/L左右，透析液應控制在500 ml/min，當患者出現(xiàn)出血跡象時給予低分子肝素，肝素量為1.0 mg/kg，每小時增加5 mg。

(2)聯(lián)合組。在HDF組治療的基礎上聯(lián)合HP治療。采用HA 330型HP器進行聯(lián)合治療，血流量控制在200 ml/min左右，灌流時間3 h/次，2次/周。

1.5 檢測方法

采用比色法檢測血清血肌酐(serum creatinine，Scr)、尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、鉀離子、鈉離子及氯離子，試劑盒由上海海軍醫(yī)學院研究所提供；采用酶聯(lián)免疫法測定神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase，NSE)、神經(jīng)膠質(zhì)纖維酸性蛋白(glial fibrillary acidic protein，GFAP)，試劑盒由南京建成生物工程研究所購入；采用免疫比濁法檢測β2微球蛋白(β2-microglobulin，β2-MG)，相關儀器購自南京萊步科技鄭州有限公司，檢測試劑購自北京康佳宏原生物科技有限公司。

1.6 觀察指標

觀察對比兩組患者治療前后的Scr、BUN、β2-MG、鉀離子、鈉離子、氯離子、NSE、GFAP水平及GCS評分。

1.7 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，定量資料結(jié)果以均值±標準差(±s)表示，符合正態(tài)分布用t檢驗，計數(shù)資料采用百分率(%)表示，用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后腎功能指標比較

治療前聯(lián)合組與HDF組患者的Scr、BUN及β2-MG水平相比，差異無統(tǒng)計學意義(t=0.604，t=0.711，t=1.066；P＞0.05)；治療后聯(lián)合組患者的Scr、BUN及β2-MG顯著低于HDF組，差異有統(tǒng)計學意義(t=3.306，t=4.882，t=5.277；P＜0.05)，見表1。

表1 兩組尿毒癥腦病患者治療前后腎功能指標比較(±s)

表1 兩組尿毒癥腦病患者治療前后腎功能指標比較(±s)

注：表中HDF為血液透析；Scr為血肌酐；BUN為尿素氮；β2-MG為β2微球蛋白。

治療后Scr(μmol/L) BUN(mmol/L) β2-MG(mg/L)Scr(μmol/L) BUN(mmol/L) β2-MG(mg/L)聯(lián)合組 40 952.6±228.1 29.5±5.3 55.9±12.6 330.4±116.4 9.6±3.2 28.1±5.2 HDF組 40 920.8±242.7 28.6±6.0 52.7±14.2 419.8±125.3 13.8±4.4 34.6±5.8 t值 0.604 0.711 1.066 3.306 4.882 5.277 P值 0.548 0.479 0.29 0.001 0.001 0.001組別 例數(shù) 治療前

表2 兩組尿毒癥腦病患者治療前后電解質(zhì)水平比較(±s)

表2 兩組尿毒癥腦病患者治療前后電解質(zhì)水平比較(±s)

治療后鉀離子 氯離子 鈉離子 鉀離子 氯離子 鈉離子聯(lián)合組 40 5.41±0.77 91.8±6.4 145.6±13.0 4.13±0.53 82.1±4.7 124.8±8.5 HDF組 40 5.28±0.83 92.5±7.2 142.4±12.6 4.47±0.58 85.3±5.5 129.2±10.0 t值 0.726 0.460 1.118 2.737 2.797 2.120 P值 0.47 0.647 0.267 0.008 0.006 0.037組別 例數(shù) 治療前

表3 兩組尿毒癥腦病患者治療前后血清NSE和GFAP水平比較(±s)

表3 兩組尿毒癥腦病患者治療前后血清NSE和GFAP水平比較(±s)

注：表中NSE為神經(jīng)元特異性烯醇化酶；GFAP為神經(jīng)膠質(zhì)纖維酸性蛋白。

組別 例數(shù) 治療前 治療后NSE(ng/ml) GFAP(ng/ml) NSE(ng/ml) GFAP(ng/ml)聯(lián)合組 40 23.4±4.2 9.58±1.77 11.8±2.7 5.53±0.92 HDF組 40 22.8±5.1 9.79±2.14 15.7±3.0 6.80±1.22 t值 0.574 0.478 6.111 5.257 P值 0.567 0.634 0.001 0.001

2.2 兩組患者治療前后電解質(zhì)水平比較

治療前聯(lián)合組與HDF組患者的鉀離子、鈉離子和氯離子水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(t=0.726，t=0.460，t=1.118；P＞0.05)；治療后聯(lián)合組患者的鉀離子、鈉離子和氯離子水平顯著低于HDF組，其差異有統(tǒng)計學意義(t=2.737，t=2.797，t=2.120；P＜0.05)，見表2。

2.3 兩組患者治療前后血清NSE和GFAP水平比較

治療前聯(lián)合組與HDF組患者的血清NSE和GFAP水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(t=0.574，t=0.478；P＞0.05)；治療后聯(lián)合組患者的血清NSE和GFAP水平顯著低于HDF組，其差異有統(tǒng)計學意義(t=6.111，t=5.257；P＜0.05)，見表3。

2.4 兩組患者治療前后GCS評分比較

治療前聯(lián)合組與HDF組患者的GCS評分差異無統(tǒng)計學意義(t=0.577，P＞0.05)；治療后兩組患者的GCS評分均較治療前顯著升高，其差異有統(tǒng)計學意義(t=-13.156，t=-12.254；P＜0.05)，且聯(lián)合組的GCS評分高于HDF組，其差異有統(tǒng)計學意義(t=2.380，P＜0.05)，見表4。

