鈣化及非鈣化乳腺導(dǎo)管內(nèi)原位癌超聲特征及其雌激素受體和人表皮生長因子受體-2表達(dá)

龐彩霞，胡 波，魏亞萍，楊華峰

(1.寧波市婦女兒童醫(yī)院超聲科，2.乳腺外科，浙江 寧波 315012)

乳腺導(dǎo)管內(nèi)原位癌(ductal carcinoma in situ, DCIS)是乳腺浸潤性癌的癌前病變，正確認(rèn)識(shí)和診治DCIS對(duì)控制乳腺癌的發(fā)生、發(fā)展有重要作用[1-2]。乳腺導(dǎo)管內(nèi)腫瘤多伴有乳頭溢血，且其超聲表現(xiàn)復(fù)雜多變，導(dǎo)致對(duì)乳腺導(dǎo)管內(nèi)良惡性腫瘤的診斷準(zhǔn)確率較低[3]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展及乳腺癌知識(shí)的普及，乳腺DCIS的檢出率逐漸增加[4]。本研究通過分析大樣本乳腺DCIS的超聲特征，并探討其與預(yù)后預(yù)測指標(biāo)雌激素受體(estrogen receptor， ER)和人表皮生長因子受體-2(human epidermal growth factor receptor-2， Her-2)表達(dá)的關(guān)系，探討以非侵襲性方法預(yù)測DCIS預(yù)后的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年5月—2017年9月于我院就診并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的148例乳腺DCIS患者，均為女性，年齡25～77歲，平均(44.2±8.8)歲；其中無意觸及腫塊83例，鉬靶體檢發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊29例，乳頭溢血或溢液28例，乳房脹痛8例。

1.2 儀器與方法 采用Hitachi Hivision Ascendus彩色多普勒超聲診斷儀，EUP-L74M探頭，頻率7.5 MHz。根據(jù)病灶的具體情況調(diào)節(jié)二維超聲增益、掃查深度及聚焦部位，使圖像盡可能清晰，記錄其超聲特征，包括是否探及腫塊、有無邊緣毛刺、有無后方回聲衰減、導(dǎo)管是否擴(kuò)張、腫塊縱橫比以及有無微鈣化(微鈣化指簇狀或斑片狀強(qiáng)回聲，單個(gè)直徑<1 mm)。以CDFI觀察腫塊內(nèi)血流信號(hào)，對(duì)有血流信號(hào)者以脈沖多普勒觀察血流波形特征，并測量阻力指數(shù)(resistance index， RI)。啟動(dòng)超聲彈性成像模式，獲取腫塊硬度特征，采用羅葆明等[5]提出的改良5分法作為評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)超聲檢出是否存在鈣化將患者分為鈣化組和非鈣化組。

1.3 病理檢查 ER蛋白的表達(dá)以細(xì)胞核內(nèi)出現(xiàn)棕黃色顆粒為陽性染色，否則為陰性。依據(jù)乳腺癌Her-2檢測指南(2014版)[6]，根據(jù)細(xì)胞膜的染色狀況對(duì)Her-2蛋白表達(dá)的強(qiáng)度進(jìn)行評(píng)價(jià)：無著色或<10%癌細(xì)胞膜著色為(-)；>10%癌細(xì)胞呈現(xiàn)微弱、不完整的細(xì)胞膜著色為(+)；>10%癌細(xì)胞呈現(xiàn)弱至中度完整的細(xì)胞膜著色為(++)；>10%腫瘤細(xì)胞呈現(xiàn)強(qiáng)、完整的細(xì)胞膜著色為(+++)。將Her-2(-)和(+)判定為陰性，Her-2(+++)為陽性。對(duì)Her-2(++)則根據(jù)熒光原位雜交(fluorescence in situ hybridization,FISH)實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步檢驗(yàn)基因有無擴(kuò)增，無擴(kuò)增定義為陰性，有擴(kuò)增定義為陽性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料以±s表示。2組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分?jǐn)?shù)表示，2組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

148例DCIS均為單發(fā)病灶，位于左側(cè)乳腺70例，右側(cè)乳腺78例。148例中，超聲檢出66例(66/148，44.59%)DCIS存在微鈣化，其中鈣化組66例和非鈣化組82例。鈣化組患者年齡25～75歲，平均(45.1±7.8)歲，非鈣化組患者年齡27～77歲，平均(43.9±9.2)歲，2組間年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.41，P=0.10)。

2.1 乳腺DCIS的超聲特征 非鈣化組DCIS超聲均可探及軟組織腫塊，鈣化組51例(51/66，77.27%)可探及腫塊，15例未探及明確的腫塊邊界，表現(xiàn)為單純性鈣化，2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.01)。非鈣化組27例(27/82，32.93%)可見導(dǎo)管擴(kuò)張(圖1)，鈣化組12例(12/66，18.18%)可見導(dǎo)管擴(kuò)張(圖2)，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.04)。非鈣化組72例(72/82，87.80%)、鈣化組48例(48/66，72.73%)彈性成像評(píng)分為4～5分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.02)。2組間邊緣毛刺、后方回聲、血流RI及縱橫比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

2.2 2組間ER、Her-2表達(dá)比較 鈣化組DCIS患者ER陽性表達(dá)率為42.42%(28/66)，非鈣化組為69.51%(57/82)，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.98，P<0.01，圖1)。鈣化組DCIS患者Her-2陽性表達(dá)率為30.30%(20/66)，非鈣化組為14.63%(12/82)，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.30，P=0.02，圖2)。

