脾良性腫瘤CT表現(xiàn)及鑒別診斷

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(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 四川省人民醫(yī)院放射科，四川 成都 610072)

脾腫瘤相對(duì)少見(jiàn)[1]，其中大部分為良性腫瘤。脾良性腫瘤均為血管性腫瘤，如血管瘤、淋巴管瘤、血管淋巴管瘤等，起源于脾紅髓中的血管成分；大部分患者無(wú)臨床癥狀，多為偶然發(fā)現(xiàn)，也有部分患者以腹痛、腹脹為主要癥狀就診。目前，診斷脾良性腫瘤主要以影像學(xué)為主，但各種腫瘤的影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性，鑒別診斷較困難。血管瘤、淋巴管瘤、血管淋巴管瘤及錯(cuò)構(gòu)瘤是最常見(jiàn)的4種脾良性腫瘤。本研究回顧性分析上述4種脾良性腫瘤的CT表現(xiàn)，以提高臨床對(duì)脾良性腫瘤的診斷及鑒別診斷能力。

圖1 患者男，29歲，脾血管瘤冠狀位CT表現(xiàn) A.平掃示脾臟中下份類(lèi)圓形稍低密度腫塊，其內(nèi)可見(jiàn)鈣化點(diǎn)； B.動(dòng)脈期腫塊輕度強(qiáng)化； C.靜脈期腫塊進(jìn)一步呈漸進(jìn)性強(qiáng)化； D.延遲期腫塊進(jìn)一步強(qiáng)化

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012年1月—2017年12月于我院接受診治的41例脾良性腫瘤患者的臨床及CT資料，男10例，女31例，年齡20～74歲，平均(47.5±13.9)歲；體檢發(fā)現(xiàn)19例，左上腹痛或腹脹不適13例，脾功能亢進(jìn)1例，因其他疾病查體發(fā)現(xiàn)8例；均接受脾切除術(shù)，術(shù)后經(jīng)病理學(xué)檢查明確診斷為血管瘤18例，錯(cuò)構(gòu)瘤1例，淋巴管瘤3例，血管淋巴管瘤19例。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Somatom Perspective 64層螺旋CT掃描儀。41例患者均接受CT平掃及增強(qiáng)掃描，30例接受延遲期掃描。掃描參數(shù)：管電壓130 kV，管電流采用自動(dòng)毫安秒技術(shù)，準(zhǔn)直0.6～1.2 mm，掃描層厚8 mm，重建層厚1 mm，層間距8 mm，螺距0.8～1.2。增強(qiáng)掃描采用非離子型碘對(duì)比劑威視派克(270 mgI/ml)，劑量1.5 ml/kg體質(zhì)量，流率2.5～3.0 ml/s，分別于注射后25～30 s、50～60 s及2～3 min行動(dòng)脈期、靜脈期及延遲期增強(qiáng)掃描。

1.3 圖像分析 由2名高年資影像科醫(yī)師對(duì)CT圖像進(jìn)行分析，意見(jiàn)不同時(shí)經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致。觀(guān)察腫瘤數(shù)目、部位、大小、形態(tài)、邊界、密度及增強(qiáng)后腫瘤的強(qiáng)化特征。

2 結(jié)果

2.1 脾血管瘤 18例中，單發(fā)病灶11例(位于脾臟上份5例、中上份1例、中下份2例、下份3例)，多發(fā)病灶7例；5例伴脾腫大。CT平掃示脾臟內(nèi)圓形等或稍低密度實(shí)性腫塊影，伴點(diǎn)狀鈣化1例(圖1A)，囊變3例、壞死及分隔各1例；病灶最大徑0.5～14.0 cm，平均(4.52±3.15)cm。增強(qiáng)后表現(xiàn)為3種強(qiáng)化方式：①13例(13/18，72.22%)表現(xiàn)為動(dòng)脈期輕度周邊強(qiáng)化(圖1B)，靜脈期進(jìn)一步漸進(jìn)性強(qiáng)化(圖1C)，延遲期呈進(jìn)一步強(qiáng)化(圖1D)；②3例(3/18，16.67%)表現(xiàn)為動(dòng)脈期無(wú)明顯強(qiáng)化，靜脈期周邊輕度強(qiáng)化；③2例(2/18，11.11%)表現(xiàn)為動(dòng)脈期與靜脈期強(qiáng)化程度基本相同，均為周邊輕中度強(qiáng)化。