表4 兩組尿毒癥腦病患者治療前后GCS評分比較(分，±s)

表4 兩組尿毒癥腦病患者治療前后GCS評分比較(分，±s)

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t值 P值定位裝置組 40 3.8±1.6 9.8±2.4 -13.156 0.000 克氏針組 40 3.6±1.5 8.6±2.1 -12.254 0.000 t值 0.577 2.380 P值 0.566 0.020

3 討論

尿毒癥腦病患者臨床表現(xiàn)為失眠、焦慮、抑郁等精神性癥狀，同時會出現(xiàn)記憶力衰退、無法集中注意力、嗜睡和精神錯亂等，嚴重情況下患者會出現(xiàn)撲翼樣震顫、四肢抽搐等，對患者的生活造成嚴重不變[5]?；颊吣X內(nèi)的神經(jīng)元同時發(fā)生病理性改變，皮質(zhì)顆粒層的神經(jīng)元染色質(zhì)溶解，樹突變性呈珠串狀，細胞空泡變性；神經(jīng)元皺縮或固縮，神經(jīng)元細胞減少；腦白質(zhì)區(qū)會出現(xiàn)脫髓鞘區(qū)；膠質(zhì)細胞增生形成小膠質(zhì)細胞結(jié)節(jié)[6-7]。目前臨床上尚未發(fā)現(xiàn)治療尿毒癥腦病的有效藥物，常用的治療方法為HDF和HP[8]。HDF通過透析器較小的膜孔，以及彌散的作用原理能夠清除血液中有毒性的小分子物質(zhì)，但大分子物質(zhì)的清除能力較弱[9]。

HP是將患者的循環(huán)血液從體內(nèi)引到體外的灌流器中，通過其中的吸附劑的作用，清除體內(nèi)外源性的有毒物質(zhì)或多余的代謝產(chǎn)物，能有效清除大分子毒素、Scr、類毒素等和多種藥物等大分子物質(zhì)，但對尿素、水、磷酸和電解質(zhì)的清除能力較弱[10]。本研究結(jié)果顯示，Scr、BUN、β2-MG、血清NSE以及GFAP的水平在兩組治療后的水平均顯著低于治療前，且聯(lián)合組的水平明顯低于對照組。表明通過HDF與HP聯(lián)合使用，能夠顯著降低患者體內(nèi)Scr、BUN、β2-MG、血清NSE以及GFAP的水平。HDF能夠清除小分子的Scr、BUN，HP能夠清除大分子的β2-MG、血清NSE及GFAP，兩者聯(lián)合使用能夠同時清除大分子和小分子對神經(jīng)和腎臟功能產(chǎn)生毒害的物質(zhì)，補充單獨使用某一血液凈化方法的缺陷，增強血液凈化作用。

烯醇化酶是在糖酵解過程中發(fā)揮重要作用的酶，且在神經(jīng)元中廣泛存在，并調(diào)節(jié)神經(jīng)元細胞的代謝功能，當大腦受到損傷時，烯醇化酶則會通過血腦屏障進入到腦脊液或血液中，引起外環(huán)境中NSE水平的升高[11]。β2－MG在體內(nèi)的大量潴留會引起鉀離子、氯離子的轉(zhuǎn)運異常，損害神經(jīng)細胞突出的功能，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)及外周神經(jīng)系統(tǒng)病變，同時通過影響神經(jīng)信號的傳遞，導致神經(jīng)功能異常[12]。

尿毒癥腦病患者可能由于甲狀旁素的表達水平升高，引起腦內(nèi)環(huán)境中的鈣離子水平升高，抑制腦細胞內(nèi)的酶功能的發(fā)揮，通過級聯(lián)反應，引起一系列的酶無法發(fā)揮功能，從而導致大腦神經(jīng)元的損傷[13]。患者發(fā)生尿毒癥腦病時會引起腦內(nèi)環(huán)境代謝的紊亂，鈉鉀泵的功能也受到影響，使大腦內(nèi)的能量傳遞系統(tǒng)受到影響，因此神經(jīng)遞質(zhì)的作用降低，神經(jīng)元之間的相互作用也隨之減弱，信號傳遞功能無法正常進行，導致大腦無法發(fā)揮正常的調(diào)控功能，引起患者的精神、情緒的變化[14-15]。

本研究結(jié)果顯示，兩組治療后血清中鉀離子、鈉離子和氯離子的水平都降低，且聯(lián)合組各離子的水平顯著低于HDF組，表明HDF+HP聯(lián)合使用能夠增強有毒物質(zhì)的清除率，同時能夠清除血清中多余的離子，維持血液中各離子的平衡；此外，通過有毒物質(zhì)的清除，恢復血清和腦內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)，可能通過腦內(nèi)酶代謝系統(tǒng)功能的恢復，使各離子的水平降低，恢復了腦內(nèi)電解質(zhì)的平衡，使大腦內(nèi)的神經(jīng)調(diào)控功能得到恢復。

本研究中，治療后兩組患者的GCS評分較治療前均顯著升高，聯(lián)合組的GCS評分高于HDF組，表明通過治療清除體內(nèi)有毒物質(zhì)，改善體內(nèi)的代謝功能和電解質(zhì)平衡后，能夠使神經(jīng)功能得到一定程度的恢復，兩者聯(lián)合使用能夠增強對神經(jīng)的保護功能。

本研究通過HFF聯(lián)合HP治療尿毒癥腦病，表明兩者聯(lián)合使用能夠同時清除血液中大分子和小分子的有毒物質(zhì)，改善患者的血液循環(huán)，起到保護神經(jīng)、加速患者康復的作用，對臨床腎性腦病的治療具有一定的指導價值。