3 討論

3.1 乳腺DCIS的超聲特征 作為一種簡單快速的檢查方法，超聲對(duì)早期診斷DCIS具有重要價(jià)值，近年來已作為初篩工具廣泛用于臨床[4]。乳腺癌超聲征象的本質(zhì)是癌組織與正常組織生物學(xué)差異的影像學(xué)表現(xiàn)[7]，由于癌組織及其間質(zhì)受促癌基因、細(xì)胞因子及激素的調(diào)節(jié)，導(dǎo)致其超聲表現(xiàn)具有多樣性。乳腺DCIS的主要超聲征象為形態(tài)不規(guī)則的低回聲腫塊，邊緣多有毛刺，縱橫比常<1，可伴微鈣化，部分患者可見導(dǎo)管擴(kuò)張[8]。微鈣化是乳腺DCIS最具特征的超聲征象之一，表現(xiàn)為導(dǎo)管內(nèi)斑片狀或點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，直徑一般<1 mm，后方不伴聲影，對(duì)診斷DCIS尤為重要[8-9]。在本研究中，44.59%(66/148)DCIS伴鈣化，其中15例DCIS表現(xiàn)為單純性鈣化。金紅[8]對(duì)46例病理確診的乳腺DCIS患者進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)高頻超聲顯示低回聲結(jié)節(jié)伴微鈣化者占43.48%(20/46)，本研究結(jié)果與之相似。本研究中非鈣化組DCIS均可探及腫塊，導(dǎo)管擴(kuò)張更明顯，并且其彈性成像評(píng)分更高，而2組邊緣毛刺、后方回聲、RI及縱橫比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與吳朋等[9]通過比較鈣化與非鈣化DCIS在乳腺X線攝影、超聲、MRI的不同表現(xiàn)所得研究結(jié)果類似。另外，本研究中68.24%(101/148)DCIS縱橫比<1，可能與腫物未突破基底膜，沿導(dǎo)管走行生長有關(guān)。

圖1 患者44歲，乳腺DCIS，非鈣化組 A.聲像圖示左側(cè)乳腺中央?yún)^(qū)低回聲區(qū)，無鈣化，局部可見導(dǎo)管擴(kuò)張； B.免疫組化染色(×200)示ER陽性 圖2 患者41歲，乳腺DCIS，鈣化組 A.聲像圖示右側(cè)乳腺內(nèi)上象限低回聲區(qū)，可見簇狀微鈣化，未見導(dǎo)管擴(kuò)張； B.免疫組化染色(×200)示Her-2(+++)

3.2 DCIS微鈣化與ER、Her-2表達(dá)的關(guān)系 ER、Her-2在乳腺癌的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)移過程中起重要作用，是乳腺癌內(nèi)分泌治療和靶向治療的研究熱點(diǎn)。ER是抗雌激素類藥物內(nèi)分泌治療的靶點(diǎn)，而Her-2是具有酪氨酸激酶活性的腫瘤驅(qū)動(dòng)基因，是乳腺癌靶向藥物赫賽汀的作用靶點(diǎn)。Her-2高表達(dá)提示腫瘤惡性程度高，復(fù)發(fā)率高，生存期短，是乳腺癌有價(jià)值的預(yù)后指標(biāo)[2]。

研究[7]表明，乳腺癌超聲征象與腫瘤的生長方式有關(guān)，而腫瘤基因及分子表達(dá)水平不同影響其生長方式。筆者的前期研究[10]結(jié)果顯示，在乳腺浸潤性導(dǎo)管癌中，毛刺征、后方回聲衰減與ER陽性表達(dá)呈正相關(guān)，而微鈣化與Her-2表達(dá)呈正相關(guān)。微鈣化是癌組織發(fā)生壞死后鈣鹽沉積以及惡性腫瘤影響局部鈣磷代謝而形成；乳腺癌惡性度越高，其壞死越明顯，則越傾向于發(fā)生鈣化。本研究中非鈣化組DCIS患者ER陽性表達(dá)率顯著高于鈣化組，而鈣化組患者Her-2陽性表達(dá)率則高于非鈣化組。Osborne等[11]認(rèn)為間質(zhì)纖維成分多的乳腺癌細(xì)胞多呈中等分化，ER多呈陽性表達(dá)。本研究中非鈣化DCIS彈性成像評(píng)分更高，提示非鈣化DCIS腫塊硬度大、間質(zhì)纖維多，與非鈣化組DCIS患者ER陽性表達(dá)率高相符合。余蓉等[12]研究發(fā)現(xiàn)，DCIS患者中，腫塊內(nèi)鈣化與ER、孕激素受體(progesterone receptor， PR)、Ki-67、Her-2的表達(dá)呈正相關(guān)。吳朋等[9]觀察存在鈣化的乳腺DCIS，發(fā)現(xiàn)其中病理組織學(xué)顯示高級(jí)別、壞死、孕激素受體陽性、Her-2表達(dá)陽性者較非鈣化DCIS更常見。王心怡等[13]發(fā)現(xiàn)高級(jí)別DCIS中伴微小鈣化的比例更高，提示鈣化作為診斷DCIS的重要表現(xiàn)，在一定程度上與腫瘤的侵襲性相關(guān)，而Her-2是乳腺癌預(yù)后不良的預(yù)測因素[2]。

綜上所述，乳腺癌的腫瘤生物學(xué)行為引起的組織病理學(xué)改變是其超聲表現(xiàn)的基礎(chǔ)。乳腺鈣化與非鈣化DCIS的超聲表現(xiàn)存在差異，非鈣化組DCIS患者ER陽性表達(dá)率高，鈣化組患者Her-2陽性表達(dá)率高，間接提示伴鈣化的DCIS更具侵襲性。