2.2 脾錯(cuò)構(gòu)瘤 CT平掃示單發(fā)類(lèi)圓形低密度腫塊，病灶最大徑1.4 cm；增強(qiáng)CT示動(dòng)脈期呈周邊輕度強(qiáng)化，靜脈期進(jìn)一步中度強(qiáng)化，延遲期呈等密度改變。

2.3 脾淋巴管瘤 3例中，單發(fā)病灶2例(位于脾臟中份1例、中下份1例)，多發(fā)病灶1例。CT平掃示囊性低密度病灶(圖2A)，病灶最大徑1.9～3.9 cm，平均(2.93±0.85)cm；增強(qiáng)CT未見(jiàn)強(qiáng)化(圖2B～2D)。

2.4 脾血管淋巴管瘤 19例中，單發(fā)病灶4例(位于脾臟上份2例、中份1例、中上份1例)，多發(fā)病灶15例。CT平掃示實(shí)性病灶9例，囊性病灶6例，囊實(shí)性病灶2例，實(shí)性、囊性混合病灶2例，伴鈣化5例(環(huán)狀鈣化1例、點(diǎn)狀鈣化4例，圖3A)、分隔5例；病灶最大徑1.0～15.0 cm，平均(4.25±3.38)cm。增強(qiáng)后囊性病灶動(dòng)、靜脈期均無(wú)強(qiáng)化；實(shí)性病灶動(dòng)、靜脈期均呈周邊輕度強(qiáng)化；囊實(shí)性病灶中實(shí)性成分輕度強(qiáng)化，囊性成分無(wú)強(qiáng)化，但其內(nèi)分隔可輕度強(qiáng)化(圖3B、3C)；實(shí)性、囊性混合病灶中，囊性病灶無(wú)強(qiáng)化，實(shí)性病灶輕度強(qiáng)化。

圖2 患者女，43歲，脾淋巴管瘤，軸位CT表現(xiàn) A.平掃示脾臟上份低密度腫塊； B～D.動(dòng)脈期(B)、靜脈期(C)及延遲期(C)腫塊均未見(jiàn)強(qiáng)化

3 討論

3.1 4種脾良性腫瘤的臨床及CT表現(xiàn) 脾血管瘤是最常見(jiàn)的脾良性原發(fā)性血管性腫瘤，多數(shù)患者病灶較小，無(wú)臨床癥狀而被偶然發(fā)現(xiàn)。脾血管瘤生長(zhǎng)緩慢，隨著腫瘤體積增大(可捫及左上腹腫塊)，可導(dǎo)致脾腫大及其他并發(fā)癥，如自發(fā)性脾破裂、脾功能亢進(jìn)，甚至發(fā)生惡變。脾血管瘤為先天性病變，瘤體由血竇構(gòu)成，可為實(shí)性或囊性，可伴血栓形成、梗死、纖維變性、壞死、囊變及鈣化，故CT顯示腫塊密度不均，可伴中央瘢痕及不同形式鈣化。CT平掃脾血管瘤通常呈等低密度，增強(qiáng)后可出現(xiàn)多種強(qiáng)化方式，多數(shù)表現(xiàn)為動(dòng)脈期周邊強(qiáng)化，靜脈期呈漸進(jìn)性向心性強(qiáng)化，延遲期持續(xù)強(qiáng)化，但動(dòng)脈期幾乎不出現(xiàn)周邊結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化，而呈環(huán)形強(qiáng)化[2]；其他強(qiáng)化形式包括早期明顯強(qiáng)化且持續(xù)強(qiáng)化，或周?chē)鷱?qiáng)化、中心始終不強(qiáng)化。本組18例脾血管瘤患者中，10例無(wú)任何臨床癥狀，為體檢發(fā)現(xiàn)病灶，僅5例出現(xiàn)脾腫大，病灶內(nèi)鈣化、壞死、分隔及囊變均較少見(jiàn)；增強(qiáng)CT表現(xiàn)為3種強(qiáng)化方式，但以動(dòng)脈期輕度周邊強(qiáng)化、靜脈期進(jìn)一步強(qiáng)化表現(xiàn)為主，呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，少數(shù)病例強(qiáng)化方式不典型。

脾錯(cuò)構(gòu)瘤是由多種紅髓成分構(gòu)成的脾良性腫瘤，在尸體檢查中的發(fā)現(xiàn)率約0.024%～0.130%[3]，可發(fā)生于任何年齡。多數(shù)患者無(wú)癥狀而偶然發(fā)現(xiàn)病灶，病灶較大者可捫及腫塊，可見(jiàn)脾腫大或脾破裂，亦可見(jiàn)血小板減少和貧血。脾錯(cuò)構(gòu)瘤通常為邊界清晰的實(shí)性結(jié)節(jié)樣病灶，可伴囊變、壞死和小鈣化，可單發(fā)或多發(fā)，病灶直徑多為0.3～20.0 cm[4]。病理學(xué)檢查對(duì)鑒別脾血管瘤和脾錯(cuò)構(gòu)瘤的難度較大，鑒別診斷主要依靠免疫組織化學(xué)檢查，內(nèi)皮細(xì)胞CD8(+)是診斷脾錯(cuò)構(gòu)瘤的特異性指標(biāo)。脾錯(cuò)構(gòu)瘤CT平掃示低密度；增強(qiáng)后呈等密度，可僅表現(xiàn)為脾局部輪廓改變，亦可表現(xiàn)為迅速輕度不均勻強(qiáng)化；延遲期呈等密度、伴或不伴中央不強(qiáng)化[5-6]。單純影像學(xué)檢查很難鑒別脾錯(cuò)構(gòu)瘤與脾血管瘤。本組1例脾錯(cuò)構(gòu)瘤為體檢發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為脾內(nèi)單發(fā)結(jié)節(jié)，增強(qiáng)CT示動(dòng)脈期周邊輕度強(qiáng)化，靜脈期進(jìn)一步強(qiáng)化，延遲期呈等密度改變。

圖3 患者女，46歲，脾血管淋巴管瘤，軸位CT表現(xiàn) A.平掃示脾臟中上份分葉狀稍低密度腫塊，其內(nèi)可見(jiàn)鈣化、囊變及分隔； B.增強(qiáng)動(dòng)脈期病灶內(nèi)分隔及實(shí)性成分輕度強(qiáng)化； C.靜脈期病灶內(nèi)分隔及實(shí)性成分進(jìn)一步強(qiáng)化

脾淋巴管瘤是少見(jiàn)的脾良性腫瘤，多見(jiàn)于兒童，發(fā)生于成人者相對(duì)較少，可發(fā)展為累及多器官、多系統(tǒng)的淋巴管瘤病。大部分脾淋巴管瘤患者無(wú)癥狀，偶然發(fā)現(xiàn)，腫瘤體積較大者壓迫鄰近組織出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，如左上腹痛、腹脹、惡心等。病理學(xué)檢查可見(jiàn)脾淋巴管瘤囊腔內(nèi)含有蛋白成分的囊液而非血液。CT示脾臟體積正?；蛟龃螅≡畲笮〔灰?，可單發(fā)或多發(fā)，典型表現(xiàn)為脾包膜下薄壁，見(jiàn)邊界清晰的低密度腫塊，囊壁可有環(huán)形鈣化，增強(qiáng)后無(wú)強(qiáng)化[2]。本組3例脾淋巴管瘤，2例為體檢發(fā)現(xiàn)，1例出現(xiàn)左上腹痛，均無(wú)脾腫大，2例單發(fā)、1例多發(fā)，CT均為囊性病灶，未見(jiàn)囊壁鈣化，增強(qiáng)后無(wú)強(qiáng)化。

脾血管淋巴管瘤是少見(jiàn)的脾良性腫瘤，以淋巴管間隙擴(kuò)張、紅細(xì)胞滲出、含鐵血黃素沉積及纖維化為特征，多發(fā)生于兒童，無(wú)明顯性別差異[7]。脾血管淋巴管瘤可長(zhǎng)期緩慢生長(zhǎng)，也可突然進(jìn)行性生長(zhǎng)[8]；臨床主要表現(xiàn)為上腹部疼痛、不適，也可見(jiàn)出血、感染、穿孔、扭轉(zhuǎn)或破裂等[9]。脾血管淋巴管瘤由擴(kuò)張的血管、淋巴管間正常間質(zhì)組織和血管結(jié)構(gòu)構(gòu)成[10]。其CT表現(xiàn)多樣，可為囊性、實(shí)性、囊實(shí)性或混合性；含血管成分多者常表現(xiàn)為實(shí)性，增強(qiáng)后呈輕度強(qiáng)化，與脾血管瘤類(lèi)似；含淋巴管成分多者常表現(xiàn)為囊性，無(wú)明顯強(qiáng)化，與脾淋巴管瘤類(lèi)似；含血管及淋巴管成分相當(dāng)者，可表現(xiàn)為囊實(shí)性或混合性病灶，并兼有兩種強(qiáng)化表現(xiàn)。本組19例脾血管淋巴管瘤，12例患者無(wú)明顯癥狀，為偶然發(fā)現(xiàn)；10例患者出現(xiàn)脾腫大，15例為多發(fā)病灶，并伴鈣化及分隔，病灶呈實(shí)性、囊性、囊實(shí)性及混合性多種表現(xiàn)。

3.2 鑒別診斷 脾是全身最大的淋巴器官，血供豐富。脾惡性腫瘤相對(duì)少見(jiàn)，其偶發(fā)占位病變多為良性腫瘤，CT檢查有助于脾良性腫瘤的診斷及鑒別診斷。脾血管瘤均為實(shí)性病灶且伴強(qiáng)化，脾淋巴管瘤均為囊性不強(qiáng)化病灶，可資鑒別；脾血管淋巴管瘤病灶則可為實(shí)性、囊性、囊實(shí)性或混合性，但以實(shí)性較多見(jiàn)。脾血管瘤多為單發(fā)，而脾血管淋巴管瘤則常見(jiàn)多發(fā)病灶。增強(qiáng)CT示大部分脾血管瘤呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，少部分強(qiáng)化方式不典型；脾淋巴管瘤均無(wú)強(qiáng)化；脾血管淋巴管瘤中，實(shí)性病灶或病灶中的實(shí)性成分為輕度強(qiáng)化，囊性病灶或病灶中的囊性成分無(wú)強(qiáng)化。因此，發(fā)現(xiàn)脾良性腫瘤時(shí)，如為單發(fā)囊性不強(qiáng)化病灶，應(yīng)首先考慮脾淋巴管瘤；如為單發(fā)實(shí)性腫瘤，有典型漸進(jìn)性強(qiáng)化方式，則應(yīng)首先考慮脾血管瘤。

總之，脾錯(cuò)構(gòu)瘤較為罕見(jiàn)，但應(yīng)進(jìn)行鑒別診斷；如強(qiáng)化方式無(wú)特征性，建議首先考慮脾血管瘤，其次為脾血管淋巴管瘤；如為多發(fā)囊性病灶且不伴強(qiáng)化，建議首先考慮脾血管淋巴管瘤，其次為脾淋巴管瘤；如為多發(fā)實(shí)性病灶，則以脾血管淋巴管瘤多見(jiàn)，其次為脾血管瘤；如為囊實(shí)性病灶或囊性、實(shí)性病灶混合存在，無(wú)論單發(fā)或多發(fā)，均應(yīng)首先考慮脾血管淋巴管瘤，其次為脾血管瘤。

本研究主要不足為脾淋巴管瘤及脾錯(cuò)構(gòu)瘤樣本量較小，對(duì)此2類(lèi)腫瘤的臨床及CT等影像學(xué)表現(xiàn)需進(jìn)一步觀(guān)